Коматозные состояния вызванные воздействием внешних причин. Лечение комы. Общий патогенез и проявления
Кома или коматозное состояние представляет собой угрожающее жизни состояние, которое носит обратимый характер лишь при своевременном начале полноценной и адекватной состоянию терапии.
Кома характеризуется полным отсутствием сознания, при этом характер ответа на внешние раздражители и состояние таких жизненноважных функций, как сердечная деятельность и дыхание могут быть различными и зависят от глубины комы. Главным патогенетическим звеном в развитие комы является выраженное и глубокое торможение не только коры головного мозга, но и всех подкорковых структур. В результате чего пропадает сознание, а все функции организма сильно замедляются.
Какой бы ни была причина комы и ее течение, коматозное состояние не является спонтанно обратимым, оно может быть устранено только при оказании медицинской помощи. Поэтому, если человек теряет сознание и впадает в кому, то необходимо как можно быстрее вызывать скорую медицинскую помощь, врачи которой смогут определить причину развития такого состояния и определить, в какую клинику необходимо транспортировать больного для лечения.
Причины комы
Кома является неспецифическим состоянием, которое развивается вследствие кислородного голодания коры головного мозга, либо развития метаболических нарушений в клетках коры по другим причинам.
В связи с этим многие состояния, которые характеризуются системной гипоксией, нарушением обмена веществ во всем организме, а также выраженной интоксикацией могут сопровождаться развитием ком.
Поскольку главной причиной комы является торможение клеток коры и подкорковых структур, то принято выделять большую группу причин, которые связаны с непосредственным поражением головного мозга. Речь в данном случае идет:
Или под оболочки (субарахноидальное кровоизлияние)
О воспалительных заболеваниях (энцефалит или менингит любой природы)
Кома может быть следствием эпилептического приступа.
Еще одной большой группой причин, при которых может развиваться кома, являются эндокринные заболевания :
1. Сахарный диабет. Может иметь место гипергликемическая кома, которая наиболее часто развивается у больных, не получающих специфического лечения. Нередко наблюдается гипогликемическая кома, которая возникает у больных вследствие введение инсулина без приема пищи или длительного голодания на фоне лечения сахарного диабета. Для пожилых пациентов с сахарным диабетом характерна и так называемая лактатацидотическая кома.
2. Гипертиреоз или гипотиреоз. При заболеваниях щитовидной железы, которые сопровождаются нарушением ее функций, причем как в сторону гипертиреоза, так и гипотиреоза, может наблюдаться развитие ком, однако коматозные состояния свойственны лишь больным, которые долгие годы отказываются от лечения и имеют запущенную форму заболевания.
3. Надпочечниковая недостаточность также может сопровождаться развитием гипокортикоидной комы в отсутствии гормональной терапии.
Следует отметить, что все эндокринные причины приводят к развитию комы по причине выраженных изменений обмена веществ в организме. Такие комы, кроме гипогликемической, не развиваются за один день, а являются следствием длительно существующего заболевания, лечение которого должным образом не проводилось.
Комы при интоксикациях. Токсическое действие различных веществ на организм приводит к угнетению клеток коры головного мозга и развитию комы, если, конечно, сами вещества проникают через гематоэнцефалический барьер. В зависимости от происхождения токсинов принято выделять экзогенные и эндогенны комы.
При экзогенных комах токсическое вещество поступает извне. По сути, это отравление, которое является настолько сильным, что угнетает работу нервной системы и сопровождается развитием комы. Наиболее частыми видами экзогенной комы являются:
Алкогольная
Медикаментозная
Фосфорорганическая
Метаноловая.
При эндогенных комах токсин вырабатывается в большом количестве в самом организме, либо не происходит естественного разрушения токсинов, которые поступают с едой, в печени.
Такие состояния могут наблюдаться при:
Хронической или острой почечной недостаточности, когда из организма не выводятся продукты обмена. Состояние носит название уремической комы.
Печеночной недостаточности на фоне гепатита или цирроза печени. Такое состояние носит название печеночной комы.
Инфекционных заболеваниях, в том числе при пневмонии, когда бактерии, находящиеся в организме, продуцируют большое количество токсинов. Соответственно, состояние расценивается как инфекционная кома.
Достаточно редко, но все же встречаются и следующие виды ком:
1. Дыхательная. При заболеваниях легких, в том числе хронической обструктивной болезни легких, туберкулезе легких, плевритах с дыхательной недостаточностью и так далее.
2. Метаболическая. К ней относят голодную кому в отсутствии сахарного диабета (наблюдается только в экстремальных условиях) и хлоргидропеническую кому (при снижении концентрации хлора в крови, что наблюдается на фоне длительной рвоты, как правило, у людей со стенозом пилорического отдела желудка).
Симптомы комы
Основным симптомом комы является отсутствие сознания , которое сопровождается:
Полным отсутствием или резким угнетением всех рефлексов
Нарушением дыхания. Может проявляться резко замедленным дыханием, появлением больших пауз в дыхании, прерывистым дыханием и так далее
Нарушением работы сердечно-сосудистой системы. Зачастую наблюдается брадикардия, т.е. урежение пульса, в сочетании со снижением артериального давления, хотя в некоторых случаях может наблюдаться тахикардия (частый пульс)
Отсутствием реакции на внешние раздражители, либо реакцией только на сильные раздражители, что зависит от степени угнетения сознания
Может наблюдаться повышение тонуса сгибателей, в результате чего человек приобретает характерную позу, и это наблюдается, в основном, при кровоизлияниях в мозг, а также при гипогликемической коме.
Стоит помнить, что кома, хоть и является неспецифическим для того или иного патологического процесса состоянием, все же проявляется схожими симптомами, и требует безотлагательного оказания медицинской помощи, поскольку является угрожающим для жизни состоянием. Поэтому при развитии комы необходимо как можно быстрее вызвать скорую помощь .
В то же время следует понимать, что большинство ком развиваются постепенно вследствие прогрессирования патологических процессов в организме, поэтому не следует затягивать время и лучше вызвать частную скорую помощь как можно раньше, чтобы не допустить развитие комы и оказать все необходимую помощь в полном объеме, а также, при необходимости, госпитализировать больного в клинику.
Диагностика коматозного состояния
Диагностика ком не представляет собой больших трудностей, поскольку само по себе отсутствие сознания, которое сохраняется больше нескольких минут, а также наличие других вышеуказанных симптомов позволяет поставить диагноз комы.
Куда более сложной задачей является установление причины, если говорить о случаях, когда последняя не является очевидной. Зачастую для установления причины, связанной с сахарным диабетом или другими эндокринопатиями, инфекцией или субарахноидальным кровоизлиянием, необходимо провести массу дополнительных обследований.
Однако все они должны выполняться в стационаре под постоянным контролем врачей и наличии всего необходимого оборудования для оказания неотложной помощи.
Таким образом, диагностика ком на догоспитальном этапе не вызывает серьезных трудностей, она может быть выполнена даже человеком, который не имеет медицинского образования, и главной задачей которого является как можно более ранний вызов скорой медицинской помощи, поскольку только в этом случае врачи успеют оказать помощь и доставить больного в стационар. В противном случае этого можно просто не успеть сделать.
Лечение комы
Нельзя сказать, что лечение ком является простой задачей, однако людям, которые находятся в этом терминальном состоянии, зачастую можно помочь.
Особенно актуальной является помощь в тех случаях, когда комы вызваны отравлением или травмой, либо же являются следствием декомпенсации сахарного диабета, поскольку в таких случаях при своевременной помощи больной имеет все шансы на полную реабилитацию. При уремии или печеночной коме вероятность полного восстановления функций организма крайне мала в связи с серьезной сопутствующей патологией.
Впрочем, тактику лечения и конкретный подход к пациенту должен определять только врач после проведения всех необходимых обследований. Вашей же ролью на догоспитальном этапе является как можно более ранний вызов скорой помощи.
Причем советуем вам обратить внимание именно на частную скорую помощь, врачи которой имеют куда большие возможности по сравнению с государственной службой. Так, если вы воспользуетесь услугами нашей платной скорой помощи, то сможете воспользоваться такими преимуществами, как:
Быстрое прибытие бригады на место
Проведение объективного обследований и постановка диагноза в кратчайшие сроки
Оперативное определение дальнейшей тактики и оказание неотложной помощи
Все необходимые средств для осуществления транспортировки реанимационных больных
Четкое понимание того, куда следует транспортировать больного и для каких целей.
Таким образом, с нами вы экономите свое время и получаете качественную медицинскую помощь, а значит, и куда большие шансы на спасение больного, находящегося в коматозном состоянии!
Клиника Альтмедика серьезно занимается таким видом медицинской помощи, как перевозка больных в коматозном состоянии.
КОМЫ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
“Кома” с древнегреческого переводится как глубокий сон. По классическому определению этим термином обозначается наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы (ЦНС), характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.
Однако в связи со значимостью этого диагноза для практики, угрозой данного состояния для жизни и необходимостью раннего начала лечения, на практике кома диагностируется и при менее выраженном угнетении ЦНС, если оно рассматривается как стадия ее развития. Поэтому более целесообразно определять кому как:
состояние церебральной недостаточности, характеризующееся нарушением координирующей деятельности ЦНС, разобщением организма на отдельные, автономно функционирующие системы, утрачивающие на уровне целого организма способность саморегулироваться и поддерживать гомеостаз; клинически кома проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Коматозные состояния развиваются как результат различных причин, которые можно объединить в четыре группы:
а) внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);
б) гипоксические состояния при
Соматической патологии (респираторная гипоксия при поражении системы дыхания, цикуляторная - при нарушениях кровообращения, гемическая - при патологии гемоглобина),
Нарушениях тканевого дыхания (тканевая гипоксия),
Падении напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия);
в) нарушения обмена веществ (в первую очередь, эндокринного генеза);
г) интоксикации (как экзо-, так и эндогенные).
При всем разнообразии этиологии коматозных состояний в их патогенезе имеется много общего, а факторы, служащие первичными причинами одних видов ком, выступают патогенетическими механизмами при других. Непосредственным механизмом церебральной недостаточности служат нарушения образования, распространения и передачи нервного импульса в клетках головного мозга вследствие депрессии тканевого дыхания, обмена веществ и энергии. Это происходит, благодаря сокращению доставки кислорода и питательных веществ к мозговой ткани (ишемия, венозный застой, нарушения микроциркуляции, сосудистые стазы, периваскулярный отек), изменениям кислотно-щелочного и электролитного баланса, повышению внутричерепного давления, отеку и набуханию мозга и мозговых оболочек. Последнее может приводить к дислокации головного мозга с механическим повреждением ткани жизненно важных центров. При любой коме на том или ином ее этапе развивается гипоксия тканей различной степени тяжести. Нарушения кислотно-щелочного состояния чаще всего носят характер метаболического ацидоза; при первичном поражении дыхательной системы развивается респираторный ацидоз. Реже, например, при упорной рвоте возникает метаболический алкалоз, а гипервентиляция приводит к респираторному алкалозу. Характерно сочетание различных метаболических и респираторных сдвигов. Среди электролитных нарушений наиболее значимыми являются изменения концентрации калия (как гипо-, так и гиперкалиемия) и гипонатриемия. Последняя играет важную роль в нарастании отека мозга. Прогрессирующие нарушения метаболизма оказывают гистотоксическое действие. По мере углубления комы развиваются нарушения дыхания, а в последующем и кровообращения.
Классификация.
В зависимости от причинных факторов выделяются “первичные” и “вторичные” комы (см. табл. 1).
Для оценки прогноза и выбора тактики лечения весьма важно определить, что привело к развитию коматозного состояния: очаговое поражение мозга с масс-эффектом, поражение ствола мозга или диффузное поражение коры и ствола мозга. При этом первые два варианта характерны для первичных, а последний встречается почти исключительно при вторичных комах.
Выключение сознания - оглушение - может иметь различную глубину, в зависимости от которой оно подразделяется на:
обнибуляцию - затуманивание, помрачение, “облачность сознания”, оглушение,
сомнолентность - сонливость,
сопор - беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение,
кому - наиболее глубокая степень церебральной недостаточности.
Как правило, вместо первых трех вариантов ставится диагноз “прекома”.
Признаками ясного сознания в медицине принято считать способность человека реагировать значимо и адекватно на внешние стимулы при сохранности и ориентированности в окружаюшей обстановке (в месте, времени) и в собственной личности. Сознание оценивается с точки зрения его содержания и уровня его активации. Исходя из этого, расстройства сознания условно подразделяют на помрачение, спутанность и выключение сознания. Для помрачения и спутанности сознания (сумеречное состояние, делирий, онейроид) характерно нарушение его содержательной стороны, потеря ясности мышления, в то время как общим признаком синдромов выключения (угнетения) сознания является снижение уровня его активации, т.е. снижение общего уровня бодрствования. В зависимости от степени такого снижения диагностируют оглушение, сопор, кому.
Оглушение – частичное выключение сознания, характеризующееся нарушением уровня внимания, т.е. способности отбирать необходимую информацию и продуцировать в ответ связные, логически последовательные мысли и действия. Словесный контакт с больным сохранен, однако отмечаются повышение порога всех внешних раздражителей и снижение его собственной активности: больной открывает глаза в ответ на обращение к нему, отвечает на простые вопросы и выполняет простые инструкции; координировано реагирует на боль, однако все его реакции односложны и замедленны. Больной не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например последовательно отнимать от ста семь.
Сопор – выключение сознания, характеризующиеся прекращением словесного контакта при сохранении реакции в виде открывания глаз на сильные внешние раздражители и наличии защитной координированной двигательной реакции на боль.
Кома – наиболее глубокое выключение сознания, при котором невозможен словесный контакт с больным, отсутствует открывание глаз на афферентную стимуляцию, защитные реакции на болевые раздражители являются некоординированными.
Принято выделять три степени комы: легкую, выраженную и глубокую.
Легкая или 1 степени, кома характеризуется возникновением общего двигательного беспокойства или отдергивания конечности в ответ на болевой раздражитель. Корнеальные рефлексы и реакции зрачков на свет сохранены, глотание не нарушено, дыхание и кровообращение достаточны для поддержания жизнедеятельности организма. Мочеиспускание – не произвольное; возможна задержка мочи.
Выраженная или II степени кома определяется полным отсутствием двигательной реакции на звуковые и умеренные болевые раздражители и наличием защитных рефлексов на сильные болевые стимулы. Наблюдаются патологические типы дыхания, артериальная гипотензия и нарушения ритма сердца. Зрачки – чаще узкие, реже широкие, их реакции на свет и корнеальные рефлексы снижены. Глотание нарушено, но при попадании жидкости в дыхательные пути возникают кашлевые движения, свидетельствующие о частичной сохранности бульбарных функций. Глубокие рефлексы угнетены.
Глубокая или III степень – характерно угасание всех, в том числе и жизненно важных рефлекторных актов. Дыхание не адекватное, подение сердечной деятельности. Двигательные реакции не вызываются, определяется мышечная гипотония. Наблюдается центральное стояние глазных яблок, зрачки – широкие, их реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют.
Для количественной оценки используются различные шкалы; наиболее известной является шкала Глазго (таб. 1). Состояние больных оценивают в момент поступления и через 24 часа по трем параметрам: открыванию глаз при звуке или боли, словесному ответу на внешние раздражители, двигательному ответу на внешние раздражители.
ШКАЛА ГЛУБИНЫ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ
(Глазго-Питсбург).Таблица1.
Характер реакции | ||
Открывание глаз |
Спонтанное открывание В ответ на словесную инструкцию В ответ на болевое раздражение Отсутствует | |
Двигательная активность |
Целенаправленный ответ на словесную инструкцию Целенаправленный ответ на раздражение («отдергивание конечности») Целенаправленный ответ на болевое раздражение («отдергивание со сгибанием конечности») Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение | |
Словесные ответы |
Сохранность ориентации, быстрые правильные ответы Спутанная речь Отдельные не понятные слова, не адекватная речевая продукция Нечленораздельные звуки Отсутствие речи |
Примечание: для определения степени угнетения сознания необходимо суммировать баллы, определяющие состояние каждой из трех предлагаемых функций.
Соответствие характеристик по шкале Глазго традиционным критериям
Однако патогенетически обоснованных (что в определенной мере можно отнести и к классификациям глубины комы) и четко очерченных клинических разграничений четырех степеней оглушения не существует, в связи с чем вне зависимости от степени утраты сознания допустимо применение термина коматозное состояние , глубину которого \\можно оценить по простой, но информативной
клинической шкале (табл. 1).
КЛАССИФИКАЦИЯ КОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫЗЫВАЮЩИХ ИХ ПРИЧИН
А. Первично |
Б. Комы в результате вторичного поражения ЦНС |
|
церебральные комы ("мозговая кома") |
а) эндогенными факторами |
б) внешними факторами |
Цереброваскулярная (в результате ишемического или геморрагического инсульта, субарахноидального кровоизлияния), Эпилептическая, При внутричерепных объемных процессах (опухолях, эхинококкозе, абсцессах), При инфекционном поражении ткани мозга или мозговых оболочек, Травматическая. |
При недостаточности функции внутренних органов (уремическая, печеночная, гипоксическая вследствие поражения системы дыхания или кровообращения), При заболеваниях эндокринной системы (диабетические, гипотиреозная и тиреотоксическая, гипокортикоидная и др.), При новообразованиях (гипогликемия при гормонально активной опухоли -клеток поджелудочной железы или массивных гормонально неактивных злокачественных опухолях), При других терапевтических, хирургических, инфекционных и прочих заболеваниях (малярийная, пернициозноанемическая и др.). |
При относительной или абсолютной передозировке сахароснижающих средств (гипогликемическая), При голодании (алиментарно-дистрофическая), При интоксикациях (алкогольная, опиатная, барбитуратовая, отравления транквилизаторами, метанолом, угарным газом и др.), При перегревании (гипертермическая или "тепловой удар"), При переохлаждении, При электротравме и др. |
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.
Среди осложнений ком, имеющих значение на догоспитальном этапе, условно можно выделить:
состояния и синдромы, связанные непосредственно с повреждением головного мозга и его отеком;
патологические состояния и реакции обусловленные нарушением регулирующей функции ЦНС.
К первым относятся такие грозные осложнения, как:
различные нарушения дыхания вплоть до его остановки;
нарушения гемодинамики, проявляющиеся как артериальной гипер-, так и гипотензией, отеком легких, а также остановкой сердца;
центральная гипертермия.
Вторые, хотя и носят “периферический” характер, но также могут оказаться фатальными:
рвота с аспирацией рвотных масс в дыхательные пути и развитием асфиксии или синдрома Мендельсона (острая дыхательная недостаточность вследствие бронхообструкции и последующего токсического отека легких при попадании в респираторную систему кислого желудочного содержимого);
острая задержка мочи (“нейрогенный мочевой пузырь”) с возможностью разрыва мочевого пузыря;
изменения ЭКГ, которые в отличие от синдрома “инфаркт-инсульт” носят характер дистрофии миокарда - разнообразные изменения зубца Т и сегмента ST, увеличение амплитуды зубца U, удлинение электрической систолы и интервала QT; иногда возможно появление инфарктоподобных изменений.
СТРУКТУРА ВЫЗОВОВ “03”.
По нашим данным, полученным при анализе работы ССиНМП г. Москвы, частота ком на догоспитальном этапе составляет 5,8 на 1000 вызовов. Наиболее частой причиной развития коматозного состояния является инсульт - 57,2%, на второе место вышла передозировка наркотиков - 14,5%, далее следуют гипогликемическая кома - 5,7%, черепно-мозговая травма - 3,1%, диабетическая кома и отравления лекарствами - по 2,5%, алкогольная кома - 1,3%; реже всего диагностировалась кома вследствие отравлений различными ядами - 0,6%; достаточно часто причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только невыясненой, но даже незаподозренной (кома неясного генеза) - 11,9%. При этом догоспитальная летальность достигает 4,4%.
Это бессознательное состояние, глубокая спячка, которая характеризуется полнейшим отсутствием любых реакций на все внешние раздражители, отсутствием рефлексов, а также расстройством важнейших для жизни функций. Это окончательная стадия разных заболеваний.
Диабетическая комаЭто осложнение тяжелого протекания сахарного диабета. Её основой является инсулиновая недостаточность. В организме из-за неполного расщепления жиров накапливаются так называемые кетоновые тела и нарушается их окисление. Данное заболевание развивается в основном у молодых людей. Первые симптомы - это недомогание, сонливость, слабость, рвота, тошнота, головная боль, жажда. Могут быть и сильные боли в животе. При обследовании обычно обнаруживается высокая гипергликемия, лейкоцитоз, азетомия. Если паталогический процесс будет развиваться и дальше, то наступит коматозное состояние. Лечение - неотложная госпитализация.
Это наиболее часто выявляемое осложнение такого заболевания, как сахарный диабет. Самая частая причина, которая приводит к этому заболеванию - это неправильное количество введенного инсулина, уменьшение числа инъекций или дозы лекарства, травма или инфекция, хирургическое вмешательство, прием наркотиков или психоэмоциональный стресс. Кроме того, причной может быть снижение в крови уровня глюкозы. Она, как известно - основной энергетический материал. Мозг использует ее для работы. Основа развития кетоацидоза - это инсулиновая недостаточность и избыточное количество контринсулиновых гормонов.
Развитие коматозного состояния
Коматозное состояние не наступает сразу. Кома развивается медленно - от нескольких дней до пары часов, причем развиться может в подострой и острой форме. В первом случае выделяется четыре фазы. Это слабость, затем учащение пульса, холодный пот и бледность кожи, чувство тревоги или голода, потом поражается центральная нервная система. Симптомы: смазанная речь, галлюцинации, двоение в глазах или мидриаз, клонические судороги. И потом уже только - коматозное состояние. Для гипогликемии (состоянии при пониженном уровне глюкозы) предпосылками могут быть невроз, опухоль брюшной полости, диэнцефальный синдром, микседема. Лечение - срочное введение 40-50 миллилитров глюкозного раствора. Это первая помощь. Стоит перечислить основные симптомы, которые наблюдаются перед тем, как наступает коматозное состояние. Больные жалуются на жажду, сухость во рту и полиурию. Возможна потеря массы тела, боль в животе, глубокое дыхание, сухость слизистых оболочек и кожи.
Другое название - мочекровие. Развивается из-за хронической недостаточности почечных функций. Может начать развиваться в результате пиелонефрита или гломерулнефрита. А внепочечными причинами может быть отравление промышленными ядами или лекарственными препаратами. Развивается постепенно, у больного появляются слабость, апатия, утомляемость, нарушение сна. Кожа становится сухой, лицо - одутловатым, дыхание нарушается. Самое эффективное лечение - это гемодиализ, когда кровь освобождается от токсинов.
Кома - особый вид нарушения сознания, что возникает вследствие повреждения целых структур головного мозга. Главное проявление комы - полное отсутствие контакта человека с окружающим миром.
Среди других признаков комы:
- наличие (отсутствие) неосознанных телодвижений;
- сохранение (угасание) рефлексов;
- сохранение (отсутствие) способности самостоятельно дышать; при отсутствии такой способности, пациента подключают к аппарату искусственного дыхания; последнее будет зависеть от причины впадения больного в кому, а также от степени угнетения нервной системы .
Следует сказать, что далеко не всегда при черепно-мозговых травмах человек впадает в кому. Кома - состояние, вызванное поврежденностью особых участков головного мозга, отвечающих за бодрствование.
Причины комы
Кома не считается самостоятельной патологией, в медицине ее определяют как тяжелое осложнение ЦНС, основу которого составляют повреждения нервных путей.
Как известно, кора головного мозга способна принимать сигналы, исходящие от окружающей среды посредством, так называемой, ретикулярной формации, которая направлена через весь головной мозг. Она будет фильтром, систематизирующим и пропускающим нервные импульсы различного характера. В случае повреждения клеток, отвечающих за ретикулярную формацию, происходит полная потеря связи головного мозга и окружающей среды. Больной впадает в кому.
Повреждение нервных волокон происходит как по причине физического воздействия, так и по причине влияния химических веществ. Повреждение физического характера может быть даже при инсультах, черепно-мозговых ушибах, кровоизлиянии в мозг и прочих травмах.
Что касается химических веществ, обуславливающих коматозное состояние, то к ним относят:
- внутренние (продукты обменных процессов, образующиеся вследствие патологий внутренних органов);
- внешние (поступающие в организм с окружающей среды).
К внутренним поражающим факторам относят: понижение уровня кислорода в крови (что называют еще гипоксией), пониженный или повышенный уровень глюкозы, наличие ацетоновых тел (что часто встречается при сахарном диабете) или аммиака (в случае тяжелых заболеваний печени).
Если говорить о внешней интоксикации нервной системы, то она бывает в случае передозировки наркотическими веществами или злоупотреблением снотворным, а также при отравлении нейротропными ядами. Интересно, что внешний тип интоксикации может быть также вызван действием токсинов бактериальной природы, что часто наблюдается при распространении инфекционных заболеваний.
Наиболее частой причиной комы будет сочетание в себе признаков химического и физического повреждений, относящихся к ретикулярной формации. Это выражается в характерном повышении . Последнее часто наблюдается в случае черепно-мозговых травм или опухолей мозга.
Классификация комы
Обычно кому классифицируют по двум критериям: в зависимости от причины, вызвавшей ее, и уровня угнетения сознания.
Классификация комы в зависимости от вызвавшей ее причины:
- травматическая (наблюдается в случае черепно-мозговых травм);
- эпилептическая (представляет собой осложнение эпилептического характера);
- апоплексическая (последствие инсульта);
- менингиальная (в результате развития менингита);
- опухолевая (при объемных новообразованиях в головном мозге);
- эндокринная (проявляется в случае угнетенной функции щитовидной железы);
- токсическая (в случае почечной недостаточности , может быть также результатом печеночных болезней).
Следует сказать, что данная классификация применяется в неврологии редко, поскольку не всегда выражает настоящее состояние больного.
Чаще всего в неврологии используют классификацию коматозного состояния, исходя из тяжести нарушения сознания. Такую классификацию называют шкалой Глазко. Ее используют для определения тяжести заболевания, для назначения дальнейшего лечения и прогнозирования выздоровления. Основу шкалы Глазко составляет анализ трех показателей: речи, способности двигаться и открывать глаза. В зависимости от того, насколько сильные отклонения по каждому из показаний, специалист ставит оценку в виде баллов:
- 15 баллов соответствует ясному сознанию;
- 13-14 баллов - умеренная степень оглушения;
- 10-12 баллов свидетельствуют о глубоком оглушении;
- 8-9 баллов - это сопор;
- от 7 и ниже баллов начинается коматозное состояние.
Другая же классификация комы говорит о 5 ее степенях:
- Прекома (состояние, предшествующее коме);
- Кома I (или ступор);
- Кома II (или сопор);
- Кома III (атоническая степень);
- Кома IV (крайняя, запредельная степень).
Симптомы комы
Основными симптомами, по наличию которых определяют коматозное состояние, являются:
- отсутствие какого-либо контакта с окружающей средой ;
- отсутствие даже минимальной психической деятельности;
- подъем температуры тела;
- изменение частоты дыхания;
- скачки давления и изменение частоты сердечных сокращений;
- посинение или покраснение кожных покровов.
Рассмотрим более подробно каждый из симптомов.
- Изменение температуры тела может быть вызвано перегреванием организма. Температура тела может подниматься до 43 C⁰, сопровождаясь сухой кожей. Если пациент был отравлен алкоголем или снотворным, тогда его состояние сопровождается понижением температуры до 34 C⁰.
- Что касается частоты дыхания, то медленное дыхание характерно в случае комы, сопровождающейся гипотериозом, то есть низким уровнем выделения гормонов щитовидной железы. Также медленное дыхание может быть последствием отравления снотворным или наркотическим средством (к примеру, веществом из группы морфина). Если кома вызвана бактериальной интоксикацией или является последствием тяжелой пневмонии, опухоли мозга, ацидоза или сахарного диабета , тогда больному присуще глубокое дыхание.
- Изменение давления и частоты сердечных сокращений также является важным симптомом коматозного состояния. Если у пациента присутствует брадикардия (другими словами - снижение количества сердечных сокращений за единицу времени), тогда речь идет о коме, возникающей как результат острой сердечной патологии. Интересен тот факт, что при сочетании тахикардии (или возрастания числа сердечных сокращений) и высокого артериального давления, происходит повышение и внутричерепного давления.
- Артериальная гипертензия бывает симптомом комы, которая могла возникнуть на фоне инсульта. В случае комы на основе диабета, человека сопровождает низкое давление, которое является также симптомом сильного внутреннего кровотечения или даже инфаркта миокарда.
- Изменение цвета кожи с естественного до темно-красного может быть признаком отравления организма угарным газом. Синюшные пальцы или носогубный треугольник говорят о недостатке кислорода в крови (к примеру, в случае удушья). Кома, которая возникла по причине черепно-мозговой травмы , может выражать себя и подкожными кровоподтеками из носа или ушей. Кроме того, под глазами могут присутствовать синяки. Если же кожные покровы бледного цвета, тогда говорят о коме, вызванной сильной кровопотерей.
- Еще одним важным критерием коматозного состояния является отсутствие контакта с окружающей средой. В случае сопора или при легкой коме может наблюдаться вокализация, то есть издавание непроизвольно больным разных звуков. Этот признак считают благоприятным, он свидетельствует о благополучном исходе. Чем глубже коматозное состояние, тем меньше способность больного издавать различные звуки.
- Другими характерными признаками коматозного состояния, свидетельствующими о благополучном исходе, являются способность больного делать гримасы, одергивать верхние и нижние конечности, реагируя на боль. Всё это присуще для легкой формы комы.
Диагностика комы
Диагностика коматозного состояния подразумевает выполнение 2-х задач: определения причины, обусловившей данное состояние, и проведение непосредственно диагностики и дифференциальной диагностики с целью исключения других, похожих на кому состояний.
Определить причины комы поможет опрос, проведенный среди родственников больного или людей, ставших свидетелями этого случая. Проводя такой опрос, уточняют, присутствовали ли ранее у больного жалобы со стороны сердечно-сосудистой или эндокринной систем . Свидетелей опрашивают на тему, были ли рядом с больным блистеры или другие упаковки с лекарственными препаратами .
Большое значение в диагностике комы имеет возможность определить скорость развивающейся симптоматики и возраст самого пациента. Если диагноз комы ставится молодому человеку , то часто ее причиной является наркотическое отравление или передозировка снотворным. Для пожилых же людей кома характерна в случае присутствия сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта или инсульта.
При осмотре пациента можно предположительно установить причину, способствующую началу коматозного состояния. Присутствие комы определяют еще по таким признакам:
- частота пульса;
- уровень артериального давления;
- наличие или отсутствие дыхательных движений;
- характерные кровоподтеки;
- неприятный запах изо рта;
- температура тела.
Характерные признаки комы
- Врачам следует обратить внимание и на положение тела пациента. Обычно вид больного с запрокинутой назад головой и повышенным мышечным тонусом свидетельствует о начале раздраженного состояния оболочки головного мозга. Последнее характерно для менингита или кровоизлияния в головной мозг.
- Судороги по телу или в отдельных мышцах говорят о том, что причиной комы вероятнее всего был эпилептический припадок или состояние эклампсии (проявляется у беременных женщин).
- Слабо выраженный паралич верхних или нижних конечностей явно свидетельствует об инсульте. В случае полного отсутствия каких-либо рефлексов, говорят о сильном, глубинном повреждении большого типа поверхности коры или повреждения спинного мозга.
- Самым важным при проведении дифференциальной диагностики комы является установление способности пациента открыть глаза или отреагировать на звуковое (болевое, световое) раздражение. В случае, если реакция на болевой или световой раздражитель проявляется как произвольное открытие глаз, то о состоянии комы у больного речь не идет. И, напротив, если пациент, несмотря на усилия и старания врачей, не реагирует и не открывает глаза, тогда говорят о присутствующем коматозном состоянии.
- Изучение реакции зрачков в случае подозрения на кому будет обязательным. Особенности зрачков помогут определить предположительное месторасположение повреждения в головном мозге, а также определить причину, вызвавшую данное состояние. Именно «тестирование» зрачкового рефлекса является одним из самых достоверных диагностических исследований , который способен дать почти 100% прогноз. Если зрачки узкие и не реагируют на свет, то это свидетельствует о возможном отравлении пациента алкоголем или наркотиками. Если зрачки пациента разных диаметров, то это говорит о возрастающем черепном давлении . Широкие зрачки - признак пораженного состояния средней части мозга. Если диаметр двух зрачков расширяется одинаково, а реакция на свет отсутствует полностью, тогда говорят о запредельном виде комы, что считается очень плохим признаком , который чаще всего указывает на возможную скорую смерть головного мозга.
Современная медицина осуществила прорыв в инструментальной диагностике , позволив правильно устанавливать причины, которые способствовали коматозному состоянию. Также возможно правильное определение любого другого вида нарушения сознания. С помощью КТ или МРТ можно с наибольшей точностью установить структурные изменения, происшедшие в головном мозге, определить наличие или отсутствие новообразований объемного вида, а также установить характерные признаки повышенного внутричерепного давления. В зависимости от того, что покажут снимки, врачом принимается решение о дальнейшей терапии, которая может быть консервативной или оперативной.
Если же нет возможности и условий провести КТ- и МРТ-диагностику пациенту, тогда практикуют рентгенографию черепно-мозговой коробки (или проводят снимок позвоночного столба). Взятие биохимического анализа крови поможет охарактеризовать метаболический процесс комы. В отдельных случаях может быть проведен анализ на определение уровня глюкозы и мочевины, присутствующих в крови. Отдельно проводят анализ на присутствие аммиака в крови. Кроме того, важно будет определить процентное соотношение газов и электролитов в крови.
В случае, если КТ и МРТ не выявит явного нарушения со стороны ЦНС, тогда причины, которые могли ввести больного в кому, сами по себе отпадают. Далее врачи исследуют кровь на наличие таких гормонов, как инсулин, гормоны щитовидной железы и надпочечников. Кроме того, проводится отдельный анализ, способный определить наличие токсических веществ (снотворных, наркотиков и другого) в крови. Это бактериальный посев крови.
Одним из важных диагностических исследований, способных дифференцировать кому от других видов нарушения сознания, считается ЭЭГ. Для ее проведения делают регистрацию потенциала мозга электрического вида, что помогает определить кому, отличив ее от опухоли мозга, наркотического отравления или кровоизлияния.
Лечение комы
Лечение коматозного состояния должно проходить в двух направлениях: с одной стороны, поддержание жизненно важных функций организма человека, чтобы предотвратить возможную гибель мозга; с другой стороны, лечение направлено на устранение основной причины, которая способствовала развитию коматозного состояния.
Первый путь, направленный на поддержание жизненно важных функций обычно начинается в карете скорой помощи. Первую помощь проводят всем без исключения пациентам, задолго до получения результатов анализов.
Это подразумевает выполнение процедур, направленных на поддержание нормальной проходимости дыхательных путей :
- исправление запавшего языка;
- очищение ротовой и носовой полости от присутствующих в них рвотных масс;
- применение кислородной маски (если потребуется);
- применение дыхательной трубки (в наиболее тяжелых случаях).
Кроме того, необходимо наладить нормальное кровообращение путем введения антиаритмических препаратов, которые помогут нормализовать давление. Пациенту также может быть сделан массаж сердца.
В реанимации пациента могут подключить к аппарату искусственного дыхания, что делается в крайне тяжелых коматозных состояниях. При наличии судорожных характеристик, обязательным будет введение глюкозы в кровь и нормализация температуры тела. Для этого пациента укрывают теплым одеялом или обкладывают вокруг грелками. В случае подозрения на отравление больного наркотическими или снотворными веществами, промывают желудок.
Второй этап лечения предусматривает выполнение тщательного обследования с применением высококвалифицированной тактики, которая будет зависеть от первопричины, вызвавшей коматозное состояние. Если такой причиной является опухоль мозга или возникшая гематома, тогда операция должна быть незамедлительной. Если же у пациента была диагностирована диабетическая кома, тогда назначается обязательный контроль сахара и инсулина в крови пациента. Гемодиализ будет назначен, если причиной комы стала почечная недостаточность.
Прогноз при коме
То, каким будет исход данного состояния, зависит от степени повреждения мозга, а также от характера причин, которые вызвали его. На практике шансы выхода из комы велики у тех пациентов, которые пребывали в легком коматозном состоянии. Так, к примеру, в случае прекомы или комы I степени исход заболевания будет чаще всего благоприятным с полным выздоровлением пациента. В случае комы II и III степени, благоприятный исход уже под сомнением: вероятность выздороветь или не выйти из комы одинакова. Самый неблагоприятный прогноз при коме IV степени, которая почти во всех случаях заканчивается летальным исходом пациента.
Среди основных профилактических действий коматозного состояния - своевременная диагностика, верное назначение лечения, а в случае необходимости коррекции патологических состояний, ее своевременное выполнение.
Изменения сознания встречаются наиболее часто при острых нарушениях мозгового кровообращения , травматических и воспалительных поражениях нервной системы, а также неблагоприятно протекающих соматических заболеваниях, экзогенных интоксикациях . Особенно тяжелые нарушения сознания отмечаются при коматозных состояниях.
Кома (от греч. koma – глубокий сон) – наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройствами регуляции жизненно важных функций организма. Основоположником учения о коматозных состояниях в нашей стране является И. К. Боголепов.
Кома является грозным осложнением различных заболеваний , серьезно ухудшающим их прогноз. Нарушения жизнедеятельности, возникающие при развитии комы, определяются видом и тяжестью патологического процесса . В одних случаях они формируются очень быстро и часто необратимы, в других – имеют стадийность, при этом обычно имеется возможность их устранения при своевременном и адекватном лечении. Это определило отношение к коме как острому патологическому состоянию, требующему неотложной терапии в более ранней стадии, нередко до установления точного этиологического диагноза. Особенно важно поддержание жизненно важных функций сердечно сосудистой и дыхательной систем. Параллельно осуществляются дополнительные клинические и лабораторные исследования, способствующие уточнению причины коматозного состояния.
Патогенез. В развитии комы принимают участие различные патогенетические механизмы, специфичные для отдельных заболеваний, приводящих к коме. Вместе с тем имеются общие особенности патогенеза всех видов коматозных состояний: связь развития комы с нарушением функций коры больших полушарий мозга, подкорковых образований и ствола мозга. Особое значение имеют поражение ретикулярной формации ствола мозга и выпадение ее активирующего влияния на кору больших полушарий, расстройства рефлекторной деятельности ствола мозга и угнетение жизненно важных вегетативных центров. Среди общих основных патогенетических процессов следует подчеркнуть нарушения клеточного дыхания и обмена энергии в головном мозге, к чему приводят гипоксия и изменения микроциркуляции; нарушение всех видов метаболизма, прежде всего окислительного фосфорилирования с уменьшением уровня АТФ и фосфокреатина, нарастание количества АДФ, молочной кислоты и аммиака; нарушение баланса электролитов с изменением клеточных потенциалов и процессов поляризации мембран нейронов, изменения осмотических отношений в клеточном и межклеточном пространствах, нарушение обмена калия, натрия, кальция и магния в сочетании с кислотно основным дисбалансом, развитием ацидоза; нарушение образования и выделения медиаторов в синапсах центральной нервной системы; изменение физико химических свойств и структуры головного мозга и внутричерепных образований, набухание и отек мозга и мозговых оболочек, повышение внутричерепного давления; нарушение регуляции вегетативных функций, приводящее к дополнительным изменениям метаболизма в мозге и во всем организме, что создает порочный круг в патогенезе комы.
В обычных условиях определенный уровень бодрствования поддерживается ретикулярной формацией мозгового ствола и таламуса. В клинических условиях угнетение ретикулярной формации или активности больших полушарий приводит к изменениям сознания. С этих позиций все виды ком имеют «церебральный» характер.
Классификация. По происхождению различают три основных варианта коматозных состояний:
Тяжелое одно– или двустороннее очаговое поражение больших полушарий головного мозга (гематома, инфаркт, абсцесс, опухоль) с влиянием на диэнцефально стволовые структуры;
Значительное первичное повреждение ствола мозга (инфаркт, гематома, опухоль) или его вторичное повреждение вследствие давления различных образований мозжечка;
Диффузная двусторонняя дисфункция коры больших полушарий и ствола головного мозга (различные виды метаболических и гипоксических энцефалопатий, воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек). Предложен ряд отечественных и зарубежных классификаций ком: шкала Глазго, шкалы Н.К. Боголепова (4 степени коматозных состояний) и др. В основе этих классификаций лежит оценка уровня сознания, двигательной активности больного, состояния вегетативных и других функций.
Клинические проявления и диагностика. Во всех случаях проводится выяснение анамнеза болезни у сопровождающих лиц, родственников, изучаются имеющиеся медицинские документы. Больного обследуют для выявления следов возможных травм, запаха алкоголя в выдыхаемом воздухе, изучаются состояние кожных покровов, костно суставной и мышечной систем, внутренних органов, неврологический статус. Еще раз следует подчеркнуть, что клиническое обследование больного и уточнение диагноза проводится только при обеспечении проходимости верхних дыхательных путей, восстановлении дыхания, сердечной деятельности. В случае необходимости осуществляются искусственное дыхание , интубация, прямой или непрямой массаж сердца, поддержание определенного уровня артериального давления. Эти меры являются неотложными, так как расстройства дыхания и гемодинамики могут способствовать усилению гипоксии и отека мозга, метаболических нарушений и тем самым углублять коматозное состояние. Особое значение для оценки степени коматозного состояния имеет изучение неврологических функций. При этом прицельно изучаются уровень сознания, дыхательная деятельность, величина зрачков и их реакция на свет, положение глазных яблок, двигательная рефлекторная активность.
Уровень сознания может быть определен с использованием словесных, тактильных, зрительных и болевых стимулов. Вначале у пациента выявляется наличие спонтанных движений и положения. Спонтанные целесообразные движения свидетельствуют о сохранности путей, идущих через ствол мозга. Степень стимула, необходимого для того, чтобы вызвать ответ, регистрируется. Так, согласно шкале ком Глазго, спонтанное открывание глаз оценивается в 4 балла, открывание глаз на словесные стимулы – в 3 балла, на болевые стимулы – в 2, отсутствие этой реакции на любые стимулы – в 1 балл. Словесный ответ может иметь оценку от 5 баллов до 1 балла (полное отсутствие ответа). Двигательный ответ непарализованной стороны оценивается как нормальный (выполнение всех команд) – 6 баллов, до 1 балла – отсутствие двигательного ответа на все виды раздражителей. В итоге общая сумма баллов по этим трем показателям может быть от 15 баллов, что свидетельствует о полностью сохраненном сознании, до 3 баллов – степень наиболее глубокой комы.
Используемые при этом стимулы могут быть словесными, сопровождаемыми тактильными, затем болевыми стимулами, включая давление на грудину или на ногтевую фалангу большого пальца руки. Отмечается характер ответных движений больного. Реакции могут быть в виде адекватного движения конечностей больного, что свидетельствует, в частности, о сохранности проводников, идущих от коры больших полушарий через внутреннюю капсулу, ствол мозга и спинной мозг . При асимметричных движениях правой и левой сторон можно предполагать поражение кортико спинального пути.
Затем выявляют характер дыхательных расстройств. У здорового человека дыхание ритмичное и его частота 10–17 дыхательных движений в минуту, объем вдыхаемого воздуха при каждом движении около 500 мл. При изменении сознания и развитии коматозного состояния патологические дыхательные ритмы могут иметь определенное топико диагностическое значение . Так, дыхание Чейна–Стокса (периодическое дыхание, при котором периоды гиперпноэ чередуются с апноэ) обычно отмечается при двусторонних глубоких полушарных поражениях или при сочетанной дисфункции коры больших полушарий и ствола мозга. У других больных этот тип дыхания может быть начальным симптомом транстенториального вклинения при одностороннем поражении полушария большого мозга. Иногда дыхание Чейна–Стокса может быть у здоровых лиц во время глубокого сна или, что значительно чаще, обнаруживается при различных метаболических нарушениях экзогенного (например, алкогольная кома) или эндогенного характера (уремическая, печеночная, диабетическая и другие виды ком). Центральная нейрогенная гипервентиляция – регулярное, глубокое, машинообразное дыхание обычно наблюдается при поражении покрышки мозгового ствола между нижней частью среднего мозга и средней третью моста головного мозга, может быть также симптомом диффузного поражения коры больших полушарий или дисфункции стволовых структур. Также нередко выявляется нарушение кислотно основного состояния. Другими причинами гипервентиляции могут быть метаболический ацидоз у больных пневмонией или с отеком легких, а также метаболический ацидоз при уремии, сахарном диабете, поражении печени, отравлении салицилатами. Апноэтическое дыхание (удлиненный вдох, сопровождаемый остановкой на выдохе) – типичный признак поражения моста головного мозга. Атактическое дыхание (нерегулярное, беспорядочное) и кластерное дыхание (с нерегулярными паузами между несколькими дыхательными движениями) – симптом дисфункции верхней части продолговатого мозга. По мере дальнейшей депрессии продолговатого мозга дыхательные движения становятся более хаотичными, менее глубокими, прерываются длительными паузами и затем совсем прекращаются (апноэ).
Очень важным моментом является исследование зрачков: их величины, симметричности и реакции на свет. Реакция зрачков на свет обычно сохранена при метаболических комах, за исключением некоторых ком токсической и лекарственной природы : так, атропин и скополамин могут вызывать неподвижность и расширение зрачков, в то время как опиаты (морфий) приводят к узким зрачкам. При интоксикации барбитуратами характерны очень широкие зрачки с отсутствием реакции на свет, аналогичные симптомы могут быть выявлены при тяжелой гипотермии и смерти мозга. Одностороннее расширение зрачка может быть признаком аневризмы задней соединительной артерии и влияния на глазодвигательный нерв или сдавления ножки мозга полушарной опухолью или гематомой.
После изучения состояния зрачков и их реакции на свет проводится исследование положения и движения глазных яблок. Содружественные спонтанные движения глаз свидетельствуют о сохранности мозгового ствола. Диссоциированные движения глаз – типичный симптом дисфункции ствола. Односторонний или двусторонний паралич отведения глаз кнаружи может быть обусловлен повышением внутричерепного давления вследствие массивного очага в больших полушариях. Отведение глаз в сторону может быть связано с полушарным (глаза смотрят на «свой» очаг) или мостовым поражением (глаза смотрят на парализованные конечности). Среди других наиболее типичных симптомов следует отметить поворот глаз в противоположную сторону при эпилептическом припадке. В то же время отсутствие движений и отклонения глаз при сохранении реакции зрачков на свет – признак диффузного поражения коры больших полушарий и ствола мозга, что типично для различных видов метаболических ком. Поворот глаз книзу чаще связан с кровоизлиянием в таламус, дисфункцией коры больших полушарий и ствола мозга. Нередким симптомом при коме является нистагм – быстрые подергивания глазных яблок, что свидетельствует о поражении ствола мозга или мозжечка и встречается при сосудистых и инфекционных процессах, опухоли этих образований, интоксикации алкоголем, фенитоином.
При поражении полушарий большого мозга с помощью калорической стимуляции холодной водой (10–20 мл холодной воды в ушной канал на одноименной очагу стороне) выявляются движения глаз за среднюю линию в другую сторону; аналогичный результат может быть получен при пассивном повороте головы (глаза куклы). У больных в коматозном состоянии с сохранностью стволовых функций поворот головы вызывает движения глаз в сторону, противоположную повороту головы. У больных с поражением ствола мозга этот прием не вызывает движений глазных яблок.
· Электрокардиограмма;
· При наличии неврологической симптоматики – люмбальная пункция, компьютерная томография головы.
Лечение комы
В некоторых случаях установить причину комы легко, иногда требуется провести некоторое количество анализов для постановки диагноза. Все больные в коме лечатся в реанимационных отделениях. Особое внимание уделяется лечению основного заболевания, вызвавшего коматозное состояние.
Всем больным стараются поддерживать нормальную работу жизненно важных систем и органов, терапия напрямую зависит от степени тяжести состояния. Налаживают внутривенный доступ, при необходимости подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, лечат помимо основного заболевания и те осложнения, которые возникли при патологическом состоянии комы.
Shutterstock.com
Описание коматозного состояния в медицинских справочниках подразделяется на несколько степеней, начинаясь от пребывания человека в полном сознании и до самой глубокой комы 4 степени тяжести. На практике термин «кома» обычно применяется при обследовании и лечении больных с 1-4 степенью, причем в данной практической терминологии кому по тяжести нарастания различают от 1 до 4 степени: от поверхностного коматозного состояния до глубокой запредельной комы, относящейся к терминальным состояниям . В зависимости от причин, вызвавших кому (травмы, опухоли, кровоизлияния головного мозга, отравления, эндокринные и инфекционные заболевания), и ее степени различаются методы терапии и прогнозы на выход из комы и последствия комы. Подозрение на коматозное состояние – повод к немедленной госпитализации и оказанию экстренной медицинской помощи.
Кома в переводе с древнегреческого означает «глубокий сон». Однако от сна, даже очень глубокого, это состояние отличается далеко не в лучшую сторону. Современное определение термина «кома» звучит как максимальная степень патологического торможения активности центральной нервной системы. Такое состояние сильного угнетения ЦНС характеризуется потерей сознания, отсутствием или слабой выраженностью рефлексов и реакций на раздражители, нарушением регуляции процессов жизнедеятельности организма.
Часть 1. Кома: причины состояния
Причины развития коматозного состояния обусловлены нарушениями работы структур головного мозга. Различают первичные, вызванные механическими повреждениями тканей при травмах, опухолях различной этиологии, кровоизлияниях при инсультах, и вторичные, спровоцированные метаболическими изменениями (эндокринные, инфекционные заболевания, интоксикации).
Процесс развития коматозного состояния провоцируется двусторонним диффузным поражением коры или ствола головного мозга. При втором типе кома является следствием нарушения деятельности ретикулярной формации, расположенной в стволе головного мозга и ответственной за тонус и активность коры больших полушарий. Подобное нарушение вызывает глубокое торможение активности коры.
Кома не является самостоятельным заболеванием. Коматозное состояние проявляется как осложнение основной болезни, травмы или иных факторов, вызвавших нарушения деятельности отделов головного мозга и ЦНС. В зависимости от причин, вызывавших коматозное состояние, различают первичную (неврологическую) и кому вторичного генеза, вызванную соматическим заболеванием. От правильной дифференциации и этиологии зависят как реанимационные и терапевтические меры, так и последствия комы, и прогнозы на выход из комы.
Больные могут находиться в коме от нескольких дней (наиболее распространенный вариант) до нескольких лет. Самое длительное коматозное состояние, зарегистрированное на сегодня, составляет 37 лет.
Первичная и вторичная кома
Разделение причин комы по ее генезу имеет основой причинный фактор: первичная кома обусловлена нарушениями действия непосредственно в тканях головного мозга, вторичная кома проявляется как следствие нарушений функционирования отделов головного мозга, вызванного внешними причинам.
Первичная кома
Первичная кома (неврологическая, церебральная) возникает при очаговом поражении головного мозга, влекущим за собой патологические реакции со стороны различных органов тела и систем жизнеобеспечения. Структурные нарушения головного мозга вследствие травм, кровоизлияний, развития опухолевых процессов и воспалительных процессов в тканях мозга являются ведущими в патогенезе состояния.
Первичная кома подразделяется на следующие типы:
- цереброваскулярный или апоплексический, вызванный острыми сосудистыми кризами кровообращения головного мозга.
Наиболее частая причина церебральной комы и коматозного состояния в целом – инсульт, геморрагический или ишемический, вызывающий нарушения или полную остановку притока крови к отдельным участкам мозга. Инфаркт мозга (формирование участка мертвой ткани вследствие длительного отсутствия кровоснабжения) и субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровь накапливается в пространстве между двумя оболочками мозга - паутинной и мягкой мозговой, также могут вызывать кому;
- травматический тип, следствие черепно-мозговой травмы;
- гипертензионный или опухолевый, вызванный гипертензией из-за развития опухолевых новообразований в головном мозге;
- эпилептический, провоцируемый эпилептическими приступами;
- менингоэнцефалический, возникающий при воспалительных процессах тканей головного мозга и его оболочек в результате инфекций, вызывающих нарушение метаболизма клеток вследствие интоксикации;
- апоплектиформный, обусловленный вторичными нарушениями кровообращения мозга, когда заболевание (например, инфаркт миокарда) вызывает снижение или прекращение притока крови к тканям мозга.
Неврологическая (церебральная) кома вызывает сильное торможение функций нервной системы вследствие первичного поражения головного мозга. На долю первичной комы относится наибольший процент коматозных состояний.
Соматогенная кома вторичного генеза провоцируется различными хроническими заболеваниями и состояниями, а также интоксикацией организма. По статистическим данным, на втором месте после инсульта, как причины коматозного состояния, находится кома вследствие использования высоких доз наркотических веществ (14,5% пациентов). Злоупотребление алкоголем также вызывает кому, на долю больных с передозировкой алкоголя приходится 1,3% от общей статистики.
Основные типы и причины комы вторичного генеза:
- токсический тип, обусловленный внешним токсином (наркотические средства, алкоголь, медикаменты, яды и токсические вещества) и эндогенной интоксикацией при печеночной, почечной недостаточности, токсикоинфекциями и инфекционными заболеваниями , сахарным диабетом, состоянием эклампсии.
В патогенезе токсической комы вторичного генеза отличием является наличие высоких доз токсина, пришедшего извне или присутствующего в организме, вывод которого организмом не осуществляется по тем или иным причинам;
- эндокринный тип, следствие тяжелых метаболических нарушений, недостатка или избытка гормонов, продуцируемых организмом, или передозировкой гормональных средств.
Дифференциальная диагностика проводится в зависимости от вызвавшего кому заболевания, коматозные состояния различаются по симптоматике. Различают гипокликемическую, печеночную, тиреотоксическую, диабетическую и прочие виды эндокринных ком. Сахарный диабет занимает третье место среди причин, провоцирующих состояние комы;
- гипоксический тип вызывается нарушением поступления кислорода при дыхании или транспортировки кислорода к органам (травмы, удушения, анемии, приступы бронхиальной астмы , острая дыхательная недостаточность и пр.);
- голодный тип, вызванный нехваткой питательных и/или энергетических веществ, жидкости, электролитов. Различают гемолитические, малярийные (при приступе малярии), хлорпенические (при острой нехватке хлоридов вследствие неукротимой рвоты или длительной диареи) и алиментарно-дистрофические коматозные состояния;
- термический тип, провоцируемый значительным термическим шоком (крайняя степень теплового удара), переохлаждением или ударом электротоком (комы, вызванные физическим воздействием извне).
Отдельно выделяют вторичную кому психогенного генеза на базе психических отклонений, различая симулированное и истерическое коматозные состояния, а также искусственную контролируемую кому, в которую пациента погружают или поддерживают при помощи медикаментов в случае опасности развития угрожающего жизни процесса в организме.
Заболевания, угрожающие комой
Большинство заболеваний и состояний, могущих стать причиной комы, вызывают это патологическое состояние в глубокой стадии развития болезни. Нарушение деятельности эндокринной, дыхательной системы, болезней почек и печени должны достигнуть крайней степени, прежде, чем оказать значительное влияние на угнетение центральной нервной системы. При своевременной диагностике и постоянной терапии большинство болезней и нарушений не вызывают комы.
Профилактические, лечебные меры, знание наследственных предрасположенностей и ведение здорового образа жизни позволяют избежать большинства ситуаций, грозящих тяжелыми последствиями комы для организма.
Среди наиболее частых причин коматозного состояния у взрослых является инсульт, вызывающий кровоизлияние в головном мозге. На долю цереброваскулярного типа, обусловленного инсультами, приходится более 50% всех случаев. Передозировка наркотическими веществами занимает второе место среди причин коматозных состояний (около 15%), далее следуют гипогликемическая кома – 5,7%, черепно-мозговые травмы, токсическая кома при отравлении лекарственными препаратами, эндокринная диабетическая кома, алкогольные интоксикации.
Коматозные состояния отличаются разнообразием симптомов, примерно в каждом 10 случае до госпитализации причина не устанавливается без проведения тщательной диагностики.
Кома беременных
Кома опасна для здоровья и жизни как женщины, так и плода. Коматозные состояния являются одной из основных причин летальных исходов при беременности и родах. Оценка факторов риска развития патологического состояния, наблюдение и врачебная коррекция позволяют избежать усугубления ситуации.
Основные причины развития коматозного состояния при беременности, как правило, связаны с недостаточной функцией внутренних органов и метаболических нарушениях. Основные факторы риска при беременности:
- дистрофия печени, вызывающая стремительное развитие печеночной комы, а также влияющая на развитие эклампсии.
Как правило, вызывает смерть плода при первых приступах, возможен летальный исход для матери;
- нефропатия или почечная недостаточность, усиливающаяся при беременности из-за увеличения нагрузки на почки.
При заболеваниях почек необходим постоянный контроль состояния беременной, а также предварительное планирование и подготовка организма к зачатию. При хронической почечной недостаточности плод не получает нужного объема питательных веществ , а организм матери страдает от накопления токсичных веществ, что может вызвать токсическое коматозное состояние. Нефропатия также может проявляться как следствие заболевания атеросклерозом или гипертонической болезнью. Эти же диагнозы могут приводить к инсульту головного мозга беременных. Предкоматозное состояние при нефропатической или церебральной коме, индуцированных нефропатией, отличаются быстрым развитием;
- эклампсия – опасное осложнение на фоне беременности, приводящее к коме во время беременности, родов или сразу после них.
Кома при тяжелой эклампсии может заканчиваться смертью без возвращения в сознание. Преэклампсия и эклампсия возникают как осложнение гестоза (позднего токсикоза беременности) чаще всего на фоне нарушения функций или дистрофии печени, иногда являясь следствием длительного , несоблюдения баланса белков, жиров и углеводов в рационе, а также несоблюдения питьевого режима во время беременности. Однако преэклампсия и эклампсия могут возникать и на фоне полного здоровья беременной. Прекома при эклампсии проявляется судорогами и ригидностью мышц затылка. Судороги при эклампсии кратковременны, но особо опасны для ребенка, вызывая остановку дыхания и приводя к летальному исходу. При особо тяжелом развитии эклампсии кома заканчивается смертью матери;
- нарушение обмена веществ при сахарном диабете, сопровождающееся гипергликемией, глюкозурией.
Опасны как инсулинозависимая форма, так и скрытая. Беременность в данном случае может провоцировать поражения мелких и средних сосудов, а также снижение иммунитета, вызывая подверженность инфекциям, приводящим к частым воспалительным процессам, циститам, пиелонефритам и коматозному состоянию. Сахарный диабет становится фактором риска для развития гипогликемических и гипергликемических видов комы. Развитию комы диабетической также могут способствовать несоблюдение правил введения инсулина, неправильная диета, отсутствие физических нагрузок, употребление алкогольных напитков и стрессы. Беременные с любым типом диабета должны быть поставлены на учет, так как находятся в группе риска. Скрытые формы диабета, не диагностированные до беременности, опасны внезапным развитием коматозных состояний и летальным исходом как для плода, так и для женщины;
- артеросклероз, гипертоническая болезнь также могут провоцировать нарушения кровообращения у беременных, вызывая нефропатию и являясь причиной инсультов головного мозга и комы. Инсульты могут вызывать нарушения в двигательных центрах мозга, парезы и стойкие параличи
К симптомам диабетического кетоацидоза, приводящего к диабетической коме беременных, относят следующие:
- постоянная жажда, сопровождающаяся сухостью слизистых;
- выделение избыточного (по сравнению с потреблением жидкости) количества мочи, полиурия;
- ощущение слабости, сонливости;
- головные боли;
- снижение аппетита, тошнота;
- запах ацетона при дыхании;
- клиническая картина «острого живота »: боль, рвота, напряженная брюшина.
Клиническая картина гипогликемической (индуцированной избытком инсулина в организме) комы начинается с явлений тахикардии, дрожи конечностей, побледнения кожных покровов, усиленного потоотделения, чувства голода, агрессивности, тошноты. Далее могут присоединяться такие симптомы, как парестезии, дезориентация, судороги и явления паралича, нарушения в поведении, двигательная дискоординация. Гипогликемическая кома также может быть спровоцирована печеночной недостаточностью , инфекциями, операциями, алкогольным отравлением, стрессами и высокой физической нагрузкой . К особенностям гипогликемической комы относят высокую вероятность возникновения на ранних стадиях беременности.
При острой инсулиновой недостаточности и сильно выраженной дегидратации на фоне диабета беременных может развиваться гиперосмолярное некетоацидотическое коматозное состояние. Для первичной дифференциации от других видов комы диабетической у беременных обращают внимание на тургор кожи (пониженный), отсутствие запаха ацетона при дыхании, а также проверяют с помощью пальпации через закрытые веки глазные яблоки на мягкость (при данном виде комы – мягкие). Подобная клиническая картина схожа с проявлениями острого отека мозга и требует тщательной дифференционной диагностики ввиду противоположных подходов к терапии.
Лактатацидотическая кома, вызванная избытком лактата, также может быть спровоцирована сочетанием беременности и сахарного диабета. Клиническую картину комы диабетической в данном случае дополняют сильные длительные боли в мышцах и в области сердца, не поддающиеся купированию приемом анальгетиков и антиангинальных медикаментов.
Помимо перечисленных заболеваний причинами комы беременных также могут быть анемия различной этиологии, сердечно-сосудистые заболевания , тромбоз, травмы и поражения головного мозга, аллергии, инфекционные заболевания, опухолевые новообразования и иные патологии.
Обследование на факторы риска, проведенное до беременности, плановые наблюдения у врача, лабораторные исследования и соблюдение здорового образа жизни способны максимально обезопасить маму и малыша и снизить вероятность развития патологий.
Этиология комы у детей различается по возрастным периодам. У младенцев в анамнезе превалируют первичные и вторичные нарушения функций ЦНС на фоне инфекционных процессов (генерализованные инфекционные токсикозы, менингит, энцефалит). Среди младших дошкольников самый частый вид комы – токсический, вызванный отравлением лекарственными, бытовыми, химическими средствами. Среди старших дошкольников и младших школьников наиболее распространены черепно-мозговые травмы. У подростков к распространенным причинам токсических ком добавляется передозировка наркотических веществ и алкоголя.
Возникновение коматозных состояний в детском и подростковом возрасте провоцируют следующие факторы:
- травмы, сопровождаемые механическим повреждением тканей головного мозга или его гипертензия по причине отеков, гематом, вызывающих некоторые виды морфологических и функциональных нарушений деятельности ЦНС;
- токсическая энцефалопатия как следствие нарушения метаболических процессов или интоксикации химическими веществами и медикаментами;
- инфекционный токсикоз. Характерны для инфекционного токсикоза такие симптомы, как: нарушение сознания, судорожные приступы, расстройства гемодинамики;
- гипоксия. Мозговые ткани отличаются повышенной чувствительностью к перепаду уровня кислорода в крови, так как потребляют максимальное (в пропорциональной зависимости) количество кислорода по сравнению с другими тканями и органами. Дети наиболее сенситивны к количеству кислорода в крови вследствие соотношений объема мозга и тела. Изменения работы дыхательной, сердечно-сосудистой систем, водно-электролитного баланса, падение уровня сахара могут вызывать коматозное состояние вследствие гипоксии;
- гиповолемия, критически низкий объем крови в организме и изменение соотношения компонентов крови, индуцирует коматозные состояния с необратимыми изменениями в мозговых тканях. Гиповолемия развивается при патологиях развития, больших кровопотерях, обезвоживании и некоторых инфекционных заболеваниях.
При постановке диагноза у детей обращают внимание на глубину потери сознания (при некоторых видах прекомы ребенок может реагировать на раздражители, отвечать на вопросы), наличие рефлексов (рефлексы Брудзинского и Бабинского, реакция зрачков на свет, спонтанное дыхание) и менингеального комплекса. В случае глубокой комы процедура диагностики включает проверку реакции на боль (щипки, уколы, инъекции). Чем младше ребенок , тем быстрее развивается коматозное состояние. Однако ранний возраст также дает и преимущество более быстрого выхода из комы, восстановления функций в максимально полном объеме вследствие высокой пластичности и способности к компенсации.
Часть 2. Виды комы
Кома подразделяется на виды в зависимости от патогенеза, нарушения или состояния, послужившего причиной ее развития.
Гипоксическая кома
Острая гипоксия из-за недостаточного поступления кислорода или нарушений его переноса к тканям мозга является причиной гипоксической или аноксической разновидности дыхательных форм комы, вызванной нарушениями газообмена. Гипоксия подобной стадии может наступать вследствие механического удушения (гипобарической гипоксемии), утопления, анемии (анемическая кома), острых сердечно-сосудистых недостаточностях, расстройствах кровообращения, бронхиальной астмы (астматическая кома).
К гипоксическому виду также относят респираторную (респираторно-ацидотическую, респираторно-церебральную) кому, возникающую при недостаточности внешнего дыхания. Острые стадии нарушения газообмена в легких с присоединением гиперкапнии (декомпенсации ацидоза) обуславливают дыхательную недостаточность и приводят к коме.
Индуцируется в случае невозможности избежать мозговых изменений другим путем при состоянии, угрожающем летальным исходом. Искусственная (медикаментозная) кома рассматривается как крайняя мера при необходимости спасения жизни пациента. Снижение интенсивности церебрального кровоснабжения и уменьшение активности метаболических процессов позволяют избежать или снизить вероятность образования очагов некротизации тканей головного мозга при гипертензии, компрессионном воздействии, отеке головного мозга, кровоизлияниях.
Искусственное погружение в состояние комы используется при лечении последствий тяжелых повреждений при черепно-мозговых травмах, заболеваниях сосудов мозга, а также может быть вариантом выбора при длительных операциях или экстренной нейрохирургии. Медикаментозная кома также используется для вывода из эпилептических приступов. Ведутся исследования, подтверждающие эффективность использования искусственно вызванного коматозного состояния при развитии бешенства и для коррекции повышенного внутричерепного давления (гипертензии), не поддающегося терапии другими способами.
Состояние искусственной комы достигается путем введения препаратов (препараты первого выбора в России для этих целей – барбитураты, угнетающие функции ЦНС; также возможно использование анестетиков или охлаждения всех тканей тела до 33 градусов). Процедура проводится строго в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии , включает в себя подключение к аппарату искусственной вентиляции легких, аппарату электроэнцефалографии и постоянный контроль специалистов-анестезиологов и реаниматологов.
Длительность нахождения пациента в искусственной коме, если она не индуцирована в плановом порядке для хирургических вмешательств , составляет в среднем от нескольких дней до месяцев, в зависимости от характера и степени тяжести травмы или заболевания, послужившего причиной для индукции. Вывод производится после исчезновения симптоматики болезней или последствий травм. Наименее эффективна длительная медикаментозная кома при субарахноидальном кровоизлиянии и мозговом инсульте.
Поскольку при экстренном погружении прогнозы выхода из комы и последствия комы даже при контролируемом состоянии не всегда благоприятны, то искусственная кома признается специалистами крайним средством, используемым при состояниях, угрожающих немедленным летальным исходом.
Церебральная кома
Церебральная кома – редкое, но очень тяжелое состояние , характеризующееся тяжелым расстройством функций организма. Относится к первичным, индуцируемым прямыми непосредственными церебральными повреждениями. В зависимости от этиологии выделяют апоплексическую церебральную кому, менингеальную форму и коматозное состояние при различных мозговых процессах (новообразования, опухоли и т. д.). В среднем церебральная кома приводит к летальному исходу в 35% случаев.
Токсическая кома
Намеренное или случайное употребление вредных веществ и ядов, а также эндогенная интоксикация могут приводить к токсической коме. В зависимости от отравляющего вещества токсические комы, вызванные экзогенным отравлением, подразделяют на алкогольные, барбитуратные, угарные (от угарного газа) и т. п. Различные токсины вызывают коматозные состояния, дифференцируемые по видам нарушений и степени тяжести.
Тяжелая эндогенная интоксикация организма бывает при печеночной недостаточности и дистрофии печени, почечной недостаточности и нефропатии, панкреатите, провоцируется токсикоинфекциями и инфекционными заболеваниями.
Выделяют следующие разновидности токсических коматозных состояний в зависимости от патогенеза:
- экламптическое, при эклампсии беременных, как следствие тяжелого припадка, опасно летальным исходом как для плода, так и для матери, развивается в процессе беременности, родов или непосредственно после родоразрешения;
- печеночное, вызванное нарушениями функций печени, дистрофией или острой печеночной недостаточностью;
- уремическое, как проявление острой почечной недостаточности, нефропатии, нарушении функции мочевыводящих путей ;
- гиперкетонемическое, ацетонемическое, вид комы диабетической, обусловленной высоким содержанием кетоновых тел в организме;
- холерное коматозное состояние, вызванное отравлением токсинами холерных вибрионов в сочетании с нарушением водно-электролитного баланса в течение болезни (при неукротимой рвоте, диареи, потере жидкости).
Тяжелая форма теплового удара с характерным симптомокомплексом угнетения деятельности центральной нервной системы. Часто сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе или детским возрастом и является следствием перегрева организма.
Неспособность поддерживать терморегуляционные процессы в течение длительного времени, изменение водно-электролитного баланса приводят к различным реакциям организма. Если превалируют церебральные симптомы, возможно наступление состояния термической комы.
При первых признаках теплового удара необходимо вызвать врача, до его приезда принять горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха, холод на области лба и затылка, если есть возможность, принять прохладную ванну.
Перегревание и незначительные тепловые удары не воспринимаются обычно, как состояния, угрожающие здоровью или жизни. Однако термическая кома, прямое следствие теплового удара, может закончится летальным исходом, особенно для страдающих сосудистыми нарушениями и заболеваниями сердца. Соблюдение правил безопасного пребывания на солнце, здоровый образ жизни, своевременное посещение врача помогут избежать внезапных проблем, проявляющихся при нахождении на улице или в жарком помещении.
Эндокринная кома
К эндокринному типу относятся патологические коматозные состояния, индуцированные избыточным или недостаточным синтезом гормонов или злоупотреблением гормоносодержащими препаратами, что вызывает нарушения в метаболических процессах организма.
Кома, вызванная гормональной недостаточностью
К эндокринному типу коматозных состояний, вызванных недостаточным уровнем гормонов, относят следующие разновидности: кома диабетическая, надпочечниковая (при острой недостаточности коры надпочечников, продуцирующей кортикоиды), гипотиреоидная (при значительном снижении продукции тиреоидных гормонов), гипофизарная (резкое уменьшение синтеза гормонов гипофизом).
Диабет является причиной коматозных состояний в среднем у 3 пациентов из 100. Кома диабетическая – серьезное осложнение сахарного диабета, появляющееся на фоне острой инсулиновой недостаточности, гиповолемии, нарушений, вызывающих острую гипергликемию и кетоацидоз. К факторам риска относят также стрессы, оперативные вмешательства. Коматозные состояния, вызванные диабетом, бывают кетоацидотические, гипогликемические, гипергликемические, гиперосмолярные, лактоцидемические, различаясь как по этиологии, так и по клиническим признакам.
Чаще всего причиной коматозного состояния является нарушение предписаний врача или неверно подобранная терапия. Так, к кетоацидотической коме приводит состояние, когда содержание глюкозы в крови быстро нарастает, так как без инсулина она не может быть переработана организмом. При невозможности переработки в печени начинают продуцироваться новые объемы глюкозы, так как печень реагирует на наличие переработанных веществ в крови. В это же время начинает нарастать продукция кетоновых тел. Если содержание глюкозы превалирует над кетоновыми телами, при этом показатели содержания глюкозы могут превышать норму в 10 раз, происходит потеря сознания с переходом в кому диабетическую.
К симптомам гипергликемии относят жажду, сухость во рту, полиурию, слабость, головную боль , смену состояний возбуждения и сонливости, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту. В дыхании возможен запах ацетона.
Гипергликемическая кома развивается постепенно. В течение 12-24 часов нарастающая гипергликемия способна перейти в кому диабетическую. Последовательно сменяя друг друга, проходят несколько стадий, характеризующихся безразличием к происходящему на начальном этапе развития, далее ситуативной утерей сознания, заканчиваясь комой с полным отсутствием сознания и реакции на внешние раздражители.
Диагностика основана на патогенезе, осмотре и лабораторных исследованиях крови, мочи, измерении артериального давления и сердечного ритма.
Для терапии комы диабетической данного типа препаратом первого выбора является инсулин и растворы электролитов для восстановления нормального кислотно-щелочного и водно-солевого баланса (от 4 до 7 литров в сутки). При своевременном обращении пациент проводит несколько дней в реанимации, впоследствии переходя в отделение эндокринологии с целью стабилизации состояния.
Летальный исход при коме диабетической составляет около 10%, 1 пациент из 10 не выходит из глубокого коматозного состояния. Своевременное обращение к специалисту, регулярные инъекции инсулина и соответствующая терапия при начальных признаках гипергликемии помогают избежать осложнений заболевания.
Кома от переизбытка гормонов
Выделяют тиреотоксический (возникает чаще как тяжелое развитие базедовой болезни) и инсулиновый, или гипогликемический тип ком, вызванных переизбытком гормонов в организме.
Гипогликемическую кому также считают разновидностью диабетической.
Данный тип подразделяют в соответствии с веществом, нехватка которого (или которых) вызывает патологическое состояние. Данный тип относят к комам вторичного генеза.
Различают следующие виды в зависимости от причин:
- голодный или алиментарно-дистрофический, при хронической нехватке питательных веществ, как крайняя степень замедления энергообмена. Сопровождает истощение, дистрофию, кахексию, провоцируется недостаточным питанием или невозможностью усвоения элементов в связи с нарушением механизма абсорбции в ЖКТ;
- гемолитический, на фоне масштабного гемолиза, потери крови, вызванной кровоизлияниями (внутренними, внешними), а также инфекционными заболеваниями (например, малярией);
- хлорпенический, вызванный резким дисбалансом электролитов (хлора) в теле.
Все виды коматозных состояний истощения подлежат терапии в отделении реанимации, после вывода из острого состояния требуется длительный восстановительный процесс.
Часть 3. Стадии развития коматозного состояния
В зависимости от масштаба поражения организма выделяют несколько стадий. Может наблюдаться ухудшение состояния, когда из легкой стадии развивается тяжелая, причем в динамике порой сложно отделить одну стадию от другой, так как переход может происходить достаточно быстро. Подобный переход (поэтапное угнетение функций мозга при ухудшении состояния пациента) лежит в основе динамического подхода диагностики, основанного Н.К. Боголеповым.
Процесс нарушений сознания от видимого здоровья до комы может занимать как несколько минут, так и длиться нескольких суток в зависимости от этиологии и патогенеза. Реанимационные мероприятия, как правило, способны останавливать развитие процесса. Однако все зависит от причин, течения и своевременности принятых мер.
Шкала комы
Существуют несколько классификаций, позволяющих диагностировать этапы. При небольших отличиях друг от друга они довольно схожи и подразделяют коматозное состояние на 4 степени (кома 1 степени – кома 4 степени) и прекому, базируясь на степени угнетения центральной нервной системы. Наиболее распространена в диагностике шкала глубины коматозных состояний Глазго (по географическому названию города Глазго, в университете которого была разработана методика).
Для расширенной диагностики пользуются также версией Глазго-Питсбурга, модификациями на основе шкалы Глазго для неврологических больных, пациентов, подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких, а также отечественной шкалой А.Р. Шахновича, разработанной в Институте Нейрохирургии им. Бурденко и основанной на оценке 14 наиболее важных неврологических признаках.
В основе оценки лежат реакции пациента: открывание глаз, речь и движение. Поскольку по мере углубления стадии первым исчезают «молодые» рефлексы, сменяясь подавлением более ранних, то в шкале оценивают произвольные реакции и основанные на глубоких рефлексах. Количественная шкала Шахновича в большей степени ориентирована на наличие/отсутствие рефлексов, чем шкала Глазго. По шкале Шахновича диагностируют семь стадий, от ясного сознания, до глубокой комы. Стадии 2-4 (по степени оглушения сознания, от умеренного и глубокого до сопора) в других классификациях обычно относят к прекоматозному состоянию.
Прекома характеризуется оглушением сознания, дезориентацией, способностью пациента выполнять инструкции, отвечать на вопросы (не всегда, в зависимости от этапа), открывать глаза на звуки и болевые раздражители. В то же время в таком состоянии наблюдаются спутанность и нарушения сознания, гиперкинезы, сонливость (сомнолентность), переходящая в сопор (глубокий сон), также являющийся стадией прекомы. Как антагонизм сопору могут наблюдаться проявления психомоторного возбуждения, сменяющиеся вялостью.
Рефлексы сохранены, однако нарушена двигательная координация. Общее самочувствие зависит от причины острого состояния. Прекома длится в среднем 1-2 часа, без терапии сменяясь более глубоким коматозным состоянием.
Кома 1 степени
Легкая или поверхностная кома 1 степени является «легкой» лишь в сравнении с более острыми состояниями . Стойкие нарушения функций на уровне коры и подкорки головного мозга сопровождаются угнетением поверхностных рефлексов (брюшных и подошвенных), гиперкинезами, судорожными приступами, психомоторным возбуждением, явлениями автоматизма. На мышечном уровне может выявляться как гипотонус, так и гипертонус, сухожильные рефлексы обычно повышены. Наличествуют патологические стопные разгибательные рефлексы.
При коме 1 степени пациент может находиться в пограничном сознании, поворачиваться с боку на бок, открывать глаза при звуках или боли, проглатывать жидкости. Однако речь невнятна, присутствует дезориентация, дискоординация сознательных движений, затруднения при ответах на вопросы. Как правило, дыхательные процессы протекают без изменений, со стороны сердечно-сосудистой системы кома 1 степени характеризуется незначительной тахикардией, зрачки реагируют на свет. Могут наблюдаться расходящееся косоглазие и маятниковые движения глаз.
Кома 2 степени
Кома 2 степени отмечается при торможении деятельности подкорковых структур головного мозга и нарушениях, затрагивающих передние отделы ствола. На стадии комы 2 степени контакт с пациентом отсутствует, человек находится в состоянии глубокого сопора. Несмотря на то, что у пациента в состоянии «кома 2 степени» может наблюдаться двигательная активность, она является непроизвольной, движения хаотичны, вызваны зачастую фибрилляцией отдельных групп мышц, тоническими судорогами, спастическими явлениями, повышением и снижением тонуса мышц конечностей. Болевые раздражители не вызывают должную реакцию, также нет реагирования зрачков глаз, чаще всего они сужены.
При коме 2 степени может присутствовать патологическое нарушение дыхательной функции (паузы, остановки, шумы, гипервентиляция как следствие излишней глубины вдохов), нередки непроизвольные опорожнения мочевого пузыря, дефекация. Речевая деятельность отсутствует. Отмечается повышенная температура тела, потоотделение, тахикардия, резкие колебания артериального давления.
Глубокая (атоническая) кома 3 степени тяжести, характеризуется отсутствием реакции и контактов. По шкале Глазго такому состоянию соответствует диапазон от 4 до 8 баллов.
Клиническая картина комы 3 степени внешне схожа с очень глубоким сном. Состояние характеризуется утратой сознания. Кома 3 степени может сопровождаться сохранением чувствительности некоторых болевых рецепторов , а также спастическими сокращениями отдельных групп мышц, судорогами на фоне пониженного мышечного тонуса и сухожильных рефлексов.
Зрачки расширены, реакции на световые раздражители нет. Дыхание поверхностное, частое, аритмичное, малопродуктивное, с вовлечением мускулатуры плечевого пояса. Артериальное давление снижено, кожные покровы холодные, температура тела ниже нормы. Мочеиспускание и дефекация непроизвольны.
Положительный прогноз восстановления всех функций организма после выхода из комы 3 степени неутешителен, высокий риск летального исхода.
Кома 4 степени
Риск летального исхода при коме 4 степени (запредельной стадии) приближается к 100%. Кома 4 степени – терминальное («вегетативное») состояние, свидетельствующее о патологических нарушениях функций центральной нервной системы, продолговатого мозга, коры головного мозга. Мозговая деятельность не фиксируется. Отмечается двусторонний фиксированный мидриаз (расширенный зрачок).
Рефлексы отсутствуют, развивается истинное недержание мочи и кала. Артериальное давление прогрессивно снижается. Самостоятельное дыхание при коме 4 степени отсутствует по причине угнетения всех рефлексов, пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Без аппарата ИВЛ поддержание жизненных функций невозможно.
Часть 4. Выход из комы
Средняя длительность данного патологического состояния в среднем составляет от 1 до 3 недель. В зависимости от этиологии и терапии, а также степени тяжести комы прогноз на благоприятный выход из комы различается.
Первыми возвращаются рефлексы и вегетативные функции центральной нервной системы. При выходе из комы сознание возвращается постепенно, эпизодически, возможны проявления спутанного сознания, бреда, хаотичных движений, изредка судорог. Как правило, пациенты не помнят время, проведенное в патологическом состоянии.
Мозговая активность восстанавливается не сразу, процесс возвращения к самостоятельной жизнедеятельности нередко занимает длительное время, часть которого пациент проводит в отделении интенсивной терапии. Реабилитационные мероприятия проводятся несколькими специалистами: физиотерапевтами, массажистами, неврологами, логопедами, психиатрами и психологами. Если повреждения клеток головного мозга не были необратимыми, то возможно полное восстановление после процесса реабилитации. Уровень ухода во время пребывания в коматозном состоянии обуславливает также наличие осложнений, вызванных атрофией мышц, воспалительными или инфекционными процессами в местах пролежней и т. д.
Последствия комы
Нередко по окончании терапии состояние пациентов продолжает характеризоваться нарушениями памяти, внимания, мыслительных и речевых процессов, личностными изменениями. Отмечаются такие последствия комы, как частичные параличи, нарушения моторных навыков, судорожные приступы, склонность к вспышкам агрессии, раздражительности, депрессии. Часто отмечают неполное восстановление речевых функций, мелкой моторики, частичную амнезию.
После искусственной комы нередко наблюдаются галлюцинаторные приступы и ночные кошмары. Если медикаментозное коматозное состояние было длительным, к последствиям комы могут присоединяться воспаления подкожной клетчатки , цистит, воспаление легких, воспалительные процессы в сосудах, связанные с длительным введением медикаментов.
Клиническая смерть – промежуточное состояние между жизнью и биологической, или истинной смертью. Характеризуется комой, отсутствием самостоятельного дыхания и сердцебиения, однако на таком этапе, когда органы еще не пострадали от гипоксии. Без реанимационных мероприятий клиническая смерть переходит в биологическую через 3-4 минуты (известны случаи пребывания в состоянии клинической смерти до 6 минут с последующим возвращением к жизни). Немедленно начатые реанимационные мероприятия оказывают значительное влияние на благоприятный прогноз выхода из клинической смерти.
Часть 5. Первая помощь при состоянии комы
Состояние комы на первых стадиях сложно отличить от потери или нарушений сознания, вызванными иными причинами. Поэтому для оказания первой помощи в таком случае необходимо вызывать бригаду скорой помощи. Если человек находится без сознания, нужно аккуратно уложить его в положение на боку для снижения риска блокады дыхательных путей языком (западание языка в горло при расслаблении мышц), расстегнуть верхние пуговицы, ослабить воротник. При признаках сознания уточнить, что болит, что предшествовало приступу, какие хронические заболевания имеются, есть ли препараты длительного приема, и ожидать приезда специалистов.
В список неотложной пациенту в коме в условиях реанимации входят меры, обеспечивающие функциональность жизненно важных систем организма: поддержка дыхания (освобождение и санация дыхательных путей, кислородная маска, подключение к аппарату искусственной вентиляции легких) и поддержка системы кровообращения (используются медикаменты, нормализующие артериальное давление , сердечный ритм , объем и циркуляцию крови).
Проводится стабилизация шейного отдела позвоночника при подозрении на травму или при отсутствии возможности исключить травму из анамнеза. Далее проводится общее симптоматическое лечение (в соответствии с симптоматикой) противосудорожными, противорвотными, седативными препаратами, снижение температуры тела, промывание желудка, введение витамина В1, глюкозы, антибиотиков.
При точном установлении причин, спровоцировавших состояние, проводится специфическая терапия, направленная на устранение основного заболевания, нарушений или повреждений, а также осложнений, вызванных нахождением пациента в коматозном состоянии.
Кома – тяжелое осложнение патологических состояний, угрожающее летальным исходом. Разновидности ее многочисленны, что часто затрудняет диагностику и выбор терапевтической деятельности. Терапия проводится исключительно в условиях отделения реанимации и направлена на сохранение максимальной жизнедеятельности клеток головного мозга.
Тема № 42: « Коматозные состояния»
Санкт-Петербург - 2000 года
ЛЕКЦИЯ №42
Тема: «Коматозные состояния»
План лекции
Виды нарушений сознания и их клиническая характеристика.
Определение комы.
Классификация коматозных состояний.
Оценка глубины комы. Шкала Глазго.
Уход, интенсивная терапия и наблюдение за больными в коме.
Клиника, диагностика, лечение больных в состоянии комы.
Травматическая кома (травма головного мозга), основные принципы лечения.
Расстройства сознания характеризуются разной степенью расстройства психики с более сложной психопатологической картиной. Как правило, это преходящее расстройство, чаще возникающее как осложнение соматических болезней, инфекции или интоксикации. Характерны неотчетливые восприятия окружающего, часто дезориентировка во времени, месте и ситуации, нарушение мышления с затруднением суждений и более или менее выраженная амнезия. Все виды расстройств сознания требуют неотложной терапии.
ЦНС, являющаяся в данном случае предметом воздействия патологического агента, хирургического вмешательства и, как это не странно, общей анестезии, представляет собой уникальную систему, чрезвычайно чувствительную как к прямому, так и опосредованному (другими словами - непрямому) воздействию повреждающих факторов. Эти факторы могут быть представлены последствиями травмы, гипоксии, ишемии или результатом влияния другого патофизиологического феномена.
особенностями и характером проистекающих в ЦНС физиологических и патофизиологических процессов;
анатомо-морфологической организацией, особенностями и условиями функционирования ЦНС в норме и при патологии;
низкой регенеративной способностью нервной ткани;
Собственно мозговое вещество занимает около 85% краниоспинального отсека. Из них 77% составляет вода. Патологическое увеличение его объема представляет собой наиболее частую причину нарушения нормального соотношения ранее указанных компонентов. Морфологически увеличение паренхимы может происходить за счет опухолевого перерождения, отека церебральных структур, связанного с уже указанным опухолевым заболеванием, ишемией, последствиями травмы, внутримозговым кровоизлиянием либо воспалительным процессом. При этом в качестве двух основных механизмов выделяют прямое повреждение, с выпадением функций в соответствии с первичной локализацией и зоной повреждения, а в случае срыва компенсаторных сдвигов - дополнительное или дислокационное. Компенсаторные изменения со стороны цереброспинальной жидкости и фракции внутричерепного объема крови, как мы уже упоминали, определяются при этом следующими факторами - временем формирования дополнительного объема, его локализацией, а также морфологической структурой процесса .
Коновалов А.И. 1982 год.“ Рабочая классификация нарушений сознания.”
Состо- яние созна- |
Определение |
Градация |
Клиническая характеристика |
|
Оглушение. |
сохранность сознания с активным бодрствованием, ориентацией в себе и в окружающей среде. Частичное выключение сознания с сохранностью словесного контакта на фоне повы шенного поро га восприятия всех внешних раздражите лей и умень шения собственной активности. |
Бодрствование. Активное внима ние. Полный речевой контакт.Ос мысление и адекватные ответы на вопросы. Полное и быстрое выпол нение команд.Самопроизвольное открывание глаз.Сохранение ориен тации. Возможна амнезия. Способность к активному внима нию уменьшается. Речевой контакт сохранён, но получение полных от ветов требует повторных вопросов. Ответы замедленные, с задержкой, чаще односложные. Команды вы полняет правильно, но замедленно. Глаза открывает на речь. Реакция конечностей на боль активная,целе направленная.Быстрая истощае мость,вялость. Обеднение мимики, сонливость.Двигательные реакции замедлены. Контроль функций тазо вых органов сохранён. Поведение не всегда упорядоченное. Ориента ция в окружающей обстановке неполная. Выраженная амнезия. Почти постоянное состояние сна. Возможное двигательное возбужде ние. Речевой контакт затруднён и ограничен, после настойчивых тре бований может односложно отве тить на обращение (да)-(нет).Спосо бен выполнять элементарные ко манды. Для установления контакта необходимы повторные обращения и громкий оклик.Защитная реакция на боль сохранена.Контроль за фун кциями тазовых органов ослаблен. Дезориентировка в окружающей об становке при сохранении ориента ции в собственной личности. |
Полная ориентировка, бодрствование, выпол нение всех видов инструк Частичная дезориентация в месте и времени, умеренная сонливость и замедлен ное выпол нение команд. Полная дезориентация, глубо кая сонли вость,замедленное вы полнение лишь прос тых команд. |
Выключение сознания с от сутствием словесного контакта при сохранности координированных защит ных реакций на болевые раздражения. Полное выключение сознания с то тальной утра той восприя тия окружаю щей среды и самого себя, с более или ме нее выражен ными невро логическими и вегетатив ными наруше ниями. Степе нь тяжести ко мы зависит от выраженнос ти и продол жительности неврологичес ких и вегета тивных нару |
Умеренная Глубокая Запредель |
Речевой мимически-мануальный контакт невозможен.Никакие ко манды не выполняются.Неподвиж ность или автоматические рефлек торные движения. При болевом раздражении направленные к оча гу защитные рефлексы, движения рукой, переворачивание на бок,гри массы. Может стонать, издавать не членораздельные звуки. Неосмыс ленное открывание глаз. В основ ном рефлексы сохранены. Контроль над сфинктерами нару шен.Жизненные ф-и сохранены. “Неразбудимость”.Отсутствие ре акций на любые раздражители,кро ме сильных болевых.В ответ на них могут появляться разгибатель ные или сгибательные движения в конечностях вплоть до судорог. Иногда мимика страданий. Двига тельные реакции некоординирова ны.Глаза на боль не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены.Брюшные рефлексы ос лаблены, сухожильные усилены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затрудне но.Защитные рефлексы дыхатель ных путей сохранены.Контроль над сфинктерами нарушен.Дыха ние и ССС относительно стабиль ны, без резких отклонений. Отсутствие каких либо реакций на любые внешние раздражители, включая сильные болевые.Полное отсутствие спонтанных движений. Гипотония мышц.Арефлексия.Вы раженные нарушения системы ды хания и ССС. Двусторонний предельный мидри аз,глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия. Расстройст ва внешнего дыхания или апное, учащается ЧСС, АД критически падает или не определяется. |
Тотальное невыполнение команд координи рованные защитные движения. “Неразбуди мость “, способность к локализации боли отсутствует. Отсутствие защитных движений на боль. Катастрофическое состояние жизненных функций. |
КОМА – бессознательное состояние, из которого больной не может быть выведен даже при интенсивной стимуляции. Анатомическим субстратом комы служит дисфункция восходящей ретикулярной формации от моста до промежуточного мозга. Реже причиной комы является обширное двустороннее разрушение коры большого мозга. Изолированное поражение коры одного полушария никогда не вызывает утраты сознания, если нет механического влияния на мозговой ствол.
Деструктивная Метаболическая
(анатомическая) (дисметаболическая)
Апоплектические - диабетическая
(О Н М К) - гипогликемическая
Менингоэнцефальные - почечная
(гн. менингит) - печёночная
Травматическая - угарная
Гипертензионные - барбитуратовая
(вслед. В Ч Д) - другие токсические комы
Этиологические причины комы:
черепно-мозговая травма
эпилепсия
экзогенная или эндогенная интоксикация
Патогенез комы – многогранен. При всех метаболических расстройствах, ведущих к коме, наблюдается снижение мозгового метаболизма при сохранности кровотока. При температуре тела > 41 или < 36 может возникнуть кома, как следствие снижения метаболизма нейронов. Примерами эндогенной интоксикации есть – диабетический ацидоз, уремия, печёночная кома и кома при системных инфекциях. Снижение систолического давления < 70 мм. рт. ст. вызывает снижение церебрального кровотока и, вторично, метаболические нарушения.
Повышение внутрижелудочкового давления при травме до уровня диастолического давления приводит к выключению всех витальных функций. Многие фармакологические препараты вызывают кому, не имея прямого влияния на нервную систему, но понижая системное давление и меняя церебральную гемодинамику.
Клиника и диагностика : при осмотре больного в коматозном состоянии важно убедится в адекватной проходимости дыхательных путей и характере самого дыхания т.к. именно этот признак говорит об уровне имеющихся расстройств мозгового ствола. Экспресс-диагностика комы включает в себя исследование:
Состояние сознания.
Характер дыхания.
Вид и реактивность зрачков.
Движения глаз.
Не менее важным признаком коматозного состояния является вид и реактивность зрачков. Зрачковые пути устойчивы к нарушениям метаболизма,поэтому чаще они поражаются при деструктивных комах, а именно:
узкие, равномерные, реагирующие на свет ---(метаболическая кома) ;
широкие,равномерные, нереагирующие на свет-(оральные отделы ствола);
односторонний, широкий, нереагирующий на свет зрачок-(опухоли, вклинение, травмы, ушибы, инсульты);
точечные, равномерные, нереагирующие на свет зрачки-(поражение моста).
Иными словами, сохранность реакции на свет- один из важных признаков отличия метаболической комы от анатомической. Исключения составляют глубокий эфирный,барбитуратовый наркоз- зрачки обычного или меньшего размера; интоксикации опиатами- зрачки точечные, нереагирующие на свет; интоксикация атропином- зрачки широкие нереагирующие на свет. При лёгкой метаболической коме глаза совершают плавающие движения. Эти движения исчезают при угнетении мозгового ствола.
При метаболической коме сухожильные рефлексы могут сохранятся до последних стадий комы. При ЧМТ или кровоизлиянии в мозг отёк дисков зрительных нервов может развиваться на протяжении 12-24 часов, однако выраженный отёк обычно указывает на опухоль или абсцесс мозга, т.е. повреждения, существующие длительно. Моча с низкой плотностью и высоким содержанием белка наблюдается при уремии, однако протеинурия может наблюдаться на протяжении 2-3 дней после субарахноидального кровоизлияния или при лихорадке. Глюкозурия и гипергликемия могут наблюдаться при сахарном диабете и при массивном повреждении мозга. К категории неотложных первоочередных исследований следует отнести определение в крови глюкозы, натрия, калия, кальция, азота мочевины, при подозрении на инфекцию- люмбальная пункция. Значительный дефицит натрия наблюдается при диабетическом кетоацидозе, отравлении (салицилатами, этиленгликолем), и при лактат-ацидозе. Гиперкальциемия непосредственно угнетает сознание. Гипокальциемия предрасполагает к судорогам и может свидетельствовать о послесудорожном состоянии. При падении осмолярности плазмы ниже 260 мосмоль/л вследствие задержки жидкости возникает “водная интоксикация”.Повышается осмолярность плазмы при тяжёлой гипогидратации, гипергликемии, отравлении этиленгликолем. Гипермагниемия может быть следствием приёма антацидов, но иногда является признаком почечной недостаточности. Появление в моче миоглобина служит признаком рабдомиолиза. При интоксикациях препаратами картина крави и мочи весьма вариабельна и отдельно рассматривается в курсе токсикологии.
Отдельно нужно выделить роль Ретикулярной формации как основного регулятора в деятельности ассоциативных связей, вегететивных функций, двигательных реакций и сознания. На рисунке она изображена красным цветом и ядра входящие в неё как важные регуляторные центры в продолговатом, среднем мозгу и варолиевом мосту.
Ретикулярная формация пронизывает покрышку всего ствола мозга и заполняет пространства между ядрами черепных нервов, телами олив, между восходящими и нисходящими волокнами проводящих путей. На основании результатов исследований Moruzzi и Magoun (1949) принято считать, что у человека часть ретикулярной формации принадлежащей среднему мозгу имеет важное значение в поддержании определённого уровня сознания, состояния настороженного внимания и ритма сна и бодроствования. Эта часть ретикулярной формации получила название восходящей активирующей ретикулярной системы. При её поражении развиваются нарушения сознания до степени комы.
Лечение : основные приинципы лечения коматозных состояний, предложенные F.Plum и J. Posner (1980), заключаются в следующем:
обеспечение адекватной оксигенации мозга (восстановление проходимости дыхательных путей),
введение 40% глюкозы, введение витамина В1,
ликвидация судорожных припадков,
борьба с инфекцией,
коррекция КОС и ВЭБ,
нормализация температуры тела,
антидотная терапия (при интоксикациях),
купирование возбуждения.
Введение глюкозы показано при гипогликемии. Следует помнить, что гипогликемия разрушает мозг и её купирование должно быть проведено безотлагательно. Столь же безотлагательно должна быть начата антибактериальная терапия, если причиной комы является гнойный менингит. В остальном интенсивная терапия проводится исходя из симптоматики расстройств:
по показаниям ИВЛ,
гепаринотерапия,
антипиретики,
краниальная гипотермия,
с целью адаптации к ИВЛ- реланиум, ГОМК, типентал Na,
гормонотерапия,
ингибиторы протеаз,
антигистаминные средства,
мочегонные(лазикс, глицерин),
инфузионная терапия должна быть направлена на незначительный дефицит жидкости в организме учитывая при этом скрытые потери,
раннее зондовое питание 2000-3000 ккал/сут,
антиоксиданты (витС,Е) в максимальных дозировках, анаболические гормоны,
профилактика изъязвлений ЖКТ,
биогенные препараты(актовегин, солкосерил, церебролизин), пирацетам, инстенон,
постуральный дренаж,
профилактика пневмонии, пролежней.
Прогноз комы - один из труднейших разделов медицины.
Предложенные за последние 20 лет классификации коматозных состояний весьма многочисленны. Они могут быть разделены на две группы: Шкалы стадий развития комы и скоринговые (балльные) системы. В соответствии со шкальной системой (включая и случаи незначительного нарушения сознания) в класификациях используются термины «уровень», «степень», «стадия». Каждый уровень характеризуется набором более или менее определенных неврологических признаков, отражающих степени прогрессированиядисфункции мозга [Шахнович А.Р. и др., 1981]:
Оценка неврологического статуса по Шахновичу
Неврологический признак |
Количество баллов |
Открывание глаз на звук и боль |
|
Выполнение инструкций |
|
Нет двустороннего мидриаза |
|
Нет мышечной атонии |
|
Нет нарушений дыхания |
|
Есть корнеальные рефлексы |
|
Есть коленные рефлексы |
|
Есть реакция зрачков на свет |
|
Есть кашлевой рефлекс |
|
Нет симптома Можанди |
|
Есть спонтанные движения |
|
Есть движения на боль |
|
Ответы на вопросы |
|
Ориентированность |
Скоринговые системы основаны на бальной (очковой) оценке 3-4 поведенческих признаков, например общей ориентировки больного в обстановке, реакции на речевое обращение, двигательной активности, реакции на болевые раздражения. В каждой категории признаков различают по 4-5 стадий.
Для оценки тяжести комы используют шкалу Глазго , где каждому ответу соответствует определённый балл.
Открывание глаз:
отсутствует 1
спонтанное 4
Ответ на болевой стимул:
отсутствует 1
сгибательная реакция 2
разгибательная реакция 3
отдергивание 4
локализация раздражения 5
выполнение команды 6
Вербальный ответ:
отсутствует 1
нечленораздельные звуки 2
непонятные слова 3
спутанная речь 4
полная ориентированность 5
Оценка состояния происходит путем подсчёта баллов в каждой подгруппе и суммирование их (3 балла соответствует глубокой коме, 15 баллов- ясному сознанию. Летальность при 3 баллах- 60%, 9-12 баллов- 2%, 13-15 баллов- 0%. Если у пациента в течение 24 часов сохраняется 3-8 баллов, то в случае выживания у него сохранится постоянный моторный или когнитивный дефект.
Смерть мозга - это кома, при которой мозг необратимо повреждён и не функционирует, а сердечная деятельность и дыхание поддерживаются искусственно. О прекращении мозговой деятельности судят по отсутствию спонтанных движений, двигательных и вокальных ответов на зрительные, слуховые и кожные стимулы. О прекращении стволовых функций судят по отсутствию зрачковых реакций на свет, отсутствию роговичных, окулоцефалических, вестибулоокулярных, глоточного и трахеального рефлексов, отсутствию стволовых реакций на раздражающие стимулы и отсутствию спонтанного дыхания. При отсутствии всех мозговых функций повторные обследования на протяжении 6 часов должны подтвердить необратимость состояния. Иногда может потребоваться 72- часовое наблюдение для решения вопроса об обратимости изменений, если неизвестен анамнез.
К настоящему времени осуществлено предварительное описание 7 стадий восстановления сознания больных после выхода из длительной (более 11 суток) комы. Название каждой из стадий обозначает поведенческий акт или первый признак того или иного психического процесса, первое проявление которого составляет начало стадии.
1. Стадия открывания глаз, принимающегося за окончание комы. Происходит как правило на настойчивую стимуляцию больного. Больной не может управлять взором, не способен фиксировать взглядом окружающие предметы. Продолжительность этой стадии 11 – 24 суток. При поражении левого полушария – 8 сут., правого – 15 сут., обоих – 10 сут. По существу речь идёт о апаллическом синдроме. От комы его отличает лишь то, что больной лежит с открытыми глазами.