Trūces remonta stadijas nekomplicētas cirkšņa trūces gadījumā. Operācijas pie ārējām vēdera trūcēm. Trūces labošanas operācijas vispārīgie principi. Trūces remonta galvenie posmi
A) Indikācijas cirkšņa trūces operācijai:
- Absolūtie rādījumi: ar noteiktu cirkšņa trūces diagnozi. Operācijas laiks: drīz pēc diagnozes noteikšanas vai steidzami pārkāpuma gadījumā.
- Kontrindikācijas: nē, izņemot absolūtas vispārīgas kontrindikācijas vai piekrišanas trūkumu.
- Alternatīvie pasākumi: nav derīgas alternatīvas.
b) Pirmsoperācijas sagatavošana. Pirmsoperācijas pētījumi: ultraskaņa, sēklinieku asinsvadu doplerogrāfija pirms atkārtotām operācijām.
V) Īpaši riski, informēta pacienta piekrišana:
- Spermas vada bojājumi (1% gadījumu)
- brūču infekcija (2% gadījumu)
- Hroniskas sāpes cirksnī (mazāk nekā 5% gadījumu)
- recidīvs (1-10% gadījumu)
- Mirstība (mazāk nekā 0,2% gadījumu)
G) Anestēzija. Pacientiem, kuri spēj sazināties, priekšroka dodama vietējai anestēzijai, taču iespējama arī spinālā, epidurālā vai vispārējā anestēzija (intubācija).
d) Pacienta pozīcija. Guļus uz muguras.
e) Ķirurģiskā pieeja cirkšņa trūces gadījumā. Šķērsvirziena vai nedaudz slīps griezums virs cirkšņa krokas.
un) Cirkšņa trūces operācijas stadijas:
- Piekļuve
- Aponeurozes I preparēšana
- Ārējā slīpā muskuļa aponeirozes sadalīšana II
- Nervu aizsardzība
- Kremastera pedikula gareniskā sadalīšana
- Cremaster atdalīšana
- Cremaster rezekcija
- Trūces maisiņa sadalīšana
- trūces maisiņa kakla sadalīšana
- Ārējo spermatozoīdu (kremastera) vēnu krustpunkts
- Trūces maisiņa sadalīšana tiešai trūcei
- Trūces maisiņa ārstēšana I
- trūces maisiņa II ārstēšana
- trūces maisiņa ārstēšana III
- Hernial sac IV ārstēšana
- Preperitoneālās lipomas noņemšana
- Transversalis fascijas novērtējums
h) Anatomiskās īpatnības, nopietni riski, ķirurģiskas metodes:
- Transversalis fascia ir struktūra, kas nosaka operācijas panākumus. Tāpēc tas ir rūpīgi jāizolē un jāatjauno.
- Normālos gadījumos atveseļošanās ar rekonstrukciju joprojām ir labāka nekā jebkura aloplastiska materiāla implantācija.
i) Pasākumi specifiskām komplikācijām:
- Asinsvadu bojājumi: šuvēšana vizuālā kontrolē (polipropilēns no 5-0 līdz 7-0).
- Vasu deferenu ievainojums: tūlītēja šūšana (7-0 PGA).
j) cirkšņa trūces pēcoperācijas aprūpe:
- Medicīniskā aprūpe: 2. dienā noņemiet aktīvo drenāžu, ja tā tiek izmantota. Pacientiem vīriešiem pirmajās dienās jāvalkā cieši pieguļoša apakšveļa. Norādiet pacientam pakāpeniski atsākt fiziskās aktivitātes vai sporta aktivitātes.
- Atsākt barošanu: nekavējoties.
- Zarnu darbība: iespējama neliela klizma. - Aktivizēšana: nekavējoties.
- Fizioterapija: nav nepieciešama.
- Darbnespējas periods: 1-2 nedēļas.
1. Piekļuve
2. Ārējā slīpā muskuļa aponeirozes preparēšana I
3. Ārējā slīpā muskuļa aponeirozes preparēšana II
4. Nervu aizsardzība
5. Kremastera pedikula gareniskā dissekcija
6. Kremmastera atdalīšana
7. Cremaster rezekcija
8. Trūces maisiņa sadalīšana
9. Trūces maisiņa kakla izdalīšana
10. Ārējo spermatisko (kremastera) vēnu krustpunkts
11. Trūces maisiņa preparēšana tiešai trūcei
12. Trūces maisiņa I ārstēšana
13. Trūces maisiņa II ārstēšana
14. Trūces maisiņa ārstēšana III
15. Trūces maisiņa ārstēšana IV
16. Preperitoneālās lipomas noņemšana
17. Transversalis fascia novērtējums
1. Piekļuve. Piekļuve caur šķērsvirziena ādas griezumu cirkšņa krokas apakšējā trešdaļā. Alternatīvi var izvēlēties slīpu cirkšņa griezumu. 1 - iliohipogastriskais nervs; 2 - ilioinguinālais nervs.
2. Ārējā slīpā muskuļa aponeirozes sadalīšana I. Pēc griezuma padziļināšanas caur zemādas audiem tiek atklāta ārējā slīpā muskuļa aponeiroze, kā arī ārējais cirkšņa gredzens. No ārējā gredzena ārējā slīpā muskuļa aponeiroze tiek sadalīta galvaskausa virzienā.
![](https://i0.wp.com/meduniver.com/Medical/Xirurgia/Img/texnika_grigesechenia_pri_paxovoi_grige-2.jpg)
3. Ārējā slīpā muskuļa aponeirozes sadalīšana II. Ja ārējo cirkšņa gredzenu ir grūti noteikt, ārējo slīpo aponeirozi var iegriezt ar skalpeli ārējā gredzena virzienā. Aponeirozes malas tiek atdalītas, izmantojot skavas ar zobiem. Ārējai slīpai aponeirozei kopā ar ārējo cirkšņa gredzenu jābūt pilnībā atklātai.
4. Nervu aizsardzība. Pēc cirkšņa kanāla atvēršanas tiek atklāts iekšējais slīpais muskulis un sēklinieku pacelšanas muskulis. Ilioinguinālais nervs parasti iet gar iekšējo slīpo muskuļu, kur tas ir strupi izolēts un aizsargāts ar āķi. Genitofemorālā nerva dzimumorgānu atzars reti ir uzreiz redzams; tas parasti atrodas mugurā un nav redzams, kamēr krema meistars nav atdalīts.
![](https://i1.wp.com/meduniver.com/Medical/Xirurgia/Img/texnika_grigesechenia_pri_paxovoi_grige-3.jpg)
5. Kremastera pedikula gareniskā sadalīšana. Paceļošais sēklinieku muskulis tiek iegriezts gareniski ar šķērēm, vienlaikus pakļaujot to trim Roux āķiem. Dissekcija iet uz leju līdz spīdīgajai kremastera iekšējai fascei, kas ir viegli atdalāma no pamatā esošās spermas auklas. Strupā atdalīšana novērš spermatozoīdu auklas struktūru bojājumus.
6. Cremaster nodaļa. Spermas vads ir atdalīts no sēklinieku pacēluma muskuļa, izmantojot neasu un asu sadalīšanu. Dzimumorgānu augšstilba nerva muguras dzimumorgānu atzars ir rūpīgi aizsargāts. Tas parasti iet iekšējā cirkšņa gredzenā kopā ar ārējām kremasteriskajām vēnām. Ap vadu ir novietots rokturis, un abi šaurie cremastera muskuļu saišķi tiek strupi ievilkti galvaskausa un astes virzienā.
![](https://i0.wp.com/meduniver.com/Medical/Xirurgia/Img/texnika_grigesechenia_pri_paxovoi_grige-4.jpg)
7. Cremaster rezekcija. Tad abus cremaster saišķus sadala starp skavām, izgriež un celmus sasien ar ligatūrām.
8. Trūces maisiņa sadalīšana. Ap vadu aptītās gumijas cilpas maiga vilkšana un, ja nepieciešams, trūces maisiņa satveršana ar Duval skavu ļauj pakāpeniski, neasi un asi atdalīt maisiņu no auklas un šķērsvirziena fascijas. Būtisku adhēziju gadījumā un neskaidrās situācijās trūces maisiņa atvēršana jau šajā disekcijas stadijā var būt noderīga precīzākai struktūru identificēšanai.
![](https://i0.wp.com/meduniver.com/Medical/Xirurgia/Img/texnika_grigesechenia_pri_paxovoi_grige-5.jpg)
9. Trūces maisiņa kakla sadalīšana. Trūces maisiņa sadalīšana jāturpina līdz trūces defektam transversalis fascijā. Ja netiešā trūcē defekts atrodas iekšējā cirkšņa gredzenā, tad tas ir pilnībā jāizolē. Lai identificētu vas deferens un spermatozoīdu vēnu bifurkāciju, tiek veikta spermas vadu sadalīšana līdz iekšējam gredzenam. Trūces maisiņš tiek atbrīvots no iekšējā gredzena no visām pusēm un tiek atdalīts no visām saķerēm ar šķērsenisko fasciju.
10. Ārējo spermatozoīdu (kremastera) vēnu krustpunkts. Ārējās kremasteriskās vēnas, kas ieplūst apakšējās epigastrālās vēnās, ir jāsadala un jāsaista ar šūšanu. Dzimumorgānu augšstilba nerva dzimumorgānu atzars gandrīz vienmēr ir atrodams šajā reģionā, un autori cenšas to saglabāt, kad vien iespējams. Ārējo kremasterisko vēnu sadalīšana nav nepieciešama, taču tā nodrošina labāku ekspozīciju ap iekšējo cirkšņa gredzenu.
11. Trūces maisiņa sadalīšana tiešai trūcei. Tiešām cirkšņa trūcēm trūces maisiņš transversalis fascijā tiek iegriezts pa apkārtmēru, lai izveidotu galvaskausa un astes fasciālās atlokus, kas var droši noturēt šuves.
![](https://i2.wp.com/meduniver.com/Medical/Xirurgia/Img/texnika_grigesechenia_pri_paxovoi_grige-6.jpg)
12. Trūces maisiņa ārstēšana I. Strādājot ar trūces maisiņu, jāapsver dažādas tās ārstēšanas iespējas. To var savīt un sasiet ar šuvēm iekšējā gredzena līmenī. Maisiņa liekā daļa tiek izgriezta. Šī ir vienkāršākā trūces maisiņa ārstēšanas metode, un to izmanto visbiežāk.
![](https://i0.wp.com/meduniver.com/Medical/Xirurgia/Img/texnika_grigesechenia_pri_paxovoi_grige-7.jpg)
13. Hernial sac ārstēšana II. Ja ir apgrūtināta trūces maisiņa satura samazināšana vai ir aizdomas par intraabdominālu patoloģisku procesu (žņaugšanās, metastāzes utt.), trūces maisiņš ir jāatver. Šim nolūkam maisu satver ar skavām, nogriež gareniski, un griezuma malas nobīda vienu no otras starp četrām skavām (a, b). Fiksētos zarnu segmentus, ja tie nav pielodēti pārāk plaši, var atdalīt ar šķērēm (c). Zarnu nevajadzētu atdalīt lielā attālumā; tā vietā trūces maisiņš ir jāaizver un jāievieto audos ar ārēju maka auklas šuvi.
![](https://i2.wp.com/meduniver.com/Medical/Xirurgia/Img/texnika_grigesechenia_pri_paxovoi_grige-8.jpg)
14. Trūces maisiņa ārstēšana III. Tiešās cirkšņa trūces, kuru trūces maisiņā tiek pielodēti grūti atdalāmi zarnu segmenti, un slīdošās trūces tiek iegremdētas audos ar ārēju maka auklas šuvi. Maka auklas šuve jāpieliek uzmanīgi, lai nesabojātu iekšējās konstrukcijas.
15. Trūces maisiņa ārstēšana IV. Tiešā trūces maisiņa atvēršana parasti nav nepieciešama; šādu maisiņu var iegremdēt audumā ar ārēju maka auklas šuvi. Pēc maisa samazināšanas šuve tiek pievilkta un maiss tiek nolaists zem fascijas līmeņa. Veicot šo manevru, ir svarīgi vispirms pilnībā iegriezt šķērsenisko fasciju un sadalīt to ar skavām (a). Tas ir vienīgais veids, kā iegremdēt somu, neiesaistot šķērsvirziena fasciju, kas vēlāk būs nepieciešama remontam (b).
![](https://i2.wp.com/meduniver.com/Medical/Xirurgia/Img/texnika_grigesechenia_pri_paxovoi_grige-9.jpg)
16. Preperitoneālās lipomas noņemšana. Pēc (un dažreiz pirms) trūces maisiņa ārstēšanas ir nepieciešams noņemt preperitoneālo lipomu, ja tāda ir. Lipomu asā veidā atdala no spermatozoīdu auklas, sasien ar šuvēm pie pamatnes un nogriež (a-c).
![](https://i0.wp.com/meduniver.com/Medical/Xirurgia/Img/texnika_grigesechenia_pri_paxovoi_grige-10.jpg)
17. Transversalis fascijas novērtējums. Pēc cirkšņa kanāla aizmugurējās sienas atsegšanas tiek novērtēts šķērseniskās fasces stāvoklis, ievietojot rādītājpirkstu iekšējā cirkšņa gredzenā. Ja fascija ir viegli pārvietojama un nestabila, tad tas ir nepieciešams pilnīga atveseļošanās aizmugurējā siena. Pēc tam intraoperatīvi tiek noteikts trūces veids; autori izšķir sānu (L) = slīpās trūces un mediālās (M) = tiešas trūces ar I izmēra trūces atveri (3 cm). Trūces defektus LI un Ml var novērst ar vienkāršu šuvju palīdzību. Tālāk tiks aprakstītas svarīgākās operācijas, kas nodrošina panākumus 85-95% visu cirkšņa trūču gadījumu. Mazām netiešām cirkšņa trūcēm var veikt izolētu iekšējā cirkšņa gredzena remontu saskaņā ar Cimmermanu. Tomēr arī šajos gadījumos ir vēlams pilnībā iegriezt transversalis fasciju un rekonstruēt to, izmantojot Shouldice aplikācijas tehniku.
1. Anestēzija (lokālā anestēzija, jo anestēzija noved pie muskuļu relaksācijas un spontānas nožņaugtā orgāna samazināšanās pirms tā pārskatīšanas).
2. Operatīvā piekļuve trūces maisiņam.
3. Trūces maisiņa izolēšana no apkārtējiem audiem līdz kaklam.
4. Trūces maisiņa atvēršana apakšējā zonā.
5. Nožņaugtā orgāna fiksācija.
6. Trūces atveres atdalīšana, lai atvieglotu nožņaugšanos.
7. Orgānu dzīvotspējas noteikšana (krāsa, asinsvadu pulsācija, peristaltikas viļņi). Lai paātrinātu dzīvotspējas atjaunošanos, zarnu cilpu pārklāj ar marles salvetēm, kas samitrinātas ar karstu sāls šķīdumu. Kad zarnu dzīvotspēja ir atjaunota, to ievieto vēdera dobumā. Ja zarnas nav dzīvotspējīgas, pārejiet uz vispārējā anestēzija un veikt orgānu rezekciju no jaunas piekļuves. Ja tiek saspiests lielākais omentum, tas tiek nekavējoties izgriezts.
Cirkšņa trūce
Ir iedzimtas un iegūtas, slīpas un tiešas cirkšņa trūces. Slīpās cirkšņa trūces ir tās, kurās trūces maisiņš iekļūst caur dziļo cirkšņa gredzenu, iziet cauri visam cirkšņa kanālam un iziet caur virspusējo cirkšņa gredzenu. Trūces maisiņš atrodas zem ārējās spermas fascijas, un spermas vadu elementi atrodas trūces maisiņa priekšpusē un mediāli. Atkarībā no attīstības pakāpes ir šādus veidus netiešās cirkšņa trūces:
1. iniciālis;
2. kanāls;
3. faktiski cirkšņa;
4. cirkšņa-sēklinieks.
Netieša cirkšņa trūce var būt iedzimta vai iegūta.
Slīpās cirkšņa trūces trūces atveres plastiskā ķirurģija ir vērsta uz cirkšņa kanāla priekšējās sienas nostiprināšanu, jo kanāla pārejas laikā trūces maisiņš izstiepjas un atšķaida ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeirozi. Bet tas ir pieļaujams tikai mazām, sākotnējām trūcēm jauniešiem. Citos gadījumos ir nepieciešams nostiprināt cirkšņa kanāla aizmugurējo sienu.
Tiešās cirkšņa trūces ir tās, kurās trūces maisiņš ar iekšējie orgāni iet caur mediālo cirkšņa dobumu un tiek novirzīts uz virspusējo cirkšņa gredzenu. Šajā gadījumā šķērseniskā fascija (cirkšņa kanāla aizmugurējā siena) ir izstiepta vai iznīcināta, un trūce atrodas ārpus spermas vada. Tiešas trūces nenolaižas sēklinieku maisiņā, jo to apgrūtina sēklinieku pacēluma muskuļa iekšējo saišķu atrašanās vieta, kas neļauj trūces izvirzījumam virzīties uz leju. Sakarā ar to, ka iekšējā bedre atrodas tieši pretī cirkšņa kanāla ārējai atverei, trūces maisiņš iet taisnā virzienā.
Trūces atveres plastiskā ķirurģija tiešo cirkšņa trūču gadījumā ir vērsta uz cirkšņa kanāla aizmugurējās sienas nostiprināšanu, jo trūces procesā šī siena kļūst plānāka vai tiek iznīcināta
Slīdošās trūces ķirurģiskās ārstēšanas iezīmes
Slīdošās trūces gadījumā viena no trūces maisiņa sienām ir doba orgāna siena, kas mezoperitoneāli vai ekstraperitoneāli pārklāta ar vēderplēvi. Visbiežāk tas ir urīnpūslis vai cecum. Slīdošā trūce tiek diagnosticēta trūces maisiņa ārstēšanas stadijā. Vēderplēves krustojumā uz orgāna tiek uzlikta iekšēja maka auklas šuve, un maisiņš tiek nogriezts distāli. Orgāns kopā ar atlikušo trūces maisiņu tiek reducēts vēdera dobumā un tiek veikta trūces atveres plastiskā ķirurģija.
Plastiskās ķirurģijas metodes cirkšņa trūces gadījumā
Visi modernas metodes Cirkšņa kanāla plastisko operāciju cirkšņa trūces gadījumā var iedalīt divās lielās grupās:
1. cirkšņa kanāla priekšējās sienas nostiprināšana (tikai mazām, sākotnējām trūcēm jauniešiem);
2. cirkšņa kanāla aizmugurējās sienas nostiprināšana. Metodes cirkšņa kanāla priekšējās sienas nostiprināšanai
Martinova metode
Spermas auklas priekšā ārējā slīpā vēdera muskuļa mediālais atloks ir piešūts cirkšņa saitei, bet sānu - virs mediālās. Tādējādi no sadalītās aponeirozes atlokiem tiek izveidots dublikāts.
Priekšrocības:
1. izturīga rēta no viendabīgiem audiem;
2. uz cirkšņa saites nav muskuļu vilkšanas. Trūkumi: cirkšņa spraugas izmērs nemainās.
Žirāra metode
Spermatiskās auklas priekšā iekšējo slīpo un šķērsenisko vēdera muskuļu brīvās malas tiek piešūtas pie cirkšņa saites, izmantojot pārtrauktas neilona šuves. Pēc tam ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeirozes mediālais atloks tiek piešūts pie saites, un sānu atloks tiek novietots virs mediālās un sašūts ar virkni pārtrauktu šuvju. Jaunizveidotajam cirkšņa kanāla ārējam gredzenam vajadzētu ļaut rādītājpirksta galam iziet cauri.
Priekšrocības: veidojas diezgan spēcīgs cirkšņa kanāla priekšējās sienas muskuļu-aponeirotiskais slānis.
Trūkumi:
1. divas šuvju rindas cirkšņa saitei var izraisīt tās atdalīšanu;
2. nepietiekama pirmās rindas rētas stiprība audu neviendabīguma dēļ.
^ 1. Hernioplastika pēc Lihtenšteina
Lihtenšteina metode ir “zelta standarts” cirkšņa trūču ārstēšanā - bez spriedzes trūces labošanas metode: pēc cirkšņa kanāla atvēršanas un trūces maisiņa izgriešanas tiek ievietots polipropilēna siets (apmēram 6x12 cm). cirkšņa kanāls. No apakšas tas ir piešūts uz augšējo kaunuma un cirkšņa saišu; to nogriež no sāniem, izveido “logu” spermas auklas caurbraukšanai, ko pēc tam atkal sašuj kopā; tas ir piešūts augšpusē pie iekšējiem slīpajiem un šķērsvirziena muskuļiem; mediāli - līdz taisnās muskuļa malai. Pēc tam siets aug kopā ar granulācijas audiem, un intraperitoneālais spiediens vienmērīgi izplatās pa to.
^ 2. Hernioplastika pēc E.Shouldice
P izmanto cirkšņa kanāla aizmugurējās sienas plastiskajai ķirurģijai, kam raksturīgs neliels atkārtotu trūču skaits: tiek uzlikta nepārtraukta šuve ar atraumatisko šuvi no kaunuma tuberkula sāniski, satverot iekšējos slīpos, šķērseniskos muskuļus un šķērsenisko fasciju; sānu galā nostiprina iekšējo gredzenu, sasien to un izmanto to pašu pavedienu mediālajā virzienā, beigās sasien divus diega galus; 3 un 4 rindas nepārtrauktas šuves tiek uzklātas ar jaunu pavedienu; Spermas vadu novieto uz izveidotās gultas un sašuj ārējā slīpā muskuļa aponeirozes malas.
^ 53. Operācijas tiešās cirkšņa trūces gadījumā. Basīni metode. Komplikācijas.
Tiešām cirkšņa trūcēm tiek stiprināta cirkšņa kanāla aizmugurējā siena.
Bassini metodes būtība:
1. Mēs atdalām spermatozoīdu vadu no cirkšņa kanāla sienām, izmantojot tuferi un pārvietojam to uz iekšu un uz augšu uz turētāja.
2. Zem spermas auklas ievietojam 1-2 šuves starp taisnā vēdera muskuļa ārējo malu, tā apvalku un cirkšņa saiti un 5-6 šuves starp iekšējo slīpo un šķērsenisko muskuļu brīvajām malām un cirkšņa saiti. , tādējādi pilnībā aizverot cirkšņa telpu.
3. Spermatisko auklu uzliekam uz jaunizveidotā muskuļa gultnes un tai virsū uzšujam ārējā slīpā vēdera muskuļa atdalītās aponeirozes malas.
Komplikācijas ar Bassini plastisko ķirurģiju:
1. Apakšējo epigastrisko asinsvadu bojājumi brūces augšējā stūrī.
2. Augšstilba kaula iekšējā gredzena sprauga un augšstilba kaula trūces veidošanās iespēja pārmērīgas cirkšņa saites vilkšanas uz augšu rezultātā.
3. Augšstilba kaula artēriju un vēnu bojājums zem cirkšņa saites tās punkcijas rezultātā.
4. Spermas vada saspiešana laikā iekšējais caurums cirkšņa kanāls šūšanas tehnikas pārkāpuma gadījumā.
^ 54. Operācijas pie netiešās cirkšņa trūces. Žirāra, Spasokukotska, Martīnova, Kimbarovska šuves metodes. Komplikācijas.
P Netiešām cirkšņa trūcēm tiek stiprināta cirkšņa kanāla priekšējā siena.
^ Martīnova metodes būtība:
1. Ārējā vēdera muskuļa aponeirozes mediālo (augšējo) atloku piešujam uz cirkšņa saiti spermas auklas priekšā.
2. Ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeirozes sānu (apakšējo) atloku šujam pāri mediālajam, veidojot dublēšanos.
^ Žirāra metodes būtība:
1. Mēs šujam iekšējos slīpos un šķērseniskos vēdera muskuļus visā cirkšņa kanāla garumā līdz cirkšņa saitei pāri spermatoīdai auklai, izmantojot atsevišķas pārtrauktas zīda šuves.
2. Ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeirozes mediālo (augšējo) atloku sašujam ar otro šuvju rindu
3. Ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeirozes sānu (apakšējo) atloku piešujam pie mediālās, veidojot dublikatoru.
“+” metode: plastiskās ķirurģijas rezultātā tiek izveidots pietiekami spēcīgs muskuļu-aponeirotiskais slānis, “-”: iespējama cirkšņa saites sairšana un šuvju griešana, attīstoties recidīvam; pirmās šuvju rindas trauslums; izturīgas rētas trūkums atšķirīgu audu sašūšanas dēļ
^
AR Spasokukotska metodes būtība (Žirāra metodes modifikācija):
1. Iekšējo slīpo un šķērsenisko muskuļu brīvās malas kopā ar ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeirozes mediālo (augšējo) atloku piešujam pie cirkšņa saites ar vienu šuvju rindu.
2. Ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeirozes sānu (apakšējo) atloku piesienam mediālajam, veidojot dublēšanos.
“+”: mazāk traumu cirkšņa saitēm, “-”: muskuļu audu iespiešanās iespēja un to saspiešana starp aponeirozes atlokiem un cirkšņa saiti, pasliktinoties dzīšanas procesiem.
^
AR no Kimbarovska šuves:
1. Ar adatu caurduram ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeirozes mediālo (augšējo) atloku, virzoties 1,5 cm no griezuma malas, un satveram iekšējā slīpā un šķērsvirziena vēdera muskuļu apakšējās malas šuvē.
2. Ieduram adatu no iekšpuses uz āru pašā ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeirozes mediālā (augšējā) atloka malā.
3. Pēc punkcijas ar to pašu ligatūru sašujam cirkšņa saites aizmugurējo malu.
4. Savelkam saiti, kamēr ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeirozes mediālais atloks tiek ievilkts un aponeirozē ietīto muskuļu malas tiek pievilktas pret cirkšņa saiti.
5. Ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeirozes sānu (apakšējo) atloku piešujam pie mediālās (apakšējās) atloka, veidojot dublēšanos.
“+”: ir savienoti viendabīgi audi; spermas vads paliek neskarts
Komplikācijas: skatīt iepriekš
^ 55. Nabas trūces un vēdera baltās līnijas trūces operācijas (Lexer, Sapezhko, Mayo-Dyakonov). Komplikācijas.
^ Nabas trūces.
Galvenās pieejas priekš nabas trūces:
1 – iegriezums gar vēdera viduslīniju nabas līmenī
2 – ovāls griezums
3 – pusmēness griezums, kas robežojas ar nabu no apakšas
Nabas slāņi: 1. plāna āda, kas pielipusi pie rētaudiem 2. nabas fascija (šķērsfasces sadaļa) 3. vēderplēve.
Nabas trūces klasifikācija:
1. nabas embrija trūce un nabassaites trūce (omphacele)
2. nabas trūces bērniem
3. nabas jumti pieaugušajiem:
A) pieaugušo tiešas nabas trūces - kad nabas fascija ir retināta, iekšējie orgāni izvirzās vēderplēvē atbilstoši nabas gredzenam
B) slīpās nabas trūces pieaugušajiem - ar nabas fascijas sabiezēšanu iekšējie orgāni vispirms izvirzās vēderplēvē virs vai zem nabas gredzena, veidojot nabas kanālu (veidojas priekšā ar vēdera balto līniju, aizmugurē - šķērsvirzienā). fasciju) un pēc tam caur nabas gredzenu iziet vēdera zemādas audos.
T Nabas trūces operācijas tehnika saskaņā ar Mayo-Dyakonov:
1. Ar vienu vai diviem iegriezumiem, kas robežojas ar nabu, āda un zemādas audi tiek atdalīti līdz aponeirozei.
2. Trūces maisiņu atver, saturu ievieto vēdera dobumā, izgriež trūces maisiņu, sašuj tā malas.
3. Trūces atvere tiek izgriezta šķērsvirzienā līdz taisnās vēdera muskuļu iekšējai malai.
4. Aponeirozi sašuj šķērsvirzienā, izmantojot U-veida šuves, lai augšējais atloks atrodas uz apakšējā. Izmantojot otro pārtraukto šuvju rindu, augšējais atloks tiek piešūts pie apakšējā atloka dublikāta veidā.
5. Tiek šūti zemādas taukaudi un āda
Metodes trūkumi: baltā līnija nesašaurinās, bet izplešas; taisnās vēdera muskuļi ir deformēti; taisno muskuļu diastāze netiek novērsta
Sapežko metodes būtība - fizioloģiskākā metode, jo lietojot, baltās līnijas platums samazinās, taisnās vēdera muskuļu šķiedru gaita tiek iztaisnota un vēdera prese; ļauj novērst taisnās zarnas muskuļu diastāzi un ar to saistītās epigastrālās trūces.
1. Vertikāls iegriezums vēdera baltās līnijas projekcijā, apejot nabu kreisajā pusē (aknu apaļo saišu bojājumu novēršana)
2. Pēc trūces maisiņa izņemšanas un vēderplēves sašūšanas, uzliekot divas šuvju rindas (1. U-veida, 2. atsevišķs pārtraukts), garenvirzienā veidojas aponeirozes dublikāts. Lai to izdarītu, labā aponeirozes atloka mala tiek piešūta pie kreisā taisnā vēdera muskuļa apvalka mugurējās sienas, kreisais aponeirozes atloks ir piešūts pie taisnā vēdera muskuļa apvalka priekšējās sienas.
AR Šeit ir Leksera metode:
1. Pēc trūces maisiņa apstrādes uz aponeirozes ap nabas gredzenu (zem nabas gredzenā ievietotā rādītājpirksta kontrolē) uzliekam zīda maku-stīgu šuvi un pievelkam.
2. Mēs uzliekam vēl 3-4 pārtrauktas zīda šuves uz taisnās vēdera muskuļu maksts priekšējās sienas virs maka-stīgas šuves.
Pacientiem ar aptaukošanos tiek izgriezts tauku priekšauts saskaņā ar Mayo un tiek veikta trūces atveres plastiskā ķirurģija saskaņā ar Sapezhko.
Viena no nabas trūces komplikācijām ir margināla ādas nekroze un trūces recidīvs starpribu artēriju ādas zaru krustošanās dēļ, ko izraisa iegriezumi, kas robežojas ar nabu no sāniem vai no augšas.
^ Vēdera baltās līnijas trūce.
Baltās līnijas trūces atvere parasti ir ovāla vai apaļa, maza izmēra. Trūces saturs bieži ir lielākais omentum, retāk cilpas tievā zarnā, šķērsvirziena resnās zarnas. Trūces maisiņš ir pārklāts ar ādu, zemādas audiem, šķērsvirziena fasciju un preperitoneāliem audiem.
^
P Pēc lokalizācijas izšķir baltās līnijas trūces:
a) epigastriskais
b) periumbilisks
c) hipogastrisks
Vēdera baltās līnijas plastmasas trūce saskaņā ar Sapežko-Djakonovu:
1. Ādas griezums virs trūces izvirzījuma garenvirzienā vai šķērsvirzienā
2. Trūces maisiņu izolē un apstrādā parastajā veidā
3. Ap trūces gredzenu 2 cm garumā aponeirozi atbrīvo no taukaudiem, pēc tam trūces gredzenu izgriež pa balto līniju.
4. Veicot vārtu plastisko ķirurģiju, tiek izveidots dublikāts no vēdera baltās līnijas aponeirozes atlokiem garenvirzienā, vispirms uzliekot 2-4 U-veida šuves, bet pēc tam vairākas pārtrauktas šuves.
5. Brūce ir šūta kārtās.
^ 56. Operācijas pie nožņaugtas cirkšņa trūces. Komplikācijas.
Nožņaugta trūce- trūces satura saspiešana trūces atverē vai trūces maisiņā, ko pavada asins piegādes un inervācijas traucējumi
Pārkāpums var būt: a) elastīgs b) fekāls c) jaukta izcelsme.
Nožņaugta cirkšņa trūce tiek pakļauta ārkārtas operācijai (2 stundu laikā pēc žņaugšanas).
Nožņaugtas trūces piespiedu samazināšana ir nepieņemama, jo ir iespēja pārvietot dzīvotnespējīgus mirušos orgānus.
^ Galvenie trūces remonta posmi (izmantojot nožņaugtas cirkšņa trūces piemēru):
Vēlams izmantot vietējo anestēziju, jo... vispārējs var izraisīt spontānu trūces samazināšanos.
1. Mīksto audu sadalīšana pa slāņiem līdz ārējā slīpā muskuļa aponeirozei.
2. Aponeirozes un ārējā cirkšņa gredzena ekspozīcija. cirkšņa gredzens nav nogriezts, lai novērstu trūces satura izkļūšanu vēdera dobumā
3. Trūces maisiņa ārējā daļa, kas izvirzīta no kanāla, ir izolēta un pārklāta ar izolējošām salvetēm, lai aizsargātu ķirurģisko brūci no trūces ūdens, kas izplūst, atverot maisiņu.
4. Atveriet ar trūces maisiņu un, turot nožņaugto orgānu ar marles salveti, izgrieziet trūces gredzenu un cirkšņa kanāla priekšējo sienu.
Saspiežamā gredzena sadalīšana:
1 – ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeiroze
2 – somas kakls
3 – pirksts, rūpīgi novietots zem saspiežamā gredzena, paceļ to, lai šķēres varētu ienest griešanai
^ 4 – nožņaugta zarnu cilpa
5. Nosakiet zarnu cilpas stāvokli (nožņaugtā cilpa parasti ir tumši violeta)
a) ja uz nožņaugtās cilpas sienas nav nekrotisku vietu (melnu, zaļganu): zarnu pārklāj ar marles salvetēm, kas samitrinātas karstā sāls šķīdumā (40-43°C), ievada vazodilatatorus un pagaida 15 minūtes, līdz tā iegūst normālu krāsu (sārtu vai sarkanu), tā serozā membrāna nekļūs seroza, un netiks atjaunota laba mezenterisko asinsvadu peristaltika un pulsācija. Šādu cilpu var ievietot vēdera dobumā.
b) ja tiek konstatētas noturīgas zarnu nekrozes vai perforācijas pazīmes: laparotomija ar trūces satura cilpas izņemšanu, zarnu rezekcija veselās zonās (atkāpšanās virzienā uz adduktoru daļu par 40 cm, uz eferento daļu par 20) , kuņģa-zarnu trakta caurlaidības atjaunošana, vēdera dobuma šūšana
NB! Jo ilgāks pārkāpums, jo lielākas izmaiņas no pārkāpto orgānu puses.
6. Pārējā operācija ar trūces atveres plastisko ķirurģiju tiek veikta saskaņā ar kādu no iepriekš aprakstītajām metodēm.
Nožņaugtas cirkšņa trūces komplikācijas: 1. abscess 2. peritonīts 3. flegmons 4. ileuss 5. fistula.
^ 57. Operācijas pie iedzimtas cirkšņa trūces. Komplikācijas.
Iedzimtas cirkšņa trūces vienmēr ir slīpas. Trūces maisiņš ir neaizaudzis vēderplēves maksts segments, kas sazinās ar vēdera dobumu, kura apakšā atrodas sēklinieks.
Operācijas mērķis nav izņemt trūces maisiņu, bet gan slēgt tā savienojumu ar vēdera dobumu.
Darbības tehnika:
1. Sāpju mazināšana: lokāla.
2. Trūces maisiņš tiek atvērts, tā saturs tiek ievietots vēdera dobumā.
3. Somas kakls ir sašūts ar maka-stīgu šuvi, neaizķerot ductus defferens, no abām pusēm sasiets un nogriezts. Atlikušos diegu galus izmanto, lai sašūtu muskuļus un, pavelkot zem tiem somas celmu, sasien mezglus.
4. Maisiņa distālo galu atstāj savienojumā ar spermatozoīdu bez šūšanas vai, lai izvairītos no hidrocēles veidošanās, to sašuj, izmantojot Vinkelmaņa operāciju (skatīt zemāk).
5. Tiek veikta cirkšņa kanāla plastiskā ķirurģija (piemēram, pēc Martīnova teiktā).
^ Iedzimtas cirkšņa trūces komplikācijas : spermas vadu saspiešana operācijas tehnikas pārkāpuma dēļ un rezultātā spermas vada pietūkums, sāpes tās gaitā un sēklinieku atrofija.
^ 58. Nereducējamas, slīdošās trūces operācijas. Komplikācijas.
slīdoša trūce– trūce, kuras veidošanās ir saistīta ar doba orgāna sieniņu, kuras ārpusē esošo virsmu nesedz vēderplēve (aklo zarna, urīnpūslis).
^ Slīdošās cirkšņa trūces operācijas iezīmes:
1. Galvenais mērķis ir nevis nogriezt trūces maisiņu, bet gan sašūt caurumu vēderplēvē un atgriezt izkritušo orgānu savā vietā.
2. Attālumā no slīdošā orgāna plaši atver trūces maisiņu, samazina trūces saturu un no trūces maisa iekšpuses uzliek maka-stīgu šuvi, pārvietojoties 2-3 cm no orgāna malas.
3. Tiek nogriezts liekais trūces maisiņš, kas atrodas distālā veidā līdz maka auklas šuvei.
4. Savelkot maka-stīgas šuvi, izvirzītais orgāns ar pirkstu tiek iegremdēts vēdera dobumā. Pēc tam šuve beidzot ir sasieta.
5. Ja operācijas laikā rodas nepieciešamība sašūt urīnpūsli, ligatūru veic pa zemgļotādu, nevis caur gļotādu. Ja zarnas ir bojātas, tiek veikta brūču sašūšana, drenāža un sanitārija.
Komplikācijas: doba orgāna sienas sadalīšana vai izgriešana kopā ar trūces maisiņu, kas izraisa vēdera dobuma infekciju un peritonīta attīstību.
^ nesamazināma trūce – trūce, kurā ir saaugumi starp trūces saturu un trūces maisiņu. Pēc trūces maisiņa atvēršanas ir jāpārgriež saaugumi starp trūces saturu un trūces maisiņu un jāsašuj dezerotiskās vietas.
NB! Ir jāpārbauda, vai nesamazināmas trūces saturs nav nožņaugts. Ja saturs ir pārkāpts, skatiet 56. jautājumu.
^ 59. Zarnu šuve (Lambert, Albert, Schmiden, Mateshuk).
Zarnu šuve- Tas ir veids, kā savienot zarnu sienas.
Zarnu šuves pamatā ir princips gadījuma zarnu sienas struktūra: 1.gadījums – seromuskulārs un 2.gadījums – submukozāls. Ievainojot, gļotādas-zemgļotādas slānis tiek pārvietots brūcē.
^ Zarnu šuvju klasifikācija:
A) pēc rindu skaita:
1. viena rinda (Lambert, Z-veida)
2. daudzrindu (tievās zarnas: vienrindas - divrindu, resnās zarnas: divrindu - trīsrindu šuves)
B) pēc audu uztveršanas dziļuma:
1. netīrs (inficēts, nesterils) – iekļūst zarnu lūmenā (Joly šuve, Mateshuk šuve)
2. tīrs (aseptisks) - vītne neiziet cauri gļotādai un nav inficēta ar zarnu saturu (Lamberta šuve, maka aukla, Z-veida)
IN) saskaņā ar pielietošanas metodi:
1. individuāls mezglains
2. nepārtrauktas šuves (vienkārša ietīšanas un ietīšanas šuve ar pārklāšanos (Reverden-Multanovsky šuve) - bieži uz anastomozes aizmugurējās lūpas, Schmieden šuve (mēbelētājs, ieskrūvē šuve) - bieži uz anastomozes priekšējās lūpas)
G) pēc pielietošanas metodes: 1. manuālā šuve 2. mehāniskā šuve
D) atbilstoši šuvju materiāla pastāvēšanas ilgumam:
1. neabsorbējoša šuve (izgriezta zarnu lūmenā): neilona, zīda un citi sintētiskie pavedieni (piemēroti kā otrā vai trešā rinda kā tīras šuves).
Materiāli: neilons, zīds un citi sintētiskie materiāli.
2. uzsūcas (uzsūcas 7 dienu līdz 1 mēneša laikā, izmanto kā pirmās rindas netīrās šuves)
Materiāli: vikrils (zelta standarts absorbējamām šuvēm), deksons, ketguts.
^ Šuvju materiāls zarnu šuvēm: sintētiskais (vikrils, deksons) un bioloģiskais (ketguts); monopavediens un daudzpavediens. Bioloģiskajam šuvju materiālam, atšķirībā no sintētiskajiem, ir alerģiska iedarbība un tas ir vairāk uzņēmīgs pret infekcijām. Polifilamenta pavedieni spēj absorbēt un uzkrāt mikrobus.
^ Adatas zarnu šuvēm: pīrsings, vēlams atraumatisks (nodrošina zemu audu traumu, samazina brūces kanāla izmēru no diegu un adatas caurbraukšanas).
^ Šuve Lamberts– mezglota pelēki seroza šuve, vienrindas.
Tehnika: adatu ievieto 5-8 mm attālumā, izlaiž starp serozo un muskuļu membrānu un caurdur 1 mm attālumā vienā brūces malā un ievieto 1 mm attālumā un caurdur 5-8 mm attālumā uz brūces. otra brūces mala. Šuve ir sasieta, savukārt gļotādas malas paliek zarnu lūmenā un labi pieguļ viena otrai.
Praksē šo šuvi veic kā seromuskulāro šuvi, jo Šujot vienu serozu membrānu, vītne bieži pārgriežas.
^
Sh ov Mateshuka
– mezglaini seromuskulāri vai serozi-muskulāri-submukozāli vienrindas.
Tehnika: adatu ievada no doba orgāna griezuma malas pie robežas starp gļotādu un submukozālo vai muskuļu un zemgļotādas slāni, adatu ievieto no serozās membrānas puses, brūces otrā malā adata tiek ievietota pretējā virzienā.
^
Sh ov Cherny (Joly)
– mezglu seromuskulāra vienrinda.
T tehnika: punkcija tiek veikta 0,6 cm no malas, un punkcija tiek veikta malā starp submukozālo un muskuļu slāni, necaurdurot gļotādu; otrajā pusē punkciju veic uz muskuļu un zemgļotādas slāņa robežas, un punkciju, necaurdurot gļotādu, veic 0,6 cm no griezuma malas.
^
Sh ov Šmidens
– nepārtraukta vienas rindas caurskrūvēšana, novērš gļotādas izgriešanos, veidojot anastomozes priekšējo lūpu: adata vienmēr tiek ievietota no gļotādas sāniem, un adata tiek caurdurta no serozā apvalka sāniem. divas brūces malas.
Sh no Albertas - dubultā rinda:
1) iekšējā rinda - nepārtraukta malas polsterējuma šuve cauri visiem slāņiem: adata tiek ievietota no serozās virsmas sāniem, adata tiek ievietota no gļotādas puses vienā brūces malā, adata tiek ievietota no gļotādas pusē, no serozās membrānas puses iedur adatu uz otru brūces malu utt.
2) ārējā rinda - Lamberta šuves, lai iegremdētu (peritonizētu) iekšējo šuvju rindu.
Viens no mūsdienu kuņģa-zarnu trakta ķirurģijas pamatprincipiem ir nepieciešamība peritonizēt anastomozes līniju un noklāt netīro zarnu šuvi ar vairākām tīrām šuvēm.
^ Prasības zarnu šuvei:
A) necaurlaidība ( mehāniskā izturība– šķidrumu un gāzu necaurlaidība un bioloģiskā – zarnu lūmena mikrofloras necaurlaidība)
B) jābūt hemostatiskām īpašībām
C) nevajadzētu sašaurināt zarnu lūmenu
D) jānodrošina laba tāda paša nosaukuma zarnu sienas slāņu pielāgošanās
^ 60. Zarnu rezekcija ar sānu anastomozi. Zarnu brūces šūšana.
Zarnu rezekcija– zarnu daļas noņemšana.
Indikācijas:
A) visu veidu nekrozes (iekšējo/ārējo trūču nožņaugšanās, mezenterisko artēriju trombozes, adhezīvās slimības rezultātā)
B) operējami audzēji
B) traumas tievā zarnā bez iespējas sašūt brūci
^ Darbības posmi:
1) apakšējā-mediāna vai vidējā-mediāna laparotomija
2) vēdera dobuma pārskatīšana
3) veselīgu un patoloģiski izmainītu audu precīzu robežu noteikšana
4) tievās zarnas apzarņa mobilizācija (pa paredzēto zarnu krustojuma līniju)
5) zarnu rezekcija
6) starpzarnu anastomozes veidošanās.
7) mezenteriskā loga šūšana
^ Darbības tehnika:
1. Vidēja mediāna laparotomija, mēs ejam ap nabu pa kreisi.
2. Vēdera dobuma pārskatīšana. Skartās zarnu cilpas noņemšana ķirurģiskajā brūcē, pārklāj to ar salvetēm ar sāls šķīdumu.
3. Izgrieztās zarnas daļas robežu noteikšana veselos audos - proksimāli 30-40 cm un distāli 15-20 cm attālumā no izgrieztās zarnas daļas.
4. Tievās zarnas apzarņa avaskulārajā zonā tiek izveidots caurums, gar kura malām tiek ievietota viena zarnu-mezenteriskā-serozā šuve, caurdurot apzarnu, caur to ejošo malas asinsvadu un muskuļu slāni. zarnu siena. Sasienot šuvi, trauks tiek fiksēts pie zarnu sienas. Šādas šuves tiek novietotas gar rezekcijas līniju gan no proksimālās, gan distālās daļas.
Varat to izdarīt citādi un veikt ķīļveida apzarņa sadalīšanu noņemtās cilpas zonā, sasienot visus asinsvadus, kas atrodas gar griezuma līniju.
5. Apmēram 5 cm attālumā no rezekcijai paredzētās zarnas gala uzliek divas skavas koprostāzei, kuru galiem nevajadzētu iet uz zarnu mezenteriskajām malām. Viena drupināšanas skava tiek uzlikta 2 cm zem proksimālās skavas un 2 cm virs distālās skavas. Tievās zarnas apzarnis tiek šķērsots starp ligatūrām.
H Visbiežāk tiek veidots konusa formas tievās zarnas krustojums, lai saglabātu asins piegādi, krustojuma līnijas slīpumam vienmēr jāsākas no mezenteriskās malas un jābeidzas pretējā zarnas malā. Mēs veidojam zarnu celmu vienā no šiem veidiem:
a) zarnu lūmena sašūšana ar nepārtrauktu nepārtrauktu Schmieden šuvi (furrier šuve) + Lambert šuves.
b) celma sašūšana ar nepārtrauktu nepārtrauktu šuvi + Lamberta šuves
c) zarnu nosiešana ar ketguta diegu + zarnu iegremdēšana maciņā (vienkāršāk, bet celms masīvāks)
6. Starpzarnu anastomoze veidojas “no sāniem” (pielieto, ja savienojamo zarnu daļu diametrs ir mazs).
^ Pamatprasības zarnu anastomožu lietošanai:
a) anastomozes platumam jābūt pietiekamam, lai nodrošinātu netraucētu zarnu satura izvadīšanu
b) ja iespējams, anastomozi veic izoperistaltiski (t.i., peristaltikas virzienam adduktora sekcijā jāsakrīt ar virzienu eferentajā sekcijā).
c) anastomozes līnijai jābūt stiprai un jānodrošina fiziska un bioloģiska necaurlaidība
^ Sānu anastomozes veidošanas priekšrocības:
1. atņemts apzarņa šūšanas kritiskais punkts - tā ir vieta, kur tiek salīdzinātas zarnu segmentu apzarnis, starp kuriem tiek veikta anastomoze
2. anastomoze veicina plašu zarnu segmentu savienošanu un nodrošina drošību pret iespējamu zarnu fistulas rašanos
Trūkums: pārtikas uzkrāšanās aklos galos.
Metode sānu-sānu anastomozes veidošanai:
A. Zarnu aferentās un eferentās daļas tiek uzklātas viena otrai ar izoperistaltiskām sieniņām.
b. Zarnu cilpu sienas 6–8 cm garumā ir savienotas ar pārtrauktu zīda seromuskulāro šuvju sēriju saskaņā ar Lambertu 0,5 cm attālumā viena no otras, atkāpjoties uz iekšu no zarnas brīvās malas.
V . Serozi-muskuļu šuvju līnijas vidū tiek atvērts vienas zarnu cilpas zarnu lūmenis (nesasniedzot 1 cm līdz serozi-muskuļu šuvju līnijas beigām), pēc tam tādā pašā veidā - otrā cilpa.
d. Iešujiet izveidoto caurumu iekšējās malas (anastomozes aizmugurējo lūpu) ar nepārtrauktu polsterētu Reverden-Multanovsky ketguta šuvi. Šuve sākas, savienojot abu caurumu stūrus, savelkot stūrus kopā, sasienot mezglu, atstājot vītnes sākumu nenogrieztu;
d . Sasniedzot savienoto caurumu pretējo galu, nostipriniet šuvi ar mezglu un turpiniet, izmantojot to pašu vītni, lai savienotu ārējās malas (anastomozes priekšējo lūpu) ar ieskrūvē Schmieden šuvi. Pēc abu ārsienu sašūšanas diegi tiek sasieti ar dubultmezglu.
e. Nomainiet cimdus un salvetes, apstrādājiet šuvi un sašujiet anastomozes priekšējo lūpu ar pārtrauktām Lamberta seromuskulārām šuvēm. Pārbaudiet anastomozes caurlaidību.
un. Lai izvairītos no invaginācijas, aklie celmi tiek fiksēti ar vairākām pārtrauktām šuvēm pie zarnu sienām. Mēs pārbaudām izveidotās anastomozes caurlaidību.
7. Mēs šujam mezenteriālo logu.
^ Zarnu brūču šūšana.
A) mazu brūču šūšana: seromuskulāra maka-stīgas šuve + virs Lamberta šuve
b) ievērojamu brūču šūšana, zarnu sieniņu malu mīkstināšana:
1) brūces izgriešana un brūces pārvietošana uz šķērsām
2) divrindu šuves: caur nepārtrauktu ketguta skrūvējamo Schmieden (kažokādu) šuvi + Lamberta serozās-muskuļainās šuves
3) satiksmes kontrole
NB! Gareniskās brūces šķērseniskā šūšana nodrošina labu zarnu lūmenu tikai tad, ja gareniskā brūce nesasniedz zarnu cilpas diametru.
^ 61. Zarnu rezekcija ar anastomozi no gala līdz galam. Zarnu brūces šūšana.
Darbības sākums – skatīt 60. jautājumu.
No gala līdz galam anastomoze ir visfizioloģiskākā.
Metode pilnīgas anastomozes veidošanai:
1. Nogrieztās cilpas aizmugurējās sienas ir savestas kopā un sašūtas vajadzīgajā līmenī ar diviem turētājiem (viens augšpusē, otrs apakšā).
2. Pārtrauktās Lamberta serozi-muskuļas šuves ievieto starp turētājiem ar 0,3-0,4 cm intervālu.
3. Tiek noņemtas mīkstās skavas, anastomozes aizmugurējā lūpa ir sašūta ar ketgutu nepārtraukti caur šuvi ar pārklāšanos (Multanovska šuve).
4. To pašu pavedienu pievelk pie anastomozes priekšējās lūpas un sašuj ar caurejošu Šmiedena šuvi. Vītne ir sasieta.
5. Nomainiet cimdus un salvetes, apstrādājiet šuvi un sašujiet anastomozes priekšējo lūpu ar pārtrauktām Lamberta seromuskulārām šuvēm. Pārbaudiet anastomozes caurlaidību.
^ 62. Kuņģa fistulas operācija (Witzel, Kader, Topver).
Gastrostomija- anastomozes izveidošana starp kuņģi un ārējā vide.
Indikācijas:
1) neoperējami rīkles, barības vada, kuņģa audzēji
2) barības vada rētas striktūras
3) kardiospazmas
4) traumatisks smadzeņu bojājums ar nespēju norīt
5) izslēgt barības vadu apdegumu, brūču, ezofagīta gadījumā.
Gastrostomijas veidi:
a) cauruļveida fistula (Vitzels un Kaders)
b) labiforma (Toprovera)
^ 1. Vicela metode.
A. Piekļuve: transrektāla, pararektāla Lenandera vai augšējā mediāna laparotomija.
b. Kuņģa priekšējā sienā uzliek gumijas caurulīti pilora virzienā (pēc Vitzela domām) vai virzienā uz kuņģa dibenu (pēc Gernera - labāk, jo caurule ir vērsta pret gāzes burbuli un ēdiens to dara). neizplūst).
V. Caurule tiek invaginēta kuņģa sieniņā, izmantojot seromuskulāras šuves. Caurules apakšējā galā tiek ievietota maka auklas šuve, kuņģis tiek atvērts centrā un caurules gals tiek iegremdēts kuņģa lūmenā. Maka auklas šuve tiek pievilkta, veidojot cauruļveida fistulu.
d. Kuņģa siena ap cauruli tiek piešūta pie vēderplēves, lai novērstu vēdera dobuma infekciju gar fistulas kanālu.
d. Caurule tiek izvadīta uz vēdera priekšējās sienas, izmantojot papildu iegriezumu ar šuvēm, kas piestiprina cauruli pie ādas.
NB! Pēc caurules noņemšanas fistula dziedē pati.
Vēdera trūces operācijai jābūt radikālai, pēc iespējas vienkāršākai un vismazāk traumējošai. Jāņem vērā, ka, ja ar lielāko daļu nekomplicētu vēdera sienas trūču (cirkšņa, nabas u.c.) labus rezultātus var sasniegt ar salīdzinoši vienkāršām trūces atveres aizvēršanas metodēm, tad ar dažām formām (pēcoperācijas, recidivējošas) tas ir. nepieciešams izmantot sarežģītus tehniskos paņēmienus, tostarp rekonstruktīvās un plastmasas. Veiksmīgas herniotomijas atslēga ir topogrāfijas zināšanas.
Trūces atjaunošanas operācija sastāv no trim posmiem:
1) pieeja trūces atverei un trūces maisiņam;
2) trūces maisiņa ārstēšana un noņemšana;
3) vēdera sienas defekta novēršana (trūces atveres aizvēršana).
Piekļuvei tiek izvirzītas šādas prasības: vienkāršība un drošība; iespēja nodrošināt plašu skatu uz trūces kanālu vai trūces atveri. Šajā gadījumā, piekļūstot, jāņem vērā audu stāvoklis trūces atveres zonā (iekaisuma perēkļi, rētas).
Trūces maisiņa apstrāde un noņemšana ir operācijas otrais posms. Šis posms sastāv no vairākām secīgām metodēm:
1. Parietālās vēderplēves, kas veido trūces maisiņu, rūpīga izolēšana no apkārtējiem audiem, kas ir īpaši svarīga vietās, kur trūces maisiņš ir ciešā saskarē ar svarīgiem anatomiskiem veidojumiem (spermatisks, vads cirkšņa trūcē, augšstilba vēna in augšstilba kaula trūce utt.). Tas tiek panākts, izmantojot tā saukto “hidrauliskās sagatavošanas” metodi, tas ir, 0,25% novokaīna šķīduma ievadīšanu ap trūces maisiņa sienu, lai atvieglotu parietālās vēderplēves atdalīšanu no blakus esošajiem audiem - intraabdominālās fascijas, dzemdes preperitoneālie audi, nabas gredzens, spermas vads vai apaļa dzemdes saite,
2. Trūces maisiņa kakla izolēšana. Ja trūces maisiņa kakls nav pilnībā noņemts, paliek parietālās vēderplēves kabata, kas veicina trūces atkārtošanos. Trūces atverē ir anatomiski orientieri, kas palīdz noteikt trūces maisiņa kakla atbrīvošanas “pietiekamību”. Tātad, piemēram, cirkšņa kanālā maisiņa kakla līmenī ir jāredz pulsējoša apakšējā epigastriskā artērija; izstiepjot trūces maisiņu kopā ar kaklu, trūces atverē parādās neizmainīti preperitoneālie audi utt.
3. Trūces maisiņa satura apskate, lai konstatētu patoloģiskas izmaiņas trūces saturā, saaugumu preparēšana (orgānu nekrotiskās zonas rezekcija nožņaugtās trūcēs u.c.).
4. Trūces maisiņa kakliņa izšūšana un nosiešana, lai noslēgtu vēdera dobumu, kam seko maisa nogriešana virs ligatūrām. Kakls jāsasien sasprindzinātā stāvoklī, lai vēderplēvē neatstātu kabatas un ieplakas.
5. Pēc trūces maisiņa nogriešanas no trūces atveres izņem preperitoneālos audus. Preperitoneālie audi, iekļūstot trūces atverē, novērš tā spēcīgu aizvēršanos un pēc tam intraabdominālā spiediena ietekmē paplašina to, veicinot recidīva attīstību.
Pēc ārstēšanas un trūces maisiņa izņemšanas sākas operācijas beigu posms - trūces atveres aizvēršana (plastika).
Ir vairāki simti veidu, kā aizvērt vai nostiprināt trūces atveri, tos var iedalīt trīs grupās:
1) vienkāršs;
2) rekonstruktīvā;
3) plastmasa.
Vienkārši veidus Trūces atveres nostiprināšana ietver esošā vēdera sienas defekta aizvēršanu ar šuvēm. Šīs metodes izmanto vienkāršām trūču formām. Vienkāršas metodes piemērs trūces atveres aizvēršanai ir Leksera metode, ko izmanto nabas trūces gadījumā. Šī metode sastāv no maka auklas šuves novietošanas ap pagarināto nabas gredzenu, pievelkot, trūces atvere tiek aizvērta, un maksts vēdera muskuļu mediālās malas tiek savienotas ar pārtrauktām šuvēm.
Mazajām cirkšņa trūcēm bērniem, lai mazinātu operācijas traumu, tiek izmantotas metodes, kā stiprināt cirkšņa kanāla priekšējo sienu, to neatverot. Pirmajā posmā tiek sašaurināts cirkšņa kanāla ārējais gredzens (uzliekot vairākas pārtrauktas vai U veida šuves. Otrais posms sastāv no ārējā slīpā muskuļa (Krasnobajeva) aponeirozes vai aponeirozes un muskuļu (iekšējās slīpās un šķērsvirzienā) uz cirkšņa saiti (Ru) ar U veida šuvēm -Oppel).
Vienkārša ir Rudži metode trūces atveres aizvēršanai augšstilba kaula trūču gadījumā, kas sastāv no cirkšņa saites piešūšanas pie pektīna saites.
Vienkārši veidi ir ierobežota lietošana, jo tos nevar izmantot gadījumos, kad notiek būtiskas audu topogrāfijas izmaiņas trūces atveres zonā, kas tiek novērota lielām trūcēm.
Rekonstruktīvās metodes kuru mērķis ir mainīt trūces atveres dizainu, lai tās nostiprinātu. Rekonstrukciju var veikt vai nu izmantojot fascijas un aponeirozes (fasciāli-aponeirotiskās metodes), vai izmantojot gan muskuļus, gan aponeirozes (muskuļu-aponeirozes metodes).
Fasciāli-aponeirotiskās metodes ietver, piemēram, trūces atveres nostiprināšanu, izmantojot dubultošanu (dublikāta izveidošana no ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeirozes, no baltās līnijas, intraabdominālās fascijas utt.).
Ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeirozes dublēšanās tiek izmantota, jo īpaši, nostiprinot cirkšņa kanāla priekšējo sienu pēc A. V. Martynova. Saskaņā ar šo paņēmienu dublēšanās tiek izveidota, ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeirozes augšējo malu, kas nogriezta gar cirkšņa kanālu, piešūjot pie cirkšņa saites un pēc tam uzliekot tai šī paša muskuļa aponeirozes apakšējo malu.
Fasciāli-aponeirotiskās metodes ietver Mayo un K. M. Sapezhko metodes, ko izmanto nabas trūcēm. Ar Mayo metodi nabas gredzens tiek izgriezts ar diviem šķērseniskiem iegriezumiem visā linea alba platumā, atverot taisnās zarnas apvalku, līdz parādās tā iekšējā mala. Pēc tam tiek uzliktas U-veida šuves tā, lai griezuma apakšējā mala būtu zem augšējās. Otrā pārtraukto šuvju rinda piestiprina augšējo aponeurotisko malu pie apakšējās. Šīs metodes relatīvais trūkums ir tas, ka linea alba nesašaurinās, bet, gluži pretēji, paplašinās. Turklāt tiek deformēti arī taisnie vēdera muskuļi, kas ir funkcionāli neizdevīgi.
Sapežko metode paredz trūces atveres nogriešanu vairākus centimetrus uz augšu un uz leju. Pēc tam tiek ievietotas šuves, kas vienā pusē satver aponeirozes malu un otrā taisnās zarnas apvalka aizmugurējo sienu, lai izveidotu dublēšanos garenvirzienā. Otrā šuve savieno atlikušo linea alba griezuma brīvo malu ar pretējā taisnā muskuļa maksts priekšējo sienu. Sapežko metode ir izdevīgāka par Mayo metodi, jo, to lietojot, samazinās vēdera līnijas platums, taisnās vēdera muskuļu šķiedru gaita tiek iztaisnota un to iekšējās malas tuvojas viena otrai.
Muskuloaponeirotiskās rekonstrukcijas metodes tiek plaši izmantotas ķirurģiska ārstēšana cirkšņa trūces. Šajā gadījumā tiek nostiprināta vai nu cirkšņa kanāla priekšējā vai aizmugurējā siena (muskuļu aponeirotiskie audi tiek piešūti cirkšņa saitei dzemdes spermas auklas vai apaļās saites priekšā vai aiz tās).
Metodes cirkšņa kanāla aizmugurējās sienas stiprināšanai ietver Bassini metodi.
Pēc cirkšņa kanāla atvēršanas un trūces maisiņa izgriešanas aiz spermas auklas, šuves ievieto starp taisnā vēdera muskuļa malu ar maksts un kaunuma tuberkula periostu un pēc tam iekšējos slīpos un šķērseniskos muskuļus ar intra- vēdera fascija tiek piešūta pie cirkšņa saites. Šīs šuves aizver cirkšņa spraugu.
Jauniešu netiešās cirkšņa trūces gadījumā biežāk tiek izmantotas cirkšņa kanāla priekšējās sienas stiprināšanas metodes. Pēc A. A. Bobrova metodes iekšējo slīpo un šķērsvirziena muskuļu brīvās malas pēc cirkšņa kanāla atvēršanas un trūces maisiņa noņemšanas tiek piešūtas uz cirkšņa saiti, kas atrodas priekšpusē no dzemdes spermas saites vai apaļās saites. Pēc tam tiek savienotas ārējā slīpā muskuļa aponeirozes malas, kas nogrieztas piekļuves laikā.
Saskaņā ar Žirara metodi pēc trūces maisiņa noņemšanas un cirkšņa kanāla dziļās atveres sašūšanas iekšējie slīpie un šķērseniskie muskuļi tiek piešūti cirkšņa saitei visā cirkšņa kanāla garumā spermas auklas priekšpusē. Pēc tam starp ārējā slīpā vēdera muskuļa atdalītās aponeirozes augšējo malu un cirkšņa saiti ievieto otro šuvju rindu. Pēc tam aponeirozes apakšējo malu novieto virs tās, kas ir piešūta pie cirkšņa saites, veidojot dublikātu. Žirāra metodes trūkums ir vairākas šuvju rindas uz cirkšņa saites, kas to smagi ievaino un sadala.
Ar Girard-Spasokukotsky metodi, lai nostiprinātu kanāla priekšējo sienu, iekšējo slīpo un šķērsenisko muskuļu malas tiek piešūtas pie muskuļu cirkšņa saites kopā ar blakus esošo ārējā slīpā muskuļa aponeirozi. Pēc tam no ārējā slīpā muskuļa aponeirozes veidojas dublikāts, tāpat kā ar Žirāra metodi.
Viena no nepatīkamajām komplikācijām cirkšņa trūces operāciju laikā ir pēcoperācijas sāpes, ko izraisa ilioinginālā nerva bojājums vai iesprūšana saitē. Šis nervs iet tuvu iekšējā slīpā vēdera muskuļa apakšējai malai un viegli iekļūst ligatūrā, šujot muskuļu. Rezultātā attīstās stipras sāpes, kas izstaro uz sēklinieku un augšstilba vidusdaļu. Lai izvairītos no šīs komplikācijas, ir nepieciešams uzklāt šuves acs kontrolē, iepriekš izolējot nervu. Cirkšņa kanāla priekšējās vai aizmugurējās sienas muskuļu-aponeirotiskā nostiprināšana vairumā gadījumu nodrošina radikālu ķirurģisku iejaukšanos, aizverot cirkšņa telpu. Šo rekonstrukcijas metožu trūkums ir pēcoperācijas rētas relatīvais trauslums atšķirīgu audu savienojuma dēļ.
Muskuļu samazināšana, lai samazinātu cirkšņa spraugu, tiek atvieglota, veicot atbrīvojošus iegriezumus taisnā vēdera muskuļa maksts priekšējā sienā. Pie tiem nākas ķerties, ja spraugas augstums pārsniedz 3 cm un, uzliekot šuves, rodas liela spriedze.
Šujot cirkšņa saiti, jāņem vērā, ka zem tās, pie mediālās un garuma vidējās trešdaļas robežas, atrodas augšstilba trauki - artērija un vēna. Neuzmanīga adatas ievietošana var sabojāt šos traukus un izraisīt bīstamu asiņošanu.
Plastmasas metodes lieto lielām “vecām” trūcēm, ievērojamai trūces atveres paplašināšanai, kad radikālai hernioplastikai nepietiek ar saviem audiem.
Kā plastmasas materiāls tiek izmantoti aponeirotiskie vai muskuļu atloki uz barošanas pedikula no tuvējām zonām, retāk autodermālie atloki, konservēti alotransplantāti no cietā kaula.
Galvenais nosacījums aponeirotiskā vai muskuļu atloka izmantošanai uz kātiņa ir audu sasprindzinājuma vai saliekumu neesamība traukos, kas apgādā atloku. Mazām trūcēm, kas atrodas gar vēdera viduslīniju lejasdaļā un cirkšņa rajonā, var izmantot atlokus no taisnās zarnas priekšējās sienas aponeirozes vai ārējā slīpā muskuļa aponeirozes. Atkārtotu cirkšņa trūču plastiskajai ķirurģijai, kā arī augšstilba kaula trūces gadījumā ieteicami atloki no augšstilba fascia lata vai sartorius muskuļa. Nododot sagatavotos atlokus uz cirkšņa kanāla zonu zem cirkšņa saites, ir iespējams aizvērt gan cirkšņa telpu, gan paplašināto augšstilba kanāla iekšējo gredzenu. Tas ir noderīgi kombinētām augšstilba un cirkšņa trūcēm.
Plaši izplatījušies sintētiskie materiāli trūces atveru aizvēršanai (lavsāns, fluors u.c.). Lavsan un fluorona siets ilgu laiku saglabā spēku, tie neizraisa atgrūšanas reakcijas, un implantācijas laikā tie labi aug kopā ar saistaudiem.
Ir divi iespējamie sintētiskā materiāla izmantošanas varianti – trūces atveres aizvēršana no priekšējās vai aizmugurējās virsmas. Tiek uzskatīts, ka vēdera priekšējās sienas trūču gadījumā eksplantu izdevīgāk novietot zem muskuļiem, plākstera veidā piešujot to trūces atverei no aizmugures. Šajā gadījumā sintētiskais siets aizvieto intraabdominālās fascijas daļu, kas parasti ir atšķaidīta un kurai nav mehāniskas izturības.
Visbiežāk sastopamā un dzīvībai bīstamākā trūču komplikācija ir nožņaugšanās.
Izšķir šādus nožņaugšanās veidus: parietālo (zarnu sieniņu nožņaugšana, netraucējot satura kustību), antegrādā (zarnu nožņaugta cilpa atrodas trūces maisiņā) un retrogrādā (žņaugta zarnu cilpa atrodas vēdera dobumā), kas. pavada zarnu obstrukcijas klīnikas attīstība. Veicot nožņaugtu trūču operācijas, jāievēro noteikta ķirurģiskas iejaukšanās posmu secība:
Tiešsaistes piekļuve;
Hernial maisiņa izolācija;
Hernial maisiņa atvēršana;
Trūces satura fiksācija;
Nožņaugšanas gredzena sadalīšana (trūces atvere);
Trūces satura pārbaude un orgānu dzīvotspējas novērtējums pēc krāsas, spīduma, peristaltikas, mezenterisko asinsvadu pulsācijas);
Ja ir nekroze vai ir aizdomas par nožņaugtā orgāna dzīvotspēju, rezekcija veselos audos;
Trūces atveru plastiskā ķirurģija;
Nožņaugšanās novēršanas stadijā ķirurgam skaidri jāzina trūces atveres robežas un kuras no sienām var pārgriezt.
Sēklinieku maisiņa, sēklinieku un spermas vada pietūkums, spermatozoīdu nekroze, tā asinsvadu traumas ar gamatomu attīstību, sēklinieku atrofija, septiski vēdera sienas abscesi, zarnu aizsprostojums un citi.
Nežņaugtās trūces tiek operētas regulāri, nožņaugtas – ārkārtas. Nežņaugtu trūču ārstēšanas nepieciešamību nosaka komplikāciju novēršana, no kurām visbīstamākā ir nožņaugšanās.
Trūces remonta uzdevums ir likvidēt trūces izvirzījumu un atjaunot cirkšņa kanāla vārstuļu mehānismu, nostiprinot tā sienas.
Anestēzija: vispārējā anestēzija vai vietēja anestēzija. Veicot vietējo anestēziju, tiek bloķēti nervu zari: n. ileoinguinalis, n. ileohypogastricus, n. genitofemoralis. Anestēzijas punkti: gūžas kaula augšējais priekšējais mugurkauls un 5-6 cm mediāli no tā, virs cirkšņa saites vidus (cirkšņa kanāla dziļā gredzena izvirzījums) un 1,5-2 cm virs kaunuma tuberkula (virspusējs). cirkšņa kanāla gredzens).
Trūces remonta stadijas
Ķirurģiskā iejaukšanās vēdera sienas trūces gadījumā ir sadalīta trīs galvenajos posmos:
1. Audu atdalīšana trūces izvirzījuma zonā.
2. Hernial sac izolēšana un noņemšana. Šajā posmā tiek ievērots trūces maisiņa augstās noņemšanas princips, lai maksimāli izgrieztu izstieptas vēderplēves zonas.
3. Trūces atveres plastiskā ķirurģija.
Operējot bērnus, jāatceras, ka viņu audu veidošanās process vēl nav noslēdzies un attīstība turpināsies arī pēc operācijas. Tāpēc darbībai jābūt pēc iespējas saudzīgākai, un tāpēc jāievēro vairāki principi:
1. Pēc iespējas mazāk iesaistiet muskuļus šuvēs, jo tas noved pie to sadalīšanās, atrofijas un funkciju zuduma,
2. Šujiet viendabīgus audus, lai nodrošinātu to saplūšanas spēku,
3. Saglabājiet slāņus,
4. Rīkojieties ar spermatozoīdu vadu uzmanīgi,
5. Uzmanīgi veiciet hemostāzi
Trūces labošana sākas ar ādas, zemādas tauku un virspusējo fasciju sadalīšanu pa slāņiem cirkšņa zonā. Iegriezums tiek veikts paralēli cirkšņa saitei 2 cm virs tās no mugurkaula priekšējā augšdaļas līmeņa, un tam jābeidzas virs kaunuma tuberkula.
No vēdera ārējā slīpā muskuļa aponeirozes taukaudi tiek strupi nobīdīti ar tuferi un atsedzas virspusējais cirkšņa gredzens.
Caur virspusējo gredzenu cirkšņa kanālā tiek ievietota rievota zonde, caur kuru tiek nogriezta ārējā slīpā muskuļa aponeiroze.
Pēc tam trūces maisiņu rūpīgi un atraumatiski izolē, atdalot f. kremasterika m. Cremaster, izgrieziet sēklinieku kopējo maksts membrānu un spermatozoīdu.
Trūces maisiņš, kas izolēts tieši pie kakla, tiek izņemts no ķirurģiskās brūces un atvērts apakšējā daļā. Izdalītā trūces maisiņa malas ņem ar skavām, izmeklē tajā esošos orgānus un pamazām, nepieliekot lielu piepūli, reducē vēdera dobumā. Trūces maisiņa kakls ir sašūts ar zīda pavedienu vizuāli kontrolējot, sasiets no abām pusēm un 0,5 cm distāli no mezgla, maisiņš tiek krustots šķērsvirzienā un izņemts. Trūces maisiņa celms ir iegremdēts preperitoneālajos audos. Vispirms jums jāpārliecinās, ka no trūces maisiņa celma nav asiņošanas.
Trešais trūces remonta posms sastāv no trūces atveres plastmasas aizvēršanas, ņemot vērā iespēju saglabāt operētās zonas anatomisko veidojumu struktūru un fizioloģiskās funkcijas. Netiešām cirkšņa trūcēm stiprināt cirkšņa kanāla priekšējo sienu. Ir divas metožu grupas cirkšņa kanāla priekšējās sienas stiprināšanai ar ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeirozes sadalīšanu, t.i. cirkšņa kanāla priekšējā sienā un bez aponeirozes preparēšanas.
Trūces labošanas metodes, neatverot cirkšņa kanāla priekšējo sienu, t.i. vēdera ārējā slīpā muskuļa aponeirozi, biežāk izmanto bērnu ķirurģijā.
Černija metode sastāv no tā, ka pēc trūces maisiņa izolēšanas, nosiešanas un noņemšanas uz ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeirozes kājām tiek uzliktas 2 šuves. Kāju saplūšanas rezultātā uz ārējā slīpā muskuļa aponeirozes veidojas kroka, uz kuras tiek uzliktas 3-4 šuves.
Krasnobajevs ierosināja ar vienu šuvi sašaurināt cirkšņa kanāla virspusējo gredzenu, novietojot to uz aponeirozes kājām uz iegūtās aponeirozes krokas, kas tiek noķertas montāžā un pievilktas uz cirkšņa saiti; .
Metode Ru sastāv no 4-5 šuvju uzlikšanas uz cirkšņa kanāla priekšējās sienas. Papildus ārējā slīpā muskuļa aponeirozei iekšējo slīpo un šķērsenisko vēdera muskuļu apakšējās malas tiek satvertas šuvē no augšas, bet cirkšņa saite tiek notverta šuvē no apakšas. Cirkšņa saite ir jāšuj ļoti rūpīgi un virspusēji, lai nesabojātu augšstilba kaula asinsvadus, kas bērniem ir ļoti tuvu cirkšņa saitei.
Oppel metode. Papildus negrieztās aponeirozes piešūšanai ar apakšējiem muskuļiem pie cirkšņa saites, tas ietver arī cirkšņa kanāla virspusējā gredzena sašaurināšanos, sašujot tā kājas. Izmantojot visas iepriekš minētās metodes, atlikušajam caurumam jāļauj rādītājpirksta galam iziet cauri.
- Sievietes vārds Marina - nozīme: vārda apraksts
- Meitenes vārds Marina: noslēpums, vārda nozīme pareizticībā, dekodēšana, īpašības, liktenis, izcelsme, saderība ar vīriešu vārdiem, tautība
- Sapņu interpretācija: kāpēc jūs sapņojat par skūšanos sapnī?
- “Sapņu grāmata Vīra radinieki sapņoja par to, kāpēc vīra radinieki sapņo sapnī