Lefor 1 kliniek en behandeling. Hoofdstuk v Niet-schotfracturen van de bovenkaak. Verplaatste breuk
De bovenkaak is een van de grootste gepaarde botten van het gezichtsgedeelte van de schedel, neemt een centrale positie in en neemt deel aan de vorming van de neus- en mondholte, evenals de wanden van de baan. Verwondingen aan het maxillaire bot vormen een klein deel van alle botbreuken in het gezicht: ongeveer 5%.
In de medische praktijk wordt in de regel de indeling van verwondingen in typen gebruikt volgens de Lefort-classificatie, ontwikkeld door een prominente Franse figuur in 1901. De auteur identificeerde de bovenste, onderste en middelste typen fracturen (respectievelijk graad 1, 2 en 3).
Invoering
Mechanische schade aan de kaak kan behoorlijk ernstig zijn en negatieve gevolgen en complicaties met zich meebrengen. Ze ontstaan als gevolg van een ongeval, een persoon die met zijn gezicht naar beneden valt van een hoogte, schade aan het gezicht met een zwaar en massief voorwerp (wapening, bouwgereedschap, enz.), een klap in het gezicht met een voet of andere delen van het lichaam. het lichaam tijdens een conflict met tegenstanders. Dergelijke verwondingen gaan vaak gepaard met een hersenschudding (traumatisch hersenletsel) en andere negatieve gevolgen voor het slachtoffer.
Bij een blessure beweegt de bovenkaak soms in de richting van de impactkracht of naar beneden. De neerwaartse verplaatsing is vaak ongelijkmatig: de achterste segmenten zijn veel sterker vervormd dan de voorste.
Breuken worden gediagnosticeerd met behulp van klinische onderzoeken, gewone radiografie, orthopantomografie en computertomografie. Een traumatoloog kan maxillaire pathologie gemakkelijk detecteren tijdens een onderzoek en visueel onderzoek van de patiënt.
EHBO-maatregelen zijn uiterst belangrijk. Nadat de patiënt in het ziekenhuis is opgenomen, afhankelijk van klinisch beeld en de resultaten van het onderzoek, besluiten artsen een conservatieve of chirurgische behandelmethode te gebruiken. De revalidatietijd is rechtstreeks afhankelijk van de tijdigheid van de chirurgische ingreep en het gekozen type chirurgische ingreep.
De leeftijd van de patiënt is niet onbelangrijk. De hoofdrol wordt gespeeld door de algemene toestand van het slachtoffer op een optimaal niveau te houden, ter compensatie van zijn acute en chronische pathologieën. Tijdige toediening van antibacteriële en ontstekingsremmende medicijnen bevordert een snel herstel.
Letsel aan de bovenkaak kan tot ernstige complicaties leiden in geval van vroegtijdige eerste hulp en een verkeerd gekozen of slecht uitgevoerde therapeutische methode:
![](https://i0.wp.com/pro-zuby.com/wp-content/uploads/98422290-300x451.jpg)
Kenmerken van de structuur van de bovenkaak
De bovenkaak bevindt zich in het bovenste voorste deel van het gezichtsgebied van de schedel. Daarin bevindt zich de maxillaire sinus, dus deze is geclassificeerd als een luchtdragend bot. Het bot heeft 5 elementen: een lichaam en vier processen.
Het lichaam wordt weergegeven door oppervlakken van verschillende typen:
- infratemporaal (neemt deel aan de vorming van de tuberkel van de bovenkaak, bevat 2-3 alveolaire openingen die leiden naar kanalen met de zenuwen van de achterste bovenmolaren) (zie ook: de structuur van de menselijke bovenkaak en de verschillen met de onderkaak) ;
- orbitaal (heeft gladde wanden in de vorm van een driehoek, vormt de baan);
- nasaal (het meest complexe deel van het lichaam van de bovenkaak, is een combinatie van vele elementen en openingen: de maxillaire kloof en sinus, de hechting met het palatinebeen, de palatine- en traangroeven, de frontale en traanuitsteeksels, de nasolacrimale kanaal, de concha-kam en de onderste neusschelp);
- anterieur (bevat het infraorbitale foramen en de hondenfossa).
Processen van de bovenkaak:
- alveolair (neemt deel aan de vorming van tanden);
- frontaal (heeft twee wanden - neus en gezicht);
- jukbeenderen (begint vanaf de bovenste buitenste hoek van het lichaam);
- palatine (horizontale plaat, de scheidingswand tussen de neus- en mondholte).
Kenmerken van de bovenkaak:
- het is zeer duurzaam en daarom perfect bestand tegen externe fysieke invloeden;
- in de meeste gevallen zijn de fracturen erop open;
- de breuk treedt op als gevolg van mechanische afschuiving.
Soorten fracturen van de bovenkaak, classificatie volgens Lefort
Een fractuur van de bovenkaak kan op basis van verschillende criteria worden geclassificeerd. Rassen als gevolg van voorkomen:
![](https://i0.wp.com/pro-zuby.com/wp-content/uploads/33779tn-300x225.jpg)
Afhankelijk van de ernst van de schade zijn verwondingen aan de bovenkaak onderverdeeld in:
- compleet: als gevolg van een blessure is het bot verdeeld in 2 of meer delen;
- onvolledig: een scheur of breuk in het bot waarin het aan één kant vast blijft zitten.
Classificatie van botstabiliteit:
- met verplaatsing van fragmenten (bijvoorbeeld als gevolg van onjuiste eerste hulp);
- zonder verplaatsing.
Afhankelijk van de vorm en richting kan de breuk zijn:
- versplinterd;
- wigvormig;
- compressie;
- ingehamerd;
- dwars;
- longitudinaal;
- schuin.
Classificatie volgens huidintegriteit:
- open (fractuur vergezeld van het verschijnen van een open wond);
- gesloten (schade aan de kaakbotten zonder dat de huid scheurt).
Schade kan worden onderverdeeld in complicaties:
- gecompliceerd (sepsis, bloeding, osteomyelitis, shock, enz.);
- ongecompliceerd.
Lefort-classificatie:
![](https://i0.wp.com/pro-zuby.com/wp-content/uploads/le-fort-fractures-300x149.jpg)
Symptomen van een fractuur
Een fractuur van de bovenkaak gaat gepaard met een aantal karakteristieke symptomen. In de meeste gevallen lijken individuele symptomen op symptomen van andere pathologieën, dus zorgvuldige observatie van de manifestaties van letsel zal helpen de waarheid vast te stellen.
De volgende classificatie van symptomen is typerend voor een fractuur van de bovenkaak:
![](https://i1.wp.com/pro-zuby.com/wp-content/uploads/a0ace016df28a90ec14b743d8dcc2ad61-300x207.jpg)
Er zijn situaties waarin interne schade aan de bovenkaak niet onmiddellijk voelbaar is. Soms kunnen patiënten met dergelijke verwondingen normaal bewegen en adequaat reageren op omringende omstandigheden. De geschiedenis wijst op de aanwezigheid van een breuk, maar de symptomen zijn verraderlijk ‘stil’. Een dergelijk letsel kan levensbedreigend zijn. Kaakfracturen gaan vaak gepaard met een ernstige complicatie: een hersenschudding.
Een kaakfractuur wordt ook gekenmerkt door specifieke symptomen die kenmerkend zijn voor een of andere graad van pathologie volgens Lefort, die we hierboven hebben gepresenteerd. Laten we eens kijken naar de symptomen van “geïmpacteerde” kaakblessures:
- afvlakking van het middelste derde deel van het gezicht;
- problemen met bijten en gebit;
- het uiterlijk van een “stap”, die voelbaar is bij het palperen van de jukbeenderen en oogkassen.
Diagnose van letsel
Voordat de behandeling wordt gestart, moet de arts een diagnose stellen en de aard van de schade vaststellen. Allereerst wordt de patiënt gestuurd voor radiografie. Een afbeelding kan niet altijd voldoende informatie verschaffen, omdat de structuur van de botten van de gezichtsschedel vrij specifiek is. Op de afbeelding zijn geen kleine breukvlakken te zien en kan niet nauwkeurig worden vastgesteld of er sprake is van gelaagdheid van botten, waardoor dit tijdens het onderzoek moeilijk te zien is.
In de meeste gevallen wordt een onderzoeksröntgenfoto in de sagittale projectie voorgeschreven. Het beeld onthult visueel zigzaglijnen en scheuren rond de jukbeenveolaire rand en aan de randen van de maxillaire sinussen.
Met een axiale röntgenfoto kan een Lefort-fractuur graad II worden gediagnosticeerd. IN afgelopen jaren panoramische uitzichten worden steeds populairder röntgenstralen, computertomogram en MRI.
Door een tijdige en deskundige diagnose kunnen botfragmenten binnen enkele dagen op hun oorspronkelijke plaats worden teruggezet, waardoor de patiënt korte tijd in het ziekenhuis verblijft. Het risico op complicaties wordt verminderd.
Eerste hulp bij een fractuur
Een kaakblessure is een ernstig incident, dus het is belangrijk om eerste hulp goed te verlenen. De gewonde persoon moet verzekerd zijn van vrede.
Algemene regels voor het verlenen van eerste hulp bij een fractuur:
- Stop het bloeden koste wat het kost. Je kunt geïmproviseerde middelen gebruiken.
- Plaats de patiënt op zijn/haar zij om overlapping te voorkomen luchtwegen.
- Breng de bovenkaak voorzichtig naar de onderkaak en zet deze vast met een verband.
- Je kunt iets kouds (ijs, bevroren vlees) in de buurt van het hematoom doen.
- Breng de patiënt over naar gekwalificeerde spoedartsen, die hem in een ziekenhuis plaatsen en op een conservatieve of chirurgische manier met de behandeling beginnen.
Om complicaties te voorkomen, schrijft de behandelende arts onmiddellijk antibiotica en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen voor. Ze moeten in combinatie worden ingenomen, vanwege de pijn en zwelling vóór en na de operatie. Anti-oedeem en diuretica worden voorgeschreven. Het is het meest effectief om ze te gebruiken in de vorm van druppelaars.
Ongeacht of de fractuur open of gesloten is, antibacteriële middelen. Naast de kaak bevinden zich de hersenen en de maxillaire sinus. Micro-organismen die zich daarin bevinden, kunnen via het externe gewonde gebied in de schedelholte binnendringen. Op beginstadium Voor de behandeling worden breedspectrumantibiotica voorgeschreven.
Bovendien worden medicijnen gebruikt om beschadigd weefsel en de bloedtoevoer naar de hersenen te herstellen. Geneesmiddelen en calciumsupplementen die in strikt gedefinieerde doseringen worden voorgeschreven, zijn geïndiceerd. Wanneer de spalk wordt verwijderd, begint het proces van revalidatie en ontwikkeling van de bovenkaak. Littekens van een wond kunnen worden geëlimineerd met behulp van farmaceutische gels en zalven. Het is ook absoluut noodzakelijk om een KNO-arts en een neuroloog te bezoeken.
Behandeling
De behandeling van verwondingen aan de bovenkaak kan conservatief of chirurgisch zijn. De eerste (orthopedische) methode bestaat uit het gebruik van speciale aluminium spalken met haaklussen met een rubberen staafje om de kaken in een staat van absolute onbeweeglijkheid vast te zetten.
Deze methode wordt gebruikt in de volgende gevallen:
- Lefortfractuur van de eerste en tweede graad;
- de toestand van de patiënt bevredigend is, daarom zijn medische manipulaties of fysiotherapeutische procedures noodzakelijk mondholte niet verboden;
- lichte verplaatsing van fragmenten van de botten van de bovenkaak.
Tussen de tegenoverliggende kiezen wordt een rubberen buis geplaatst om de beschadigde elementen correct te kunnen vergelijken. Samen met de spalk krijgt de patiënt een slingvormig verband voor betrouwbare en duurzame fixatie.
De conservatieve methode omvat het gebruik van bepaalde apparaten. Het Zbarzh-apparaat wordt het meest gebruikt. Het heeft een paar draadbogen die het gebit overlappen. Op het hoofd van de gewonde wordt een speciale pet met daaraan bevestigde staven, afkomstig uit de aangegeven bogen, geplaatst.
De chirurgische methode is onderverdeeld in de volgende typen:
![](https://i1.wp.com/pro-zuby.com/wp-content/uploads/htmlconvd-IVW2QN103x1-300x296.jpg)
Kaakblessures in Alledaagse leven heel vaak tegenkomen. Een fractuur van de bovenkaak komt echter veel minder vaak voor. De meest voorkomende oorzaken van dergelijke verwondingen zijn conflictsituaties met fysiek geweld en verkeersongevallen. Letsel opgelopen tijdens of op het werk sport opleiding en wedstrijden. Maxillofaciale trauma's, vergezeld van botbreuken, komen zeer vaak voor in gevechtsomstandigheden.
Breuk van de bovenkaak volgens ICD-10 behoort tot klasse S02.4, die Fractuur van het jukbeen en de bovenkaak wordt genoemd
Breuk van de bovenkaak (uiterlijk)
Bij blootstelling aan traumatische factoren in het maxillofaciale gebied heeft de onderkaak het vaakst te lijden, omdat de splitsing van de bovenkaak botweefsel vereist een sterkere mechanische actie. De bovenkaak kan bijvoorbeeld breken bij het gebruik van boksbeugels, een steen, een hamer of een ander soortgelijk wapen in een gevecht. De oorzaak van een breuk van het bovenkaakbot kan ook een val met het gezicht op beton of steen zijn, of een klap van een vliegend zwaar lichaam.
De specificiteit van een maxillaire fractuur is dat deze altijd het karakter heeft van het uitbreken van een botgebied, aangezien het maxillaire bot stevig verbonden is met de aangrenzende schedelbeenderen en het onmogelijk is om het ervan te scheiden zonder het botweefsel te vernietigen.
Maxillaire fracturen zijn gevaarlijke verwondingen die leiden tot verlies van de ondersteunende functie van de kaak. Er bestaat een risico op het ontwikkelen van ernstige complicaties in de vorm van traumatische ontstekingen in het fractuurgebied en extra letsel aan zachte weefsels door de scherpe randen van het bot in het fractuurgebied. Bovendien is bij een maxillaire botbreuk zelfs hersenbeschadiging mogelijk, vooral als deze gepaard gaat met een breuk van de schedelbasis. In dergelijke gevallen kan, bij gebrek aan dringende maatregelen, de dood optreden.
Een klap op de kaak gemeenschappelijke reden haar breuk
Bij een sterke mechanische impact op de bovenkaak breekt het gezichtsgedeelte van de schedel in de regel in stukken. De breuklijnen lopen langs de gewrichten van de botten, de gebieden waar het bot het dunst is, en de plaatsen waar zich verschillende functionele openingen bevinden waardoor bloedvaten en zenuwvezels passeren. Deze natuurlijke gaten verzwakken mechanische kracht botweefsel, daarom is een breuk erlangs het meest waarschijnlijk.
Een fractuur van het maxillaire bot kan ernstige negatieve gevolgen hebben. Daarom is het noodzakelijk om een botbreuk tijdig te diagnosticeren en, als deze wordt gedetecteerd, onmiddellijk therapeutische maatregelen te nemen. Dus, wat zijn de soorten maxillaire fracturen, hoe kunnen ze worden geïdentificeerd en welke maatregelen moeten worden genomen om ze te behandelen?
Classificatie van fracturen van de bovenkaak
Maxillaire botfracturen kunnen worden geclassificeerd volgens een algemene benadering om fracturen in vormen te verdelen. In dit verband worden de volgende vormen van dit type letsel onderscheiden:
- Open fractuur van het maxillaire bot.
- Gesloten fractuur van de bovenkaak.
- Verplaatste kaakfractuur.
- Breuk van het maxillaire bot zonder verplaatsing.
Classificatie van fracturen van de bovenkaak volgens Lefort
De specifieke classificatie van maxillaire fracturen is gebaseerd op de aanpak van de Franse arts Rene Le Fort, naar wie de belangrijkste soorten fracturen van de bovenkaak zijn genoemd, die verschillen in de karakteristieke specificiteit van de splitsing in het gezichtsbotweefsel. In overeenstemming met deze aanpak worden de volgende verwondingen van het maxillaire bot en het aangrenzende deel van het gezicht onderscheiden:
- Le Fort-breuk 1
- Le Fort-breuk 2
- Le Fort-breuk 3
Elk van deze fracturen bij een bepaald slachtoffer kan zijn eigen specifieke kenmerken hebben. Met name botfragmenten kunnen dus in verticale of horizontale richting worden verplaatst, en de verschuivingsrichtingen voor verschillende fragmenten vallen niet in alle gevallen samen. De ernst van de toestand van de patiënt wordt bepaald door de positie van de botbreuklijn in de hoogte, evenals het gewicht en volume van de gebroken delen van het maxillofaciale botweefsel.
Wat is een Le Fort 1-fractuur?
Dit letsel is een boventype kaakfractuur. Dit is het ernstigste maxillaire letsel, waarbij een fractuur van het jukbeen en de bovenkaak optreedt met hun volledige scheiding van de rest van de schedelbeenderen. De contouren van de gezichtssplitsing lopen van bovenaf langs de natuurlijke orbitale openingen en van de zijkant langs de slaapbeenderen. De mediaanfractuur raakt het bot dat de neusholte scheidt van de schedelholte en het intranasale septum. Tegen de achtergrond van dit type kaakfractuur is er altijd sprake van een breuk van de schedelbasis.
Upper Le Fort kan bijvoorbeeld ontstaan door slagen die in het orbitale gebied worden toegediend.
Maxillaire fractuur volgens Le Fort 1, ook wel het bovenste type fractuur genoemd (subbasaal type)
Wat is een Le Fort 2-fractuur?
Bovenkaakfractuur Le Fort 2 (suborbitaal type)
Bij dit letsel loopt de breuklijn vrijwel langs de grenzen van de maxillaire botmassa, maar beweegt enigszins van de natuurlijke hechting naar de zijkanten van het gezicht of naar de middellijn ervan. Dit type fractuur wordt ook wel een suborbitale fractuur genoemd en gaat gepaard met schade aan de zenuwen die onder de oogkassen lopen. In zeldzame gevallen wordt Le Fort 2 gecompliceerd door een hersenkneuzing, een ernstige vorm van hersenschudding of een fractuur van de schedelbasis.
Wat is een Le Fort 3-fractuur?
Bij een dergelijke verwonding breekt het alveolaire proces af en wordt het neustussenschot vernietigd. De splitlijn loopt langs de neusbodem en de maxillaire sinussen. Dit type fractuur gaat gepaard met schade aan het ganglion van de maxillaire zenuw. Het gevolg hiervan is een schending van de zenuwgevoeligheid in die delen van het gezicht waarvoor deze plexus verantwoordelijk is voor het overbrengen van impulsen.
Bovenkaakfractuur volgens Lefort 3, ook wel het onderste type fractuur genoemd
Alle soorten fracturen van de bovenkaak zijn zeer gevaarlijke verwondingen, daarom is het zo noodzakelijk om ze tijdig te diagnosticeren en eerste hulp te verlenen. Daarom is het erg belangrijk om het symptomatische beeld te kennen wanneer de integriteit van de botten van het maxillaire gebied van het gezicht wordt geschonden.
Symptomen van een fractuur van de bovenkaak
Het symptomatische beeld van verwondingen aan het maxillaire bot, vergezeld van de breuk ervan, omvat algemene tekenen van een fractuur van de bovenkaak, waargenomen bij elke vorm van dit letsel, en symptomen die kenmerkend zijn voor een specifiek type kaakfractuur.
Het eerste teken van een fractuur van het bovenkaakbot is pijn in het overeenkomstige deel van het gezicht, die erger wordt bij het sluiten van de kaken. Bovendien worden algemene symptomen in het geval van een gespleten maxillair bot uitgedrukt in symptomen als:
- Neus- en mondbloeding.
- Moeilijkheden bij neusademhaling.
- Braken - botfragmenten die zich in de excitatiezone van de kokhalsreflex bevinden, worden door de zenuwuiteinden waargenomen als een vreemd voorwerp.
- Verminderd gezichtsvermogen en andere sensorische organen als gevolg van trauma aan de oogkassen en een fractuur van de schedelbasis, leidend tot hersenbeschadiging.
naast deze veelvoorkomende eigenschappen Er zijn ook specifieke symptomen die kenmerkend zijn voor elke individuele vorm van een maxillaire fractuur.
Tekenen van een fractuur van de bovenkaak van het eerste type volgens Le Fort
Dit type schade wordt gekenmerkt grootste maat fragment van botweefsel en de langste splitlijn. Een karakteristiek kenmerk van deze maxillaire fractuur is het lekken van hersenvocht uit de neus en oren. Bij onderzoek via de mondholte wordt ook de stroom van deze vloeistof in de keelholte onthuld. De reden hiervoor is een breuk van de schedelbasis.
Wanneer de bovenkaak gebroken is volgens het eerste type in de classificatie van Le Fort, treden de volgende karakteristieke externe manifestaties op:
- uitgebreide zwelling van het gehele centrale deel van het gezicht en de slaap;
- bloedingen in de ogen, waardoor de visuele indruk ontstaat dat de patiënt een donkere bril draagt;
- de afhankelijkheid van de vorm van het gezicht, de positie van de ogen in de oogkassen en de relatieve positie van de tanden van de bovenste en onderste rijen van de positie van het lichaam van het slachtoffer als gevolg van de mobiliteit van botfragmenten (wanneer de patiënt ligt, zijn gezicht wordt platter en zijn ogen verdiepen zich in de oogkassen, en als hij staat of zit, wordt zijn gezicht langer, worden de ooglidspleten groter en bewegen de ogen naar beneden);
- dubbelzien, toenemend in staande en zittende positie, en afnemend in liggende positie of wanneer de kaken goed gesloten zijn;
- opwaartse verplaatsing van de oogbollen wanneer de mond goed gesloten is;
- gebrek aan contact tussen de boven- en ondertanden bij het sluiten van de kaken;
- verzakking van het zachte gehemelte, waarbij de huig in contact komt met de wortel van de tong;
- scherpe pijn bij het openen van de mond.
Gebroken bovenkaak - uiterlijk
Bij een maxillaire fractuur zijn er ook neurologische klachten, namelijk:
- visuele stoornissen als gevolg van zenuwbeschadiging, zoals verzwakt gezichtsvermogen, verlies van gezichtsvelden;
- het onvermogen van het slachtoffer om zijn ogen volledig te openen;
- scheelzien van convergent of divergerend type;
- verminderde gevoeligheid in de ogen.
Bij een kaakfractuur type 1 heeft de patiënt moeite met slikken en stikt hij voortdurend. De reden hiervoor is het verzakken van het zachte gehemelte. Het laten zakken van de tong naar de wortel van de tong leidt tot het gevoel van een vreemd lichaam in de keel en veroorzaakt een kokhalsreflex.
Het symptoom van een bril wordt waargenomen bij een fractuur van de schedelbasis of bovenkaak. Visueel kunt u met dit symptoom de volgende veranderingen in het gezicht en in de algemene toestand opmerken:
- rood bindvlies
- grote bloeding in de huid (ecchymose) in het gebied slaapbeen geblesseerde kant. De diameter van ecchymose is minimaal 3-5 millimeter, onregelmatig van vorm.
- liquorroe uit de neus en oren
- neusademhalingsstoornis
- slechthorendheid
- vrijwillige trillingen van de oogbollen (oogtrillingen - nystagmus)
- verlies van de schepping
Het symptoom kan zich binnen enkele minuten na de fractuur ontwikkelen, of na twaalf uur of langer. Als dit symptoom wordt gedetecteerd, moet onmiddellijk medische noodhulp worden verleend.
Symptomen van een Le Fort type 2 fractuur van de bovenkaak
Bij een dergelijke fractuur van het maxillaire bot treden de volgende symptomen op:
- neus- en mondbloedingen;
- dubbel zicht;
- Moeite met slikken;
- moeite met ademhalen door de neus en mond;
- gevoel van een vreemd voorwerp in de keel en kokhalzen als gevolg van verzakking van het zachte gehemelte;
- pijn bij het op elkaar klemmen van de kaken.
Het specifieke symptomatische beeld voor dit type fracturen omvat de volgende manifestaties:
- verslechtering van het reukvermogen of zelfs het volledig verdwijnen ervan als gevolg van schade aan de overeenkomstige zenuwen;
- tranenvloed, soms vermengd met bloed - als gevolg van vervorming en schade aan het traankanaal;
- verminderde gevoeligheid van de gezichtshuid in het gebied van de bovenlip en neus, evenals onder de ogen, gemanifesteerd in de vorm van gevoelloosheid;
- een gevoel van stijfheid in het gebied van de boventanden en het tandvlees;
- uitgebreide zwelling van het gezicht met ophoping van lucht in de weefsels;
- bloedingen in het gebied van de oogkassen en jukbeenderen;
- uitpuilen van het bindvlies, zelfs als de oogleden gesloten zijn, als gevolg van hematomen en zwelling in de ogen;
- uitsteeksel van de ogen uit de kassen boven normaal;
- verhoogde pijn bij het openen;
- bloedingen in het weefsel van de mondholte;
- uitpuilen van de keelholtewanden als gevolg van bloedingen in het overeenkomstige gebied;
- de aanwezigheid van een richel in het gebied van de onderrand van de baan die wordt gedetecteerd door palpatie.
Net als bij een type 1 fractuur is er bij een type 2 fractuur sprake van verlenging van het gezicht in verticale positie en afvlakking in horizontale positie. Net als bij de eerste versie van de breuk, is er bij de tweede een onvolledige sluiting van de tanden bij het sluiten van de mond - alleen de kauwtanden zijn in contact met elkaar. In sommige gevallen ervaart de patiënt een lekkage van hersenvocht - als de fractuur van de bovenkaak gepaard gaat met een fractuur van de schedelbasis.
Tekenen van type 3 bovenkaakfractuur
Bij dit type letsel treedt een fractuur van de maxillaire sinus op, wordt het alveolaire proces afgebroken, evenals een spleet in het neustussenschot. Dit manifesteert zich door de volgende symptomen:
- pijnlijke gevoelens in de kaak, die toenemen wanneer de mond goed gesloten is en probeert te kauwen;
- onvermogen om de voortanden te gebruiken om voedsel te bijten;
- verlies van gevoeligheid van tanden, tandvlees en gehemelte;
- malocclusie;
- moeite met ademhalen, zowel door de neus als door de mond;
- kokhalzen als gevolg van het gevoel van een vreemd voorwerp in de keel;
- zwelling van het onderste deel van het gezicht, waardoor de nasolabiale plooien gladder worden;
- hematomen en enfyseem in periorale weefsels;
- een toename van de lengte van het onderste derde deel van het gezicht van het slachtoffer wanneer hij staat of zit;
- verschuiving van het neustussenschot naar boven wanneer het gebit elkaar raakt;
- bloeding in het mondslijmvlies.
Tekenen van een fractuur, zoals de aanwezigheid van een richel die wordt gepalpeerd op de plaats van de botsplitsing, en een vervorming van de beet, worden niet altijd gedetecteerd in het geval van een kaakfractuur type 3, maar alleen als er sprake is van verplaatsing.
De eerste stappen bij een maxillaire fractuur zijn eerstehulpmaatregelen die direct op de plaats van het ongeval worden gegeven. Het lichaam van het slachtoffer moet in een positie worden geplaatst waarin de pijn minimaal is. Om een pijnlijke shock te voorkomen, moet het slachtoffer een verdovingsinjectie krijgen. Om verstikking te voorkomen, moet het slachtoffer met zijn gezicht naar beneden of op zijn zij worden gelegd en moet zijn hoofd naar het letselgebied worden gedraaid.
Computertomografie: meerdere verwondingen, diagnose van fracturen van de bovenkaak
Pre-medische zorg voor het slachtoffer bestaat ook uit het elimineren van bloedingen, antiseptische behandeling van open wonden en het voorbereiden van hem op transport naar het ziekenhuis, inclusief het fixeren van botfragmenten met verband.
Volgende stap therapeutische maatregelen is het stellen van een diagnose. Voor type 1-fracturen zijn bij de diagnose een chirurg en een neuropatholoog betrokken, die de neurologische reacties identificeren die inherent zijn aan dit type fractuur.
De definitieve diagnose wordt gesteld op basis van een röntgenfoto, waarmee u nauwkeurig de splitsingslijn en de grootte van de botfragmenten kunt bepalen.
Hoe wordt een kaakfractuur behandeld?
Behandeling van fracturen van de bovenkaak: osteosynthese met metalen platen
Behandeling van maxillaire fracturen wordt uitgevoerd operatief. In de meest ernstige gevallen is een complexe operatie vereist om botfragmenten te verbinden en te fixeren met behulp van draadhechtingen en speciale titanium bevestigingsmiddelen. Bij de behandeling van een maxillaire fractuur is het belangrijk om ongewenste gevolgen te voorkomen, zoals:
- neurologische en mentale pathologieën;
- stoornissen van de bloedsomloop en de luchtwegen;
- slechte fusie van botweefselmassa's;
- infectie van het bot en aangrenzende weefsels, leidend tot ontsteking;
- de ontwikkeling van sinusitis en andere ziekten die leiden tot de vorming van een chronische bron van infectie in het lichaam.
Met een juiste diagnose en tijdige behandeling hebben maxillaire fracturen een gunstige prognose. Vertraging bij het nemen van therapeutische maatregelen kan verschillende complicaties veroorzaken, met name onjuiste fusie van fragmenten, waardoor breuk en daaropvolgende herverbinding nodig zijn.
16.3. FRACTUREN VAN DE BOVENKAAK
Fracturen van de bovenkaak zijn verdeeld in twee hoofdgroepen: geweerschot en niet-geweerschot.
De eenvoudigste en meest beknopte, maar tegelijkertijd vrij volledige classificatie is vuurwapens schade aan de bovenkaak, voorgesteld door Ya.M. Zbarzh (1965), dat de richting van het wondkanaal en de diepte ervan (relatief uiteraard), de aard van de schade en functioneel falen weerspiegelt:
I. Door richting endiepte wond kanaal:
1) door (transversaal, schuin, longitudinaal);
2) blind;
3) raaklijn.
II. Doorkarakterschade:
1) zonder een significant defect van zacht en botweefsel;
2) met een significant defect van zacht en botweefsel;
3) niet-penetrerend;
4) doordringen in de mondholte, neus, maxillaire sinus en schedel;
5) met verplaatsing van fragmenten.
III. Functioneel:
1) zonder disfunctie;
2) met disfunctie:
a) spraak, kauwen, slikken;
b) ademhaling, gehoor;
c) visie.
Rijst. 16.3.1. Breuklijnen van de bovenkaak volgens de Le Fort-classificatie (Le Fort, 1901) volgens het eerste (1), tweede (2) en derde (3) type.
Klinische observaties tonen dat aan niet-vuurwapen Breuken van de bovenkaak komen in de regel op typische plaatsen voor. Bij het bepalen van de soorten fracturen van het lichaam van de bovenkaak wordt de Le Fort-classificatie gebruikt (Le Fort, 1901). De auteur beschreef verschillende soorten fracturen van de bovenkaak, die hij experimenteel identificeerde (op lijken). Er zijn drie hoofdtypen fracturen van het lichaam van de bovenkaak vastgesteld (fig. 16.3.1).
Eerste type breuk (lager) wordt gekenmerkt door het feit dat de breuklijn boven het alveolaire proces en boven het harde gehemelte loopt (bijna evenwijdig daaraan), door de onderrand van het pyriform foramen en de uiteinden van de pterygoïde processen van het sferenoïde bot, langs de onderkant van de maxillaire sinussen (Fig. 16.3.2-a, b).
Deze fractuur lijkt op de fractuur die eerder door Guerin is beschreven, daarom wordt dit type fractuur in de literatuur een Guerin-Lefort-fractuur genoemd. Meestal gebeurt dit wanneer een stomp voorwerp de bovenlip raakt.
Rijst. 16.3.2. Het eerste type fractuur van de bovenkaak (Guerin-Lefort-fractuur):
a) vooraanzicht; b) zijaanzicht.
Rijst. 16.3.3. Tweede type maxillaire fractuur (suborbitale fractuur):
a) vooraanzicht; b) zijaanzicht.
Tweede type breuk (suborbitaal, gemiddeld) - verschilt doordat beide maxillaire botten lijken te breken uit de omliggende botten. De breuklijn loopt door de wortel van de neus (de kruising van de frontale processen van de bovenkaak en het neusproces van het voorhoofdsbeen), gaat vervolgens langs de binnenwand van de baan naar de infraorbitale spleet, gaat er doorheen en gaat naar voren langs de onderwand van de baan naar de kruising van het jukbeenproces van de bovenkaak met het jukbeen. Posterieur loopt de breuklijn door de pterygoïde processen van het wiggenbeen (Fig. 16.3.3-a, b).
Dergelijke fracturen komen meestal voor wanneer een stomp voorwerp de neusbrug raakt.
Derde type fracturen (subbasaal, bovenste) - er is een scheiding van de bovenkaak samen met de jukbeenderen van de botten van de hersenschedel. De breuklijn loopt in het gebied van de wortel van de neus (de kruising van de frontale processen van de maxillaire botten met het neusproces van het voorhoofdsbeen, langs de mediale wand van de baan naar de infraorbitale spleet, door de pterygoïde processen van het sferenoïde bot, gaat dan naar voren langs de onderste wand van de baan, door de frontozygomatische hechting (junctie frontale proces met het jukbeenproces van het voorhoofdsbeen en de grotere vleugel van het sferenoïde bot) en de jukbeenboog, die wordt gevormd door het jukbeenproces van het slaapbeen en het temporele proces van het jukbeen (Fig. 16.3.4-a, b).
Komt voor wanneer een stomp voorwerp het gebied van de oogkassen of de basis van de neus raakt, evenals een zijdelingse botsing op het jukbeengebied.
Rijst. 16.3.4. Het derde type fractuur van de bovenkaak (subbasale fractuur):
a) vooraanzicht; 6) zijaanzicht.
Breuken van de bovenkaak gaan gepaard met schade aan de wanden van de maxillaire sinussen en bloedingen daarin. De aanwezigheid van bloed in de sinus betekent niet dat zich noodzakelijkerwijs posttraumatische sinusitis zal ontwikkelen, en is daarom geen indicatie voor verplichte maxillaire sinusotomie. Bij schotfracturen kan er sprake zijn van de aanwezigheid van vreemde lichamen en botfragmenten in de maxillaire sinus - indicaties voor verplichte maxillaire sinusotomie, ter preventie van posttraumatische sinusitis en osteomyelitis.
Rijst. 16.3.5. Breuk van het alveolaire proces van de bovenkaak:
a) vóór de behandeling; b) na het aanbrengen van tanddraadspalkjes.
In klinisch beloop liggen fracturen van type 2 en 3 volgens de Lefort-classificatie dicht bij elkaar Wassmund-varianten, die verschillen doordat de neusbeenderen niet deelnemen aan de bewegingen, omdat de breuklijn loopt van de bovenrand van het pyriform foramen naar de inferomediale hoek van de oogkas (de zogenaamde "mediale schuine lijn") en volgt verder de lijnen beschreven voor het tweede en derde type fracturen van de bovenkaak. Dat wil zeggen dat de neusbeenderen niet beschadigd zijn. Wassmund 1 is een breuk vergelijkbaar met Lefort 2, maar zonder schade aan de neusbeenderen. Wassmund 2 is een breuk vergelijkbaar met Lefort 3, maar zonder schade aan de neusbeenderen.
Een ander type fractuur van de bovenkaak is de zogenaamde sagittale (unilaterale) fracturen, wanneer slechts één maxillair bot afbreekt.
De kaak lijkt van voren naar achteren te splijten. Buiten loopt de breuklijn op een typische plaats, en binnen (mediaal) langs de middellijn (langs de palatinale hechting die beide maxillaire botten verbindt met één bovenkaak). Dergelijke breuken treden op als gevolg van de werking van stompe voorwerpen en de schuine richting van de impactkracht van boven naar beneden in het gebied van de bovenlip (op het laterale deel van de bovenkaak).
De eerder genoemde drie typen bovenkaakfracturen volgens de Lefort-classificatie kunnen met elkaar gecombineerd worden. Het ene type fractuur kan aan de ene kant optreden en het andere type aan de andere kant. Meestal is er een combinatie van het tweede en derde type.
Kan ook gevonden worden atypische fracturen de bovenkaak, die niet passen in de eerder beschreven schema's.
Opgemerkt fracturen van de processen van het maxillaire bot(Afb. 16.3.5): alveolair(een deel van het proces waarbij meerdere tanden afbreken), frontaal(meestal eenzijdig) en harde smaak(treedt op bij het vallen op een uitstekend voorwerp).
Kan gebeuren verkleinde breuk voorste wand van het maxillaire bot.
Om niet-schotfracturen van de bovenkaak te verdelen, stel ik voor om de volgende classificatie te gebruiken:
I. GEÏSOLEERDE FRACTUREN VAN DE MAXILLA.
1. Breuken van het lichaam van de bovenkaak:
Unilateraal (sagittaal),
Typisch (volgens de classificatie van Lefort, Wassmund),
Gecombineerd,
Atypisch;
2. Breuken van de processen van de bovenkaak:
Alveolair,
Lobnogo,
Palataal.
3. Verkleinde fracturen (lichaam en processen).
II. GECOMBINEERDE FRACTUREN VAN DE MAXILLA:
Met craniocerebrale verwondingen;
Met schade aan andere botten;
Met letsel aan zacht weefsel.
III. COMPLICATIES VAN MAXILLAIRE FRACTUREN:
A- vroege complicaties (letsel en verplaatsing van de oogbol, schade aan bloedvaten en zenuwen, onderhuids gezichtsemfyseem, meningitis, enz.);
B - late complicaties (parese en verlamming van de gezichtsspieren, ptosis, osteomyelitis, sinusitis, gezichtsvervorming, enz.).
Kliniek . Het is noodzakelijk om de omstandigheden en het mechanisme van het letsel te verduidelijken, de algemene toestand van het slachtoffer en zijn bewustzijn te bepalen (helder, verward, geremd, bewusteloos), of er sprake is van bewustzijnsverlies en voor hoe lang geheugenstoornis (geheugenverlies - retrograde, episodisch, enz.). Er kan sprake zijn van een zogenaamde maxillo-cerebraal syndroom(zie paragraaf 16.2).
Wanneer u een patiënt onderzoekt, moet u letten op de schending van de vorm van het gezicht en de staat van de beet (geassocieerd met verplaatsing van fragmenten), de aanwezigheid van blauwe plekken (bloeding in de dikte van de huid of het slijmvlies) of bloeding , de aard en locatie van wonden in zacht weefsel.
Er wordt een verlenging en afvlakking van de middelste zone van het gezicht waargenomen, wat gepaard gaat met een neerwaartse verplaatsing van de bovenkaak, zowel onafhankelijk als met de jukbeenderen. Er bestaat een zogenaamde bril symptoom - bloeding in het weefsel van de oogleden. Hetzelfde symptoom treedt op bij een fractuur van de botten van de schedelbasis. Het verschil ligt in het tijdstip van verschijnen en prevalentie. In geval van fracturen van de bovenkaak treedt het symptoom van een bril onmiddellijk na het letsel op en is wijdverspreid, en in geval van geïsoleerde fracturen van de botten van de schedelbasis - niet eerder dan 12 uur (meestal 24-48 uur) na het letsel en reikt niet verder dan de orbicularis oculi-spier.
In het geval van fracturen van de schedelbasis is het mogelijk om deze te identificeren drank - lekkage van hersenvocht door een defect in de dura mater. Neusvloeistof- liquorroe in de neusholte door een defect in de dura mater in het gebied van de ethmoid botplaat of op de plaats van een fractuur van het wiggenbeen. Oor drank- liquorroe uit de uitwendige gehoorgang als gevolg van een fractuur van de slaapbeenpiramide. Visueel is dit symptoom moeilijker te identificeren vanwege gelijktijdige bloedingen. Gebruik om de aanwezigheid van liquorroe te diagnosticeren dubbele spottest - het stromende bloed vormt een bruine vlek in het midden op een gaasdoekje en een gele rand van hersenvocht langs de omtrek. Zakdoek symptoom - Een schone zakdoek bevochtigd met hersenvocht blijft zacht als hij gedroogd is, maar als hij bevochtigd wordt met loopneus, wordt hij hard (“zetmeelrijk”).
In geval van fracturen van de bovenkaak van het tweede en derde type, superieure orbitale fissuursyndroom - oftalmoplegie (verlamming van de oogspieren), ptosis (afhangen van het bovenste ooglid), gebrek aan gevoeligheid van het bovenste ooglid en de huid van het voorhoofd, verwijding en vaste positie van de pupil (Zachariades N. et al., 1985). Bij bloeding in de baan worden exophthalmus en diplopie waargenomen. Wanneer de jukbeenderen beschadigd zijn, jukbeen syndroom - verminderde gevoeligheid op het gebied van innervatie van de zygomatico-faciale en zygomaticotemporale takken van de tweede tak van de nervus trigeminus, verlamming van individuele gezichtsspieren.
Door palpatie van de huid kunt u dit vaststellen crepitatie - een knarsend of knetterend gevoel als gevolg van het binnendringen van lucht uit de luchtwegen in het onderhuidse weefsel. In het infraorbitale gebied - stap teken (bij het tweede type Lefort-fractuur) als gevolg van botschade op de kruising van het jukbeenproces van het maxillaire bot met het laterale oppervlak van het jukbeen. Mobiliteit van de neusbeenderen wordt opgemerkt. Bij Wassmund-fracturen van de bovenkaak is er geen mobiliteit van de neusbeenderen.
Er is sprake van een malocclusie, omdat De centrale tanden van de boven- en onderkaak sluiten niet bij elkaar. Er ontstaat een scherpe beet. Het wordt vaker waargenomen bij een fractuur van de bovenkaak van het tweede type en dit komt door het feit dat de gehele bovenkaak vrij is van verbinding met de omliggende botten. De bovenkaak beweegt naar beneden, roteert rond zijn dwarsas en kantelt naar achteren (onder invloed van samentrekking van de mediale pterygoideusspieren, die aan het ene uiteinde zijn vastgemaakt aan het pterygoideus proces van het wigvormige bot, en het andere aan het mediale oppervlak van het sferenbeen. hoek van de onderkaak). NM Aleksandrov (1985) is van mening dat spieren geen invloed hebben op de verplaatsing van de bovenkaak, maar dat deze afhankelijk is van de kracht van de impact. Naar mijn mening kan men het alleen maar eens zijn met deze stelling, omdat... verplaatsing van de bovenkaak komt niet alleen voor bij het tweede, maar ook bij het derde type fractuur.
Een intraoraal onderzoek kan een bloeding onder het slijmvlies en een schending van de integriteit van het botweefsel aan het licht brengen { stap teken ) in het gebied van de jukbeen-maxillaire hechting (de kruising van de maxillaire en jukbeenderen). Deze symptomen treden op bij een suborbitale fractuur.
Positief Malevich-teken
-
het geluid van een gebarsten pot, dat optreedt wanneer u op de tanden aan de beschadigde kant tikt (met breuken in de wanden van de maxillaire sinussen). Positief teken van Guerin
- pijn langs de fractuuropening bij het drukken met de wijsvinger op de haken (van onder naar boven) van de pterygoïde processen van het wigvormige bot. De mobiliteit van fragmenten kan worden bepaald door p te pakken plaats de boventanden op de vingers van één hand en beweeg de kaak voorzichtig in de richting van voor naar achter, en plaats de vingers van de andere hand op de huid van het gezicht in overeenstemming met de verwachte breuk (fig. 16.3.6).
Rijst. 16.3.6. Bepaling van de mobiliteit van fragmenten van de bovenkaak tijdens de breuk. Pak de boventanden vast met de vingers van één hand en beweeg de kaak voorzichtig in voor-achterwaartse richting.
Radiologisch gezien versmelten de contouren van de bovenkaak met de contouren van andere gezichtsbeenderen, dus het diagnosticeren van fracturen, vooral zonder verplaatsing van fragmenten, is behoorlijk moeilijk. Om schade aan de maxillaire botten te identificeren, is het noodzakelijk om verschillende röntgenfoto's van de botten in verschillende posities te maken: nasomentaal, lateraal en axiaal. Als de positionering onjuist is, is het hoofd asymmetrisch gepositioneerd en is de centrale bundel verkeerd gericht, worden de röntgenbeelden vervormd en wordt hun betrouwbaarheid tot nul teruggebracht (Fig. 16.3.7).
Rijst. 16.3.7. Röntgenfoto van de botten van het gezichtsskelet, nasomentale plaatsing. De pijlen geven de plaatsen aan waar de integriteit van botweefsel wordt geschonden tijdens een fractuur van de bovenkaak volgens Lefort II.
Kenmerken van kaakfracturen bijkinderen. Vaker komen ze voor bij vallen van een hoogte en tijdens spelletjes, gevechten, schommels, auto-ongelukken, enz.
Hersenschudding als gevolg van fracturen van de bovenkaak bij kinderen komt bij minstens een derde van de slachtoffers voor. Aanvankelijk is hersenschade asymptomatisch. Later ontwikkelen patiënten objectieve neurologische symptomen. De vertraagde manifestatie van klinische symptomen kan worden verklaard door het feit dat als gevolg van de elasticiteit van de botten van het schedeldak en de aanwezigheid van open fontanellen, de toename van de intracraniale druk langzaam optreedt. Daarom moeten kinderen met verwondingen aan de bovenkaak een elektro-encefalogram hebben voor een tijdige diagnose van een hersenschudding.
De eigenaardigheid van fracturen van de bovenkaak bij kinderen is te wijten aan het feit dat de sterkte van het maxillaire bot wordt verminderd door de aanwezigheid van de eerste beginselen van niet-doorgebroken permanente tanden. Dit is het meest uitgesproken bij kleuters en jongere kinderen school leeftijd, wat de sterkte van de kaak aanzienlijk vermindert. Fracturen van het alveolaire proces komen vaker voor in de kindertijd, d.w.z. op de grens van het lichaam en het alveolaire proces van de bovenkaak, waar de beginselen van permanente tanden zich bevinden. Dit leidt tot een of andere mate van schade, wat in de toekomst een abnormale opstelling van individuele tanden of een groep tanden en malocclusie kan veroorzaken. In dit opzicht hebben kinderen met schade aan de maxillaire botten klinische observatie nodig totdat de vorming van hun blijvende gebit is voltooid. Fracturen van de bovenkaak genezen binnen 30-45 dagen. De primaire callus wordt meestal niet getraceerd en de breuklijn (opening) is na de twintigste dag radiologisch slecht zichtbaar. OP DE. Rabukhina (1974) wijst erop dat als de verplaatsing van de fragmenten niet wordt gecorrigeerd, de vervorming van de onderste orbitale rand, de wanden van de maxillaire sinus of het pyriform foramen levenslang kan voortduren.
Behandeling. Tijdelijk (vervoer) middelen voor immobilisatie van fragmenten bij fracturen van de bovenkaak zijn: kin-pariëtaal verband, elastische kinband (verband) van Pomerantseva-Urbanskaya, standaard transportverband, elastisch rubber en gaasverbanden. Doel van tijdelijke immobilisatie- druk de onderkaak naar de bovenkaak en houd deze in deze positie totdat de fragmenten permanent vastzitten, d.w.z. voordat de patiënt gespecialiseerde zorg wordt verleend.
Er zijn orthopedische, chirurgisch-orthopedische en chirurgische methoden voor het fixeren van fragmenten van de bovenkaak.
Orthopedisch (conservatief) De behandelingsmethode is dat standaard dubbelkaakspalken of aluminium spalken met haaklussen aan de tanden van het slachtoffer worden bevestigd op de boven- en onderkaak (zie paragraaf “Behandeling van mandibulaire fracturen”). Voor een nauwkeurigere vergelijking van maxillaire botfragmenten wordt tussen de grote kiezen een rubberen buisafstandhouder geplaatst. Deze behandelmethode vereist daaropvolgende immobilisatie van de onderkaak met behulp van een gipsen kinband en een kap met rubberen tractie. Dit laatste kan aangepast worden in de dynamiek van de behandeling.
Rijst. 16.3.8. Een patiënt met een Lefort II-fractuur van de bovenkaak en een bilaterale fractuur van de onderkaak. Behandelingswijze van de bovenkaak volgens Fiderspiel:
a) vooraanzicht; b) zijaanzicht;
c) Op de tanden van de onderkaak wordt een spalk met haaklussen en een rubberen staafje tussen de kaak geplaatst, die aan de haken van de maxillaire spalk wordt bevestigd.
Rijst. 16.3.9. Methode voor de behandeling van chronische fracturen van de bovenkaak volgens de Dingman R.O.
Chirurgisch-orthopedische behandelmethode Zorgt voor fixatie van de tandspalk aan het hoofdsteunverband of aan de intacte botten van de gezichtsschedel.
R. Faltin (1915) stelt voor om de bovenkaak te versterken met behulp van een tanddraadspalk (vastgezet met ligatuurdraad) met extraorale staafjes, die voor de oorschelpen naar boven werden gebogen en op een gipskapje werden gepleisterd. En ook voor fracturen van de bovenkaak adviseerde de auteur deze aan de intacte jukbeenboog te binden. Fiderspiel (1934) stelt een tandspalk voor, die op de bovenkaak wordt bevestigd, vastgezet met een dunne roestvrijstalen draad, door de dikte van de zachte weefsels van de wangen gevoerd, aan de gipskap van het hoofd (aan de haaklussen) of vastgebonden naar de stalen spalk naar de tanden met verwijdering uit de holtemond in de vorm van staven en pleister ze in de hoofdkap (Fig. 16.3.8). Voor oude fracturen en stijve fragmenten van de bovenkaak Dingman R.O. (1939) wijzigde de methode van Fiederspiel. Staaldraden werden aan het ene uiteinde vastgemaakt aan de haaklussen op de maxillaire spalk, en aan het andere uiteinde - met behulp van rubberen ringen (op draadhaken gezet) aan de boog op de hoofdkap. Door de haken op de boog te verplaatsen en zo de richting van de rubberen staaf te veranderen, is het mogelijk fragmenten van de bovenkaak te verkleinen met een grote verscheidenheid aan verplaatsingen (Fig. 16.3.9).
In 1942 Z.H. Adams heeft de methode voor het versterken van fragmenten van de bovenkaak tot de intacte botten van de gezichtsschedel nieuw leven ingeblazen, beschreven door onze landgenoot R. Faltin (1915). Faltin-Adams-fixatiemethode bestaat uit het feit dat een tanddraadspalk met twee haaklussen (naar beneden gericht) stevig aan de tanden wordt bevestigd, en met metaaldraadligaturen (roestvrij staal) de beschadigde bovenkaak wordt bevestigd (opgehangen) aan de intacte botten van het gezichtsskelet . Een fragment wordt bevestigd aan de onderste orbitale rand van het maxillaire bot en de basis van het piriform foramen in het geval van een fractuur van het eerste type, aan de jukbeenboog - in het geval van het eerste en tweede type fractuur, en aan het jukbeen proces van het voorhoofdsbeen - in geval van een fractuur van het derde type (Fig. 16.3.10 en 16.3.11).
Fixatie van de bovenkaak volgens V.I. Melkomu (1982). Vóór de operatie wordt een intra-orale tanddraadspalk op de bovenkaak aangebracht. Onder infiltratie-anesthesie wordt aan de linkerkant een incisie in de huid gemaakt langs de frontale jukbeenrand van boven naar beneden, 0,5 cm lang. Met behulp van een Kerger-naald wordt een intra-orale naald in het slijmvlies ingebracht ter hoogte van de zesde tand linksboven en gedragen samen met een draadligatuur langs het binnenoppervlak van de jukbeen-incisielijn van bot naar huid (Fig. 16.3.12-a). Het bovenste uiteinde van de draadligatuur wordt losgemaakt en de naald wordt verwijderd. Vervolgens wordt aan de andere kant een soortgelijke lineaire huidincisie van 0,5 cm lang gemaakt, d.w.z. langs de fronto-jukbeenrand aan de rechterkant. Het bovenste uiteinde van de draadligatuur wordt versterkt in de geleider (Kerger-naald) en wordt via de linker incisie strikt van links naar rechts langs het voorhoofdsbeen gevoerd (Fig. 16.3.12-6). Vervolgens wordt het uiteinde van de draadligatuur losgelaten. Vervolgens wordt het bovenste uiteinde van de ligatuur opnieuw versterkt in de Kerger-naald, die door de rechter incisie in het gebied van de frontozygomatische rand door het zachte weefsel langs het binnenoppervlak van het jukbeen wordt gevoerd en de vestibule verlaat. ter hoogte van de zesde tand rechtsboven (Fig. 16.3.12-c). De postoperatieve huidwonden worden gehecht. De fragmenten van de bovenkaak worden met bijtbeheersing geherpositioneerd en de vrije uiteinden van de draadligatuur worden aan de tandspalk vastgemaakt (Fig. 16.3.12-d).
Als gevolg van de operatie zit de bovenkaak stevig vast aan de schedelbasis. De beet is hersteld. Deze techniek is door de auteur en ons getest op fracturen van de bovenkaak van welk type dan ook, maar ook in combinatie met fracturen van het voorhoofdsbeen. De methode maakt een sterke fixatie van de bovenkaak aan de schedelbasis mogelijk, waarbij deze strikt van onder naar boven wordt gedrukt. De methode is technisch eenvoudig en snel implementeerbaar.
Rijst. 16.3.10. Methode voor fixatie van botfragmenten volgens Faltin-Adams voor het eerste type bovenkaakfractuur volgens de Le Fort-classificatie (a, b), het tweede type (c) en het derde type (d).
Er zijn ook andere chirurgische en orthopedische methoden voor de behandeling van fracturen van de bovenkaak in de literatuur (K. Anastasov, P.Z. Arzhantsev, enz.), die momenteel niet op grote schaal worden gebruikt.
Chirurgische methode voor het behandelen van verwondingen aan de bovenkaak. MET BETREKKING TOT. Shands (1956) gebruikte een “transmaxillaire staaf” om de afgehakte bovenkaak te versterken, die door beide maxillaire botten in de dwarsrichting en door de huid van de wangen werd gevoerd, gevolgd door het versterken van deze staaf aan de hoofdkap of boog als er sprake was van schade aan de huid van de schedel.
Rijst. 16.3.11. Röntgenfoto van de gezichtsbeenderen van een patiënt met een fractuur van de bovenkaak volgens Lefort-II, behandeld volgens de Faltin-Adams-methode.
Rijst. 16.3.12. Methode voor fixatie van fracturen van de bovenkaak volgens V.I. Klein (a, b, c). Uitleg in de tekst. Schematische weergave van de werkwijze op de schedel bij fracturen van de bovenkaak en het voorhoofdsbeen (d).
Rijst. 16.3.13. Methode voor fixatie van botfragmenten van de bovenkaak volgens het eerste (a), tweede (b) en derde (c, d, e) type volgens de Le Fort-classificatie.
M.A. Makienko (1962) stelt voor om Kirschner-draden te gebruiken, die onder verschillende hoeken door de gebroken bovenkaak in de intacte botten van de schedel worden ingebracht (jukbeen of boog, maxillaire processus van het voorhoofdsbeen). De naalden worden met een speciaal apparaat ingebracht. De naalden worden zo gesneden dat ze niet buiten de zachte weefsels uitsteken (fig. 16.3.13). Bovendien beveelt de auteur aan dat patiënten de Pomerantseva-Urbanskaya-sling of een rond verband dragen.
In 1955 Zbarzh probeerde het gebroken maxillaire bot langs de frontale jukbeendraad te verbinden met behulp van catgut. Het resultaat was negatief. In 1957 herhaalde dezelfde auteur de poging, maar met behulp van staaldraad was het resultaat positief. De laatste jaren gebruiken wij hiervoor titanium miniplaten.
V.G. Centilo (1996) suggereert, in het geval van een fractuur van de voorste wand van het maxillaire bot, trephinatie van de mediale wand van de maxillaire sinus door de onderste neusholte en door achtereenvolgens een antiseptische tampon in te brengen (gedurende 14 dagen) totdat alle delen van de sinus maxillaris zijn verwijderd. de sinussen zijn strak gevuld, het botfragment wordt geherpositioneerd en in de juiste positie gefixeerd.
De meest gebruikelijke chirurgische methoden voor het versterken van fragmenten van de bovenkaak zijn verschillende soorten bothechtingen die de mobiele en vaste botten van het gezichtsskelet verbinden (osteosynthese met een hechtdraad) of fixatie van fragmenten met titanium miniplaten.
Klinisch zijn er hoofdzakelijk 3 soorten fracturen van het lichaam van de bovenkaak, die door Le Fort werden beschreven en nog steeds met zijn naam worden aangeduid.
Le Fort type I breuk
De breuklijn loopt door de rand van het pyriform foramen, het neustussenschot boven het alveolaire proces, onder de bodem van de maxillaire sinus en gaat naar de tuberkel van de bovenkaak via de uiteinden van de pterygoïde processen van het hoofdbot.
Bij een uitwendig onderzoek is het vanwege de configuratie van het gezicht niet altijd mogelijk om meteen de juiste diagnose te stellen voor het grootste gedeelte mag niet worden gewijzigd. Gezichtsverlenging als gevolg van alveolaire indaling bij een Le Fort I-fractuur is uiterst zeldzaam.
Meestal verschijnen bloedingen, voornamelijk gelokaliseerd op de huid van de bovenlip, minder vaak op de wangen. Als de patiënt niet onmiddellijk na het letsel arriveert, is de zwelling van de bovenlip behoorlijk uitgesproken, waardoor het kraakbeenachtige deel van de neus naar boven lijkt te zijn verplaatst. Zwelling kan zich uitbreiden naar middelste zone gezicht en onderooglidgebied. Soms merken patiënten een gevoel van moeilijkheden bij de neusademhaling op, wat gepaard gaat met reactieve zwelling van het neusslijmvlies en bloedingen daarin.
Bij onderzoek van de mondholte worden bloedingen gedetecteerd in het slijmvlies van het alveolaire proces van de bovenkaak, zwelling in het gebied van de overgangsplooi.
De definitieve diagnose kan worden gesteld door middel van palpatieonderzoek. Dit onthult de mobiliteit van de fragmenten, bepaald door het zorgvuldig wiegen van de boventanden of het alveolaire proces.
Le Fort type II-fractuur
De breuklijn loopt door de wortel van de neus langs de hechtdraad die de frontale uitsteeksels van de bovenkaak en de eigenlijke neusbeenderen verbindt met de neusuitsteeksels van het voorhoofdsbeen, en loopt verder langs de binnenwand van de oogkas naar de achterste rand van het onderste bot. orbitale spleet, vanwaar het naar voren wordt gericht door de onderste orbitale marge, daalt af langs de voorste wand van de maxillaire sinus, gaat via de jukbeen-alveolaire rand naar de tuberkel van de bovenkaak en de pterygoïde processen van het hoofdbot.
Op dezelfde manier loopt de breuklijn langs de andere kant. Aan de achterkant loopt de breuklijn verticaal door het benige septum van de neus.
De algemene toestand van patiënten is doorgaans matig ernstig en in combinatie met traumatisch hersenletsel is deze ernstig. In de huid, vooral in het ooglidgebied, worden bloedingen en uitgesproken zwelling van de weefsels opgemerkt.
Het gezicht is langwerpig, verlengd door het verlagen van de bovenkaak. De mond is open of halfopen, wat gepaard gaat met moeilijkheden bij de neusademhaling, of, omgekeerd, met het verlangen van de patiënt om zijn mond te sluiten, wanneer, als gevolg van spanning in de mondspieren, de hoogte van de mond toeneemt. de lippen worden groter en het gezicht wordt nog langer.
Bij fracturen van het Le Fort II-type kan, als gevolg van het kantelen van de achterste delen van het lichaam van de bovenkaak, een open beet worden waargenomen met een verplaatsing van het gebit in de ene of de andere richting.
In dit geval komt er bloed vrij uit de uitwendige neusholtes, soms uit de oren en de mond, wat gepaard kan gaan met schade aan de maxillaire of andere paranasale holtes, of het trommelvlies.
Als hersenvocht aan de bloederige afscheiding wordt toegevoegd, ligt de diagnose van open penetrerend traumatisch hersenletsel voor de hand.
Hier is er een reële dreiging van de ontwikkeling van etterig traumatisch. Palpatieonderzoek bepaalt de beweeglijkheid van de gehele bovenkaak, samen met het harde gehemelte en de neusbeenderen.
Le Fort type III-fractuur
De breuklijn is dezelfde als bij het type Le Fort II, maar vanaf de onderste orbitale spleet is deze naar de buitenwand van de baan gericht en via de buitenrand naar de jukbeenboog. De gehele bovenkaak wordt mobiel, samen met de neus- en jukbeenderen, evenals de wanden van de baan.
De toestand van patiënten met fracturen van het Le Fort III-type is altijd ernstig, omdat deze fracturen meestal gepaard gaan met traumatisch hersenletsel.
De bovenkaak kan, net als bij fracturen van het Le Fort II-type, naar achteren kantelen, waardoor de ingang van het strottenhoofd wordt afgesloten, wat zich klinisch manifesteert door ernstige ademhalingsmoeilijkheden.
Breuken van het type Le Fort II - III worden gekenmerkt door een symptoom van dubbelzien - diplopie. Dit wordt verklaard door het afhangen van de onderste orbitale rand, en soms de onderkant van de orbita, waardoor de functie van het spierapparaat dat zorgt voor gecoördineerde oogbewegingen wordt verstoord.
Bij Le Fort III-fracturen wordt de beweging van het gehele botfragment gevolgd door de beweging van de oogbollen, wat bij Le Fort II-fracturen niet het geval is.
"Spoedeisende chirurgische zorg voor verwondingen"
bewerkt door BD Komarova
14420 0
Doel
Het primaire doel van een reconstructieve chirurg is het herstellen van vorm en functie. Bij fracturen van de bovenkaak is het noodzakelijk om de bekendheid en hoogte van het gezicht te herstellen en de pretraumatische occlusie te herstellen. Naast het reconstrueren van het botraamwerk moet de chirurg ook het onderliggende zachte weefsel effectief reconstrueren. Minimaliseren postoperatieve complicaties verstandig gebruik van incisies, zorgvuldige omgang met weefsel en het opnieuw creëren van suspensie van zacht weefsel in het gezicht zijn belangrijk. Het bereiken van de beste resultaten bij de behandeling van maxillaire fracturen vereist een goed ontwikkeld maar aanpasbaar chirurgisch plan dat anesthesie, blootstelling, reductie en fixatie omvat.
Voorbereiding
Bij het eerste onderzoek moet een patiënt met maxillofaciaal trauma worden beoordeeld op eventuele levensbedreigende aandoeningen. Consistente toepassing van het ABC-algoritme voorkomt dat bestaande schade wordt gemist of gecompliceerd. Elke patiënt vereist eerst een grondige beoordeling van de luchtwegen. Als er sprake is van bewustzijnsverlies, intracraniaal letsel of bloeding, kan een luchtweg nodig zijn om voldoende oxygenatie te behouden. Als de bovenkaak naar achteren wordt geduwd en bloed en afscheidingen de keelholte blokkeren, kan de luchtweg worden verbeterd door afzuiging en tijdelijke herpositionering van de bovenkaak. Als deze manoeuvre niet effectief is bij het oplossen van ademhalingsproblemen, kan een orofaryngeale of nasofaryngeale luchtweg worden gebruikt. Als er schade wordt vermoed cervicale regio wervelkolom, het is noodzakelijk om de cervicale wervelkolom te beschermen ruggengraat en neem passende voorzorgsmaatregelen, ongeacht de methode die wordt gebruikt om de luchtweg vrij te houden.
Endotracheale intubatie moet, indien nodig, worden uitgevoerd door een ervaren anesthesist. Hoewel er enige bezorgdheid bestaat over nasotracheale intubatie voor trauma aan het middengezicht, melden de meeste auteurs dat dit veilig kan worden uitgevoerd. Nasotracheale intubatie heeft als voordeel dat de occlusie kan worden hersteld zonder tussenkomst van de buis; het kan het verminderen van neusfracturen echter moeilijker maken. Orotracheale intubatie is eenvoudiger en minder traumatisch, maar kan de occlusie verstoren. Om dit te voorkomen kan de tube meestal achter de maxillaire tuberositas worden geplaatst, waar deze de fixatie van de bovenkaak niet hindert. Wanneer conventionele intubatie niet mogelijk is, zijn er andere technieken die fixatie van de bovenkaak mogelijk maken zonder toevlucht te nemen tot tracheostomie. Tracheostomie of cricothyreoïdotomie is een veilig alternatief en moet worden overwogen als er zorgen zijn over het beheer van de luchtwegen.
Tijdstip
In de afgelopen twintig jaar is de timing van de behandeling van fracturen in het middengezicht verschoven naar eerdere interventies. Het klassieke uitgangspunt was om te wachten tot het oedeem was verdwenen, wat een nauwkeurigere reconstructie van het oriëntatiepunt mogelijk zou maken en vermoedelijk betere resultaten zou opleveren. De huidige ervaring ondersteunt echter het concept van vroege behandeling. Vroegtijdige interventie met open reductie en directe rigide fixatie maakt een nauwkeurige vergelijking van fracturen mogelijk in afwezigheid van eindresorptie of fibrose die wordt waargenomen bij uitgestelde behandeling. Bovendien rapporteren de auteurs een eerder herstel van de functie, minder kans op infectie, minder littekens en minder algemene complicaties met de juiste aanpak. Als de operatie niet wordt uitgesteld, is er bovendien een aanzienlijke besparing op de kosten van ziekenhuisbehandeling.
Een aantal andere factoren kunnen de timing van de operatie beïnvloeden. Patiënten met middengezichtsfracturen gaan vaak gepaard met intracraniaal en systemisch trauma, wat de reconstructieplannen kan vertragen of beïnvloeden. Er is veel discussie geweest over de vraag of vroege behandeling van fracturen veilig is voor patiënten met intracraniaal trauma. Een centraal discussiepunt betrof algemene anesthesie, liggende positionering en intraoperatieve vochtherverdeling, die hersenoedeem kunnen verergeren.
Derdyn et al. benaderde deze vraag door de klinische resultaten van 49 patiënten met gezichtsfracturen en ernstig intracraniaal trauma te analyseren. Ze ontdekten dat patiënten met lage scores op de Glasgow Coma Scale (minder dan 6), intracraniale bloedingen of verplaatsing van de middellijn de behandeling niet goed verdroegen. Vroegtijdig chirurgisch ingrijpen helpt echter niet negatieve invloed op de uitkomsten, op voorwaarde dat de preoperatieve intracraniale druk niet hoger is dan 15 mmHg. Kunst.
De ervaring van Brandt et al. en Piotrowski ondersteunt de veiligheid van vroege behandeling van fracturen bij patiënten met hoofdletsel, op voorwaarde dat zij intensieve algemene chirurgische en neurochirurgische zorg krijgen. In gevallen waarin neurochirurgie nodig is, kan het veiliger zijn om osteosynthese van gezichtsfracturen onder dezelfde anesthesie uit te voeren in plaats van een tweede bezoek aan de operatiekamer te riskeren. Het is duidelijk dat patiënten met ernstig intracraniaal letsel en een slechte neurochirurgische prognose niet veel functioneel voordeel zullen halen uit fractuurbehandeling, maar correctie van duidelijke misvorming kan emotionele waarde hebben voor families en verzorgers.
In sommige vroege omstandigheden chirurgische ingreep moet worden vermeden. Voordat gezichtsfracturen worden behandeld, moeten eventuele verwondingen aan de cervicale wervelkolom zorgvuldig worden beoordeeld en gestabiliseerd. Een indicatie voor uitstel is ook schade aan de ogen waarbij het gezichtsvermogen wordt aangetast of kan worden aangetast als gevolg van chirurgische ingrepen. Als de operatie moet worden uitgesteld, kan de behandeling tot 3 weken na het letsel met succes worden afgerond.
Expositie
De gezichtsbeenderen kunnen worden blootgelegd via verborgen chirurgische incisies die geen zichtbare littekens op het gezicht achterlaten. Een uitgebreide bilaterale coronale incisie, verwijdering van zacht weefsel uit het middengezicht en transconjunctivale incisies maken een nauwkeurige reductie van alle verticale steunen en horizontale balken in dit gebied mogelijk. De keuze van de incisies wordt bepaald door de mate van schade aan de bovenkaak en de uitbreiding van fracturen naar de jukbeenderen en naso-orbitale-ethmoïde complexen.
Over het algemeen kunnen Le Fort I-fracturen, of geïsoleerde alveolaire nokfracturen, worden behandeld via een brede incisie onder de lip. Bij een Le Fort II-fractuur kan naast de incisie onder de lip ook een periorbitale incisie nodig zijn (subciliair, subtarsaal of transconjunctivaal). Meestal is een bilaterale coronale incisie nodig om de frontozygomatische en frontonasale protuberansen bij Le Fort III-fracturen bloot te leggen. Hoewel deze geavanceerde benaderingen voldoende blootstelling van het gezichtsskelet bieden, mag de chirurg de traditionele beperkte interne incisies die directe toegang bieden tot fractuurlocaties niet negeren. Deze incisies kunnen zeer nuttig zijn bij fracturen waarbij minimale osteosynthese met platen vereist is.
Herpositioneren
Maxillaire fracturen kunnen vrij zijn of in aangrenzende skeletstructuren terechtkomen. In veel gevallen wordt een gebroken bovenkaak naar achteren verplaatst langs de helling van de schedelbasis, wat resulteert in een depressief en langwerpig uiterlijk van het gezicht. Hierdoor ontstaat er een open beet door voortijdig contact tussen de schilders. Als er sprake is van zijdelingse verplaatsing van de bovenkaak, zijn een asymmetrische misvorming en kruisbeet zichtbaar.
Zodra de fractuur vrij is, kan deze worden verkleind door middel van vinger- of haaktractie. In deze situaties wordt de wijsvinger of een haakvormig instrument (een militair oprolmechanisme of een grote bothaak) achter het zachte gehemelte ingebracht en gebruikt om het gehemelte naar voren te trekken. De bovenkaak kan naar een anatomische positie worden verplaatst.
Wanneer de bovenkaak in het aangrenzende bot wordt gestoten, is het noodzakelijk om het segment vast te zetten meer werk. Rowe-tangen zijn hiervoor ontworpen. Deze tang heeft een rechter- en linkerhandgreep met rechte en gebogen messen. Rechte bladen worden langs de onderkant van de neus geplaatst en gebogen bladen tegen het dak van het harde gehemelte. Met een handvat in elke hand draait de chirurg de bovenkaak verticaal en vervolgens horizontaal in de gewenste positie (Figuur 1). Deze manoeuvre kan gepaard gaan met een actieve bloeding, die gewoonlijk na een paar minuten afneemt. Na de noodzakelijke reductie kan de breuk worden hersteld.
Rijst. 1. Reductie van een maxillaire fractuur met behulp van een Rowe wigtang (uit Mathog RH. Atlas of craniofaciaal trauma. Philadelphia: WB Saunders, 1991: 153. Met toestemming).
Fixatie
De fixatie van middengezichtsfracturen is de afgelopen twintig jaar ook aanzienlijk veranderd. Eerdere behandeling omvatte vertraagde fixatie via een kleine incisie met minimale blootstelling van de fractuurelementen. Stabilisatie vond plaats met draad of externe spalken met voortdurende intermaxillaire fixatie. Suboptimale resultaten als gevolg van onjuiste vectoren van suspensie en samentrekking van zacht weefsel, gecombineerd met moeilijkheden bij secundaire behandeling, hebben geleid tot modernisering van de tactieken. De beste resultaten worden bereikt door belichting, nauwkeurige reductie en stevige fixatie van de middengezichtssteunen. Het gebruik van stijve fixatie zorgt voor stabiel bot-op-bot contact waardoor de botten in het middengezicht sneller kunnen genezen met neo-osteogenese en echte botfusie.
Er zijn veel materialen beschikbaar voor fixatie van middengezichtsfracturen. Naast traditioneel RVS draad zijn er veel systemen met mini- en microplaten. Deze dunne platen met laag profiel zijn voornamelijk gemaakt van titanium en variëren in dikte van 0,8 tot 2,0 mm en bieden een stijve (of beter gezegd, semi-stijve) fixatie met minimale weefselreactiviteit. Het plaat- en schroefsysteem heeft ook bepaalde biomechanische voordelen ten opzichte van draadbevestiging. De wisselplaten zijn beter bestand tegen afschuiving en rotatie rond de drie hoofdassen. Goed geplaatste platen met meerdere schroeven aan elke kant van de fractuurlijn zorgen er ook voor dat de belasting tussen de plaat en het bot wordt verdeeld, wat resulteert in minder vaak falen van de fixatie. Deze mechanische voordelen beperken de noodzaak van voortgezette postoperatieve intermaxillaire fixatie.
Meer recentelijk zijn absorbeerbare polymeervellen ontwikkeld voor de behandeling van fracturen in het middengezicht. Uit de eerste ervaringen blijkt dat deze absorbeerbare systemen net zo goed presteren als hun metalen tegenhangers, op voorwaarde dat er geen noemenswaardige botverbrijzeling plaatsvindt. Hoewel dikkere niet-metalen platen aanvankelijk onder het zachte weefsel worden gepalpeerd, worden ze na een paar maanden geabsorbeerd en blijven ze niet als een vreemd lichaam achter. Deze eigenschappen lijken zeer geschikt te zijn voor fracturen bij kinderen waarbij de aanwezigheid van permanente platen de gezichtsgroei kan verstoren.
Le Fort I-breuk
Minimaal verplaatste Le Fort I-fracturen kunnen worden verminderd en gestabiliseerd met intermaxillaire fixatie. Elastische banden zorgen voor tractie die een goede occlusie in stand houdt terwijl de fractuur geneest.
Als er sprake is van verplaatsing of mobiliteit van de bovenkaak, is een open benadering noodzakelijk. Eerst wordt de occlusie tot stand gebracht met behulp van Ivy-lussen of boogdraden, en vervolgens wordt de fractuurplaats toegankelijk via een incisie onder de lip. Mediale of laterale steunen worden hersteld met monocorticale miniplaten van 1,2-1,7 mm. De platen moeten langs de belastingsrichtingen worden georiënteerd en idealiter worden er drie schroeven in elke kant van de breuk geschroefd (Fig. 2). Plaatfixatie vermindert de noodzaak voor postoperatieve intermaxillaire fixatie, waardoor een vroegtijdig herstel van de functie mogelijk wordt.
Rijst. 2. Fixatie van de Le Fort I-fractuur. Osteosynthese van de medaille en/of laterale steunen met platen. Het gespleten gehemelte wordt vastgezet met een horizontale plaat langs de middellijn.
De duur van de postoperatieve intermaxillaire fixatie wordt bepaald door zowel de mate van fractuur als de stabiliteit van de fixatie. In de meeste gevallen blijven de draden op hun plaats en wordt de patiënt 8 tot 12 weken na de operatie nauwlettend gevolgd. Met zorgvuldige observatie kunnen bijtproblemen tijdig worden geïdentificeerd en gecorrigeerd. Regelmatig opnieuw aanbrengen van elastische banden is voldoende om de juiste occlusie te herstellen. Het niet corrigeren van zelfs kleine malocclusies kan leiden tot problemen die verband houden met disfunctie van het kaakgewricht.
Le Fort I-fracturen bij edentate patiënten vormen een aantal uitdagingen voor de chirurg, maar gelukkig kan de reductie in deze gevallen minder nauwkeurig zijn, omdat het kunstgebit kan worden aangepast om tegemoet te komen aan de nieuwe kaakverhoudingen. Wanneer een tandeloze kaakfractuur minimaal verplaatst en redelijk stabiel is, kan fractuurreductie zonder fixatie de voorkeur verdienen. Als er sprake is van verplaatsing of aanzienlijke mobiliteit, moet de breuk met platen worden gefixeerd. De technieken zijn over het algemeen dezelfde als die gebruikt bij dentate patiënten, hoewel dunner atrofisch bot en verminderde kauwkrachten het gebruik van kleinere platen mogelijk maken.
Le Fort II-breuk
Bijna alle Le Fort II-fracturen vereisen open reductie en fixatie van de zygomaticomaxillaire, nasomaxillaire steunbeer of inferieure orbitale rand. Nadat de juiste occlusale relaties zijn hersteld met behulp van boogdraden of klimoplussen, wordt zacht weefsel uit het middengezicht verwijderd om de pyriform foramina, hondenfossae en jukbeenkaaksteunen bloot te leggen. Extra blootstelling van de nasomaxillaire steunen kan nodig zijn, wat kan worden gedaan via een periorbitale incisie, waardoor ook onderzoek van de orbitale bodem mogelijk is. Zodra de breuken zichtbaar zijn, worden de laterale steunen hersteld met behulp van miniplaten.
Als er sprake is van ernstige verkleining of botverlies, kunnen calvariale bottransplantaten nodig zijn om de verticale kolommen te ondersteunen. Als het bovenste deel van de breuk instabiel blijft, is fixatie van de orbitale rand met microplaten of draden noodzakelijk. In de meeste gevallen is een hoge fixatie met een nasomaxillaire steunplaat niet nodig. Aanbevelingen met betrekking tot postoperatieve intermaxillaire fixatie zijn over het algemeen vergelijkbaar met die voor Le Fort I-verwondingen.
Bij edentate patiënten met een Le Fort II-fractuur verdient open reductie met miniplaatfixatie de voorkeur. In zeldzame gevallen, wanneer de fractuur de longblaasjes betreft en de exacte reductie twijfelachtig is, kunnen prothesen of occlusale spalken met bogen worden gebruikt voor intermaxillaire fixatie. De spalk of prothese wordt op zijn plaats gehouden door een draad of plaat met schroeven die rond het jukbeen en de onderkaak worden geplaatst.
Le Fort III-breuk
De krachten die Le Fort III-fracturen veroorzaken zijn groot, en het resulterende letsel is meestal een samengestelde fractuur van de bovenkaak die open reductie en directe fixatie vereist. Een pure Le Fort III-fractuur met minimale verplaatsing is zeldzaam. In deze zeer zeldzame gevallen is fixatie van de beet gevolgd door het aanbrengen van platen op de steunen via beperkte incisies voldoende.
De meeste Le Fort III-fracturen zijn complex en vereisen uitgebreide chirurgische blootstelling. Een bilaterale coronale incisie wordt gebruikt om toegang te krijgen tot de jukbeenderen, de jukbeenboog en de nasofrontale protuberansen. Zodra de occlusie is gecreëerd met een boogdraad of klimoplus, worden platen van 1,0-1,5 mm gebruikt om de steunen te stabiliseren (Fig. 3). Het is belangrijk om de jukbeenboog te bereiken en deze te herstellen als deze verplaatst is, aangezien dit oriëntatiepunt de horizontale positie en prominentie van het middengezicht bepaalt. De behandeling van Le Fort III-fracturen bij edentate patiënten is identiek aan die van hun edentate tegenhangers.
Rijst. 3. Behandeling van de Le Fort III-fractuur door middel van een bilaterale coronale benadering met klepkanteling en fixatie van het frontozygomatische proces en jukbeenboog (van Mathog RH, Arden RL, Marks SC. Trauma van de neus en neusbijholten. New York: Thieme Medical Uitgevers, 1995:54.
Omdat craniofaciale suspensie slechte cosmetische en functionele resultaten oplevert, waaronder verlies van gezichtsuitdrukking en maxillaire terugtrekking, zijn deze technieken grotendeels verlaten.
Segmentale fracturen
Voor segmentale fracturen waarbij tanden aanwezig zijn, kan een boog voldoende zijn voor stabilisatie. Als alternatief kunnen ze worden behandeld met horizontaal geplaatste miniplaten. Als de stabiliteit na het aanbrengen van de plaat twijfelachtig blijft, moet intermaxillaire fixatie worden gebruikt. Bij segmentale fracturen van de tandeloze kaak kan het beste een open reductie en fixatie met miniplaten worden uitgevoerd.
Mediale fracturen van de bovenkaak
Midmaxillaire fracturen kunnen het beste worden bereikt door het zachte weefsel van het middengezicht te verwijderen. De nasomaxillaire steunen moeten worden gestabiliseerd met miniplaten met laag profiel. Een neusfractuur vereist reductie en, als er sprake is van ernstige verkleining, fixatie met microplaten of draden. Een periorbitale incisie kan ook nodig zijn om de rand of mediale wand van de baan te herstellen. In zeldzame gevallen waarbij er een scheur in de mediale canthus is, moet deze worden blootgelegd en gerepareerd.
Breuken van het gehemelte
Fracturen van het gehemelte vereisen speciale aandacht omdat ze resulteren in oneffenheden in het alveolaire proces van de bovenkaak, waardoor rotatie van het tandheelkundige alveolaire segment mogelijk is. Dit schept problemen bij het opnieuw creëren van de occlusale relatie tussen de boven- en onderkaak, wat leidt tot niet-parallelisme. Om een goede occlusie te verkrijgen, is het dus noodzakelijk om de gehemelteboog te herstellen.
Als er geen verplaatsing van de palatale boog plaatsvindt, kan de schade worden behandeld met intermaxillaire fixatie. Wanneer de gehemelteboog gescheurd is of als er schade is aan de aangrenzende verticale steun, is verder ingrijpen vereist. Een horizontale plaat die onder de neuswervelkolom wordt geplaatst, wordt gebruikt om de twee helften van de bovenkaak met elkaar te verbinden (fig. 2). Vervolgens wordt intermaxillaire fixatie uitgevoerd en, indien nodig, worden de mediale en laterale steunen vastgezet met platen om het achterste deel van het harde gehemelte te ondersteunen. Sagittale en parasagittale gehemeltefracturen kunnen worden behandeld met directe intra-orale plaatosteosynthese (Fig. 4).
Rijst. 4. Herpositioneren en fixeren van een gespleten gehemelte met miniplaten van 1,7 mm
Directe osteosynthese van deze fracturen herstelt de breedte van het gehemelte, maar is niet voldoende om rotatie van de longblaasjes te voorkomen. Daarom is het noodzakelijk dat de intermaxillaire fixatie gedurende 4 weken na de osteosynthese wordt gehandhaafd. Omdat er grote krachten op het breukgebied worden uitgeoefend, is voor fixatie een grotere plaat (1,7-2,0 mm) nodig. Helaas barsten deze platen vaak uit in de mond en moeten ze worden verwijderd zodra de breuk is genezen. In gecompliceerde gevallen waarbij sprake is van botverlies of ernstige verminking, kan een tandspalk helpen de gehemelteboog te behouden. In geval van fracturen van de tandeloze kaak zal een prothese die met schroeven aan het gehemelte is bevestigd, de gehemelteboog herstellen (fig. 5).
Rijst. 5. Herpositionering en fixatie van een gespleten gehemelte door directe intra-orale osteosynthese met een plaat van 1,7 mm
Breuken van het hele gezicht
Breuken waarbij het bovenste, middelste en onderste derde deel van het gezichtsskelet betrokken zijn, worden panfaciale fracturen genoemd. De breuk is complex en omvat zowel verticale steunen als horizontale staven. Deze complexe fracturen vereisen een zorgvuldige diagnose en een logische benadering van reductie en fixatie. Om optimale resultaten te bereiken, moet de chirurg vanuit een solide basis werken en stabiele oriëntatiepunten gebruiken.
De meeste panfacialfracturen kunnen worden beschouwd als twee letselgebieden: één boven en één onder de Le Fort I-fractuurlijn. Het onderste letselgebied bestaat uit de onderkaak en de onderste helft van het middelste derde deel van het gezicht en wordt gereconstrueerd met. de onderkaak als stabiele basis. De positie van de onderste helft van het middengezicht wordt vervolgens bepaald door mandibulaire-maxillaire occlusie. De bovenste letselzone is het voorhoofdsbeen en de bovenste helft van het middengezicht. De voorhoofdsbalk dient als een stevige basis voor het herstellen van de positie van de bovenste helft van het middengezicht. De bovenste en onderste helften worden vervolgens op de juiste manier met elkaar uitgelijnd door de verticale benige steunen nauwkeurig te herstellen.
Bij een panfacialfractuur begint de reconstructie met het vaststellen van de hoogte van de onderkaak, waarvoor mogelijk open repositie en interne fixatie van de fracturen nodig zijn. De bovenkaak wordt vervolgens verkleind en uitgelijnd met de onderkaak met behulp van bogen of klimoplussen. De reconstructie gaat verder naar het bovenste gezichtsskelet, waar stabiel frontaal bot wordt gebruikt om de relatie tussen het jukbeen en de schedelbasis te herstellen.
Om de breedte en het uitsteeksel van het middelste deel van het gezicht correct te bepalen, is het noodzakelijk om de jukbeenboog recht te trekken en te fixeren. De reconstructie kan dan van de zijkant naar het midden worden voortgezet met behulp van stabiele superieure en inferieure oriëntatiepunten om de verticale steunen te herstellen en de gewenste gezichtshoogte te creëren. Deze volgorde vertegenwoordigt een logische benadering van de behandeling van panfacialfracturen; het is echter niet absoluut en de reconstructieve chirurg moet het schema aan elk specifiek letsel kunnen aanpassen.
Zachte stoffen
De huidige benaderingen voor de behandeling van fracturen in het middengezicht omvatten uitgebreide verwijdering van zacht weefsel om brede blootstelling van het gezichtsskelet te bereiken. Nadat je de botten hebt gefixeerd, moet je ook de zachte weefsels herstellen. Als u dit niet doet, kan dit resulteren in ingevallen slapen, hangend weefsel in het middengezicht en niet goed uitgelijnde oogleden. Om deze esthetische complicaties te voorkomen, moeten het periosteum en de middenfaciale fascia opnieuw aan het benige skelet worden vastgemaakt met niet-resorbeerbare en langzaam absorbeerbare hechtingen om neerwaartse verplaatsing van het integumentaire weefsel te voorkomen. Bovendien moeten de incisies in lagen worden gehecht om diastase van zacht weefsel te voorkomen. Zelfs bij extreem nauwkeurige botfixatie kan het onvermogen om zacht weefsel adequaat te herstellen resulteren in slechte cosmetische resultaten.
Postoperatieve zorg
Patiënten met maxillaire fracturen moeten postoperatief worden behandeld met breedspectrumantibiotica die effectief zijn tegen de orale en sinusflora. Antibioticatherapie duurt 5 dagen na de operatie; De mondhygiëne wordt gehandhaafd door spoelen met chloorhexidine en pulsspoelen. Zorgvuldige postoperatieve observatie is belangrijk om occlusie te monitoren en noodzakelijke veranderingen aan te brengen. Het verkrijgen van beeldvorming na de reductie, bij voorkeur computertomografie, is ook een waardevolle manier om succesvolle reductie en daaropvolgende genezing te bevestigen.
Timothy D. Doerr en Robert N. Mathog
Le Fort-fracturen (maxillaire fracturen)