Ko nozīmē izskaušana? Helicobacter pylori ārstēšanas shēma ar " Nepareizi priekšstati par Helicobacter pylori
Ārsts mani pārbiedēja ar frāzi “Helicobacter izskaušana”. Fantāzija zīmē baltas operāciju zāles sienas, sterilus instrumentus un cilvēkus maskās. Man ir tikai tas! Vai čūla!
Kas sagaida cietēju? Vai ir jēga uzmanīties no vārda “izskaušana” un gatavoties operācijai?
Helicobacter pylori ir mikroorganisms, kas izraisa erozijas procesus kuņģa-zarnu trakta gļotādās.
ir patogēns, kas spēj dzīvot un vairoties agresīva cilvēka kuņģa satura apstākļos.
Šis mikroorganisms izraisa erozijas procesus kuņģa-zarnu trakta gļotādās. Helicobacter noteikšanas metodes organismā:
- Pacienta apskate un intervija
- kuņģis ar satura savākšanu analīzei
- Asins analīzes
- Imunoloģiskie testi
- Elpošanas pārbaude
- PCR testi
- Kuņģa satura kultūra
- Kad patogēna klātbūtne ir apstiprināta, ārstam jāveic pasākumi patogēna noņemšanai.
Izskaušana ir medicīnisks termins, kas apzīmē pasākumu kopumu, kuru mērķis ir iznīcināt infekciju un radīt tai labvēlīgus apstākļus. Vienkārši sakot, šī ir kvalitatīva Helicobacter pylori infekcijas ārstēšana.
Pirmo reizi Berijs Māršals pārbaudīja “izskaušanas” paņēmienu. Zinātnieks izprovocēja iekaisuma process kuņģī, dzerot izolētu Helicobacter pylori kultūru. Ārstēšanai B. Māršals izmantoja metronidazola un subcitrāta kombināciju.
Helicobacter pylori infekcijas ārstēšanas shēmas ir izstrādātas un ieviestas medicīnas praksē 30 gadu laikā.
- Pozitīvs rezultāts 80% pacientu
- Aktīvās terapijas ilgums nav ilgāks par 14 dienām
- Izmantojot netoksiskus
- Blakusparādību rašanās ne vairāk kā 10–15% pacientu
- Blakusparādību intensitātei nevajadzētu būt tādai, lai pārtrauktu ārstēšanu
- Zema Helicobacter rezistence pret zālēm
- Medikamentu lietošanas vienkāršība
- Zems zāļu lietošanas biežums. Ilgstošas darbības zāļu lietošana
- Aizvietojamība medikamentiem dažādās ārstēšanas shēmās
Ārstēšanas rentabilitāte
Helicobacter ārstēšanā ir izstrādātas 2 izskaušanas līnijas.
Izmantojot Māstrihtas-IV metodi, ir izstrādātas 2 Helicobacter izskaušanas līnijas. Saskaņā ar ārstu ieteikumiem ārstēšana tiek uzsākta saskaņā ar pirmās rindas shēmām.
Ja uzlabojumi nenotiek, tad pacientiem tiek nozīmētas zāles no otrās izskaušanas līnijas.
Asiņojot no čūlas, pēc uztura atjaunošanas caur muti sāk lietot “izskaušanas” pasākumus. Ārstēšanas uzraudzība tiek veikta vienu mēnesi pēc Helicobacter izskaušanas kursa beigām.
Pirmā "izskaušanas" rinda
Šo shēmu sauc arī par "trīskomponentu līniju", jo ārstēšanas laikā tiek izrakstītas 3 galvenās zāles. Shēma Nr. 1:
- Protonu sūkņa inhibitori - omeprazols, rabeprozols un analogi - lai samazinātu sālsskābes sekrēciju. Ārstēšanas ilgums ir 7 dienas.
- Klaritromicīna antibiotika - 7 dienas.
- Antibakteriāls līdzeklis pēc ārsta izvēles - metronidazols, trichopolum, tinidazols, nifuratels - 7 dienas.
Ārstēšanas ilgumu var palielināt no 10 dienām līdz 2 nedēļām atkarībā no pacienta stāvokļa, organisma reakcijas uz ārstēšanu un zāļu tolerances.
Shēma Nr.2 tiek izmantota apstiprinātai kuņģa-zarnu trakta gļotādu atrofijai. Protonu sūkņa inhibitori vai citas zāles, kas samazina sekrēciju, nav parakstītas:
- Amoksicilīns
- Klaritromicīns vai nifuratels
- Bismuta dicitrāts
Ārstēšanas ilgums saskaņā ar shēmu Nr.2 ir no 10 līdz 14 dienām atkarībā no pacienta stāvokļa. Shēma Nr.3 ir paredzēta gados vecākiem pacientiem. Šai tehnikai ir izstrādātas 2 variācijas - 3a un 3b:
- Amoksicilīns
- Klaritromics
- Bismuta preparāti
Ārstēšana saskaņā ar shēmu 3a tiek veikta 14 dienas. Shēmā 3b ir nepieciešams ilgāks kurss - 4 nedēļas. Lai izvairītos no patogēna pierašanas pie zālēm, tiek izmantota "secīgā terapija". Tas sastāv no medikamentu uzņemšanas pakāpeniskas uzņemšanas laika gaitā:
- 1.–5. diena – protonu sūkņa inhibitori un amoksicilīns
- 6–10 dienas – , klariromicīns un trihopols
Otrā "izskaušanas" rinda
Tetraciklīns ir antibiotika, ko lieto izskaušanas otrajā rindā.
Otrās līnijas izskaušanas shēmas tiek izmantotas, ja pirmās rindas terapijai nav ietekmes. Lai atbrīvotos no Helicobacter, tiek izmantotas 4 ārstnieciskas vielas. Shēma Nr. 1:
- Protonu sūkņa inhibitori vai dopamīna receptoru blokatori
- Antibiotika "tetraciklīns"
- Metronidazols vai trihopols
- Bismuta preparāti
Shēma Nr. 2:
- Protonu sūkņa inhibitori
- Amoksicilīns
- Bismuta preparāti
- Nitrofurāni - vai furazolidons
Shēma Nr. 3:
- Protonu sūkņa inhibitori
- Amoksicilīns
- Bismuta preparāti
- Rifaksimīns ir antibiotika plaša spektra darbības
Visas “otrās līnijas” shēmas ir paredzētas ārstēšanai 10–14 dienas. Ja terapija nedod pozitīvu rezultātu, tiek izstrādātas “trešās līnijas” shēmas.
Lai izvēlētos medikamentus, tiek veikti bakterioloģiskie pētījumi, tiek noteikta Helicobacter jutība pret dažādām antibiotikām.
Visas ārstēšanas shēmas tiek papildinātas ar antihistamīna līdzekļiem, vitamīnu kompleksi, nomierinoši līdzekļi tablešu vai injekciju veidā.
Jūs arī uzzināsit par Helicobacter pylori ārstēšanu no videoklipa:
Helicobacter izskaušana ar propolisu
Propolisa ūdens šķīdums ir lielisks cīņā pret Helicobacter pylori.
Pašlaik propolisa terapija nav iekļauta oficiālajās izskaušanas shēmās. Pētnieki uzstāj uz tā efektivitāti. Diagramma izskatās šādi:
- Propolisa ūdens šķīdums ar aktīvās vielas masas daļu 25–30% iekšķīgi 3 reizes dienā pirms ēšanas
- eļļā – 2 reizes dienā
- Zāles "omeprazols" standarta devā
- Ārstēšanas ilgums ir no 2 līdz 4 nedēļām.
Helicobacter izskaušana ar tautas līdzekļiem
Linu sēklu novārījums - tautas līdzeklis Helicobacter ārstēšanā.
Augu izcelsmes zāles plaši izmanto Helicobacter pylori infekcijas ārstēšanā. Daudzi no tiem ir iekļauti tradicionālās medicīnas kursos, un tos izrakstījis ārsts. Ko var lietot ārstēšanas laikā:
- Linu sēklu novārījums - pagatavots pēc klasiskās tehnoloģijas - 250 ml verdoša ūdens uz 1 tējkaroti izejvielas. Ielej un atstāj uz 2 stundām. Paņemiet gļotaino uzlējumu kopā ar uzbriedušajām sēklām. Liniem ir aptveroša iedarbība uz kuņģa iekšējo oderējumu, novērš sālsskābes izraisīto erozijas vietu kairinājumu un veicina to dzīšanu.
- Kumelīšu un pelašķu novārījums, smiltsērkšķu eļļa – tām piemīt pretiekaisuma un brūču dziedinoša iedarbība.
- Nelietojiet agresīvus ēdienus un sulas. Ķiploki un sīpoli, lai gan tie ir spēcīgi antiseptiski līdzekļi, ir aizliegti erozīviem procesiem kuņģa-zarnu traktā.
Neizrakstiet augu izcelsmes zāles sev vai citiem bez konsultēšanās ar savu ārstu.
Neatkarība Helicobacter “izskaušanas” laikā var izraisīt kuņģa daļas perforāciju vai.
Uzturs Helicobacter pylori infekcijas ārstēšanā
Pareiza uzturs ir veiksmīgas čūlu ārstēšanas atslēga.
Pareiza uzturs ir veiksmīgas čūlu un citu slimību ārstēšanas atslēga. Specializēta diēta nepieciešama tikai čūlas perforācijas vai kuņģa asiņošanas gadījumos.
Citos gadījumos pietiek ar veselīga uztura principu ievērošanu. Traukiem jābūt maigā temperatūrā. Karsti un pārāk auksti ēdieni nav atļauti. Jums būs jāatsakās:
- Tabaka
- Cepti ēdieni
- Neapstrādāti dārzeņi un augļi paasinājuma laikā
- Taukskābju buljoni un ēdieni uz to bāzes
- Treknas zivis
- Kūpināti produkti, tostarp desas un kūpināti sieri
- Konservēšana, ieskaitot mājās gatavotus dārzeņus
- Pikantās garšvielas - etiķis
- Garšvielas – pipari, karija maisījumi
- Sēnes
- Stipra kafija un tēja
- Kūkas, konditorejas izstrādājumi, citi saldumi
Kam vajadzētu būt uz galda:
- Zema tauku satura zupas
- Tikai baltmaize, vēlams krekeri paštaisīts
- , Upes zivis
- Jebkuri makaroni bez asām vai treknām mērcēm
- Putra ar ūdeni un pienu
- Dārzeņi – bietes, burkāni, sīpoli un ķiploki tikai gatavā veidā
- Ogas un augļi – vēlams sagatavoti
- Augļu un piena želeja
- Vāja tēja
- Preventīvās darbības
No infekcijas ir vieglāk izvairīties nekā ārstēt. Pirms saskares ar patogēnu ir jāievēro profilakses metodes. Bet pat pēc Helicobacter ārstēšanas jums būs jārūpējas par sevi, lai izvairītos no infekcijas atkārtošanās. Ko jūs varat darīt pats:
- Samaziniet fizisko kontaktu ar svešiniekiem
- Aizmirst par slikti ieradumi. Alkohols un cigaretes tagad jums ir aizliegti
- Jūsu zobu birste un lūpu krāsa ir jūsu un tikai jūsu. Neļaujiet citiem izmantot šīs lietas
- Pirms ēšanas nomazgājiet rokas
- Pēc ārstēšanas veiciet profilaktiskās apskates pie gastroenterologa
- Nelietojiet pašārstēšanos un pēc pirmajām slimības pazīmēm konsultējieties ar ārstu.
GI sistēma ir smalka orgānu grupa, un infekcijas ir visuresošas. Turklāt daudziem no viņiem ir izveidojusies imunitāte pret daudzām zālēm. Rūpējieties par sevi, padomājiet par to, ko ieliekat savā mutē, un jums nebūs jāiepazīst jēdziens "izskaušana" un jālieto zāles Helicobacter pylori nomākšanai.
Pastāstiet draugiem! Pastāstiet draugiem par šo rakstu savā iecienītākajā sociālais tīkls izmantojot sociālās pogas. Paldies!
Helicobacter pylori ir viena no visbiežāk sastopamajām infekcijām pasaulē. Šīm baktērijām ir galvenā loma gastrīta, peptisku čūlu, B-šūnu limfomas un kuņģa vēža attīstībā. Izskaušanas terapija tiek uzskatīta par veiksmīgu, ja tā nodrošina izārstēšanas līmeni vairāk nekā 80%.
Antibiotiku rezistence
Pirmās līnijas terapija
Jāuzsver, ka sakarā ar H. pylori zāļu rezistences palielināšanos pret antibiotikām, izskaušanai vēlams izmantot oriģinālos protonu sūkņa inhibitorus (esomeprazolu) un oriģinālo klaritromicīnu (Klacid).
Trīskāršie protonu sūkņa inhibitori (PPI) ir bijuši pirmās izvēles līdzekļi vairāk nekā desmit gadus. Saskaņā ar Māstrihtas III, tradicionālā pirmās izvēles terapija ir PSI (divas reizes dienā), amoksicilīns (1 g divas reizes dienā) un klaritromicīns (500 mg divas reizes dienā) 10 dienas. Mūsdienu metaanalīze parādīja, ka 10 dienu un 14 dienu trīskāršai terapijai bija lielāks izskaušanas līmenis nekā 7 dienu ārstēšanai. Eiropas Helicobacter Study Group (EHSG) XXII ikgadējā konference, kas notika 2009. gada septembrī Porto (Portugāle), apstiprināja trīskāršās terapijas vadošo pozīciju H. pylori izskaušanā.
Māstrihta III (2005) ieteica četrkāršo režīmu kā alternatīvu pirmās rindas terapiju. Ārstēšanai saskaņā ar šo shēmu tiek izmantotas šādas zāles: PPI standarta devā 2 reizes dienā + De-nol (bismuta trikālija dicitrāts) 120 mg 4 reizes dienā + amoksicilīns 1000 mg 2 reizes dienā + klaritromicīns 500 mg 2 reizes dienā 10 dienas. Ņemot vērā rezistences palielināšanos pret klaritromicīnu, četrkāršā terapija pašlaik ir vadošā.
2008. gadā Eiropas H. pylori pētījumu grupa kā pirmās līnijas terapiju ieteica secīgu terapiju: 5 dienas - PSI + amoksicilīns 1000 mg 2 reizes dienā; pēc tam 5 dienas - PPI + klaritromicīns 500 mg 2 reizes dienā + tinidazols 500 mg 2 reizes dienā. Pētījumi liecina, ka secīga terapija nodrošina 90% izskaušanas līmeni, kas ir labāks par standarta trīskāršo terapiju. Blakusparādību biežums un neatbilstība ir tāda pati kā trīskāršās terapijas gadījumā.
Metaanalīzē par 10 klīniskiem pētījumiem, kuros bija iesaistīti 2747 pacienti, secīgā terapija bija labāka par standarta trīskāršo terapiju H. pylori infekcijas izskaušanai pirmo reizi pacientiem. H. pylori izskaušanas rādītāji bija 93,4% (91,3–95,5%) ar secīgu terapiju (n = 1363) un 76,9% (71,0–82,8%) ar standarta trīskāršo terapiju (n = 1384). Lielākā daļa šajos pētījumos iekļauto pacientu bija itāļi, tāpēc ir nepieciešami turpmāki starptautiski pētījumi. Izskaušanas rādītājs pret klaritromicīnu rezistentiem pacientiem ar secīgu terapiju bija 83,3%, trīskāršās terapijas gadījumā - 25,9% (izredžu attiecība (OR) 10,21; ticamais intervāls (TI) 3,01-34,58; p< 0,001) .
Otrās līnijas terapija
Eiropas pētījums atklāja, ka PSI (divas reizes dienā) kombinācija ar levofloksacīnu (500 mg divas reizes dienā) un amoksicilīnu (1 g divas reizes dienā) ir efektīva kā otrās līnijas terapija, un tai var būt mazāk blakusparādību nekā tradicionālā četrkāršā terapija. Izskaušanas līmenis, izmantojot šo shēmu kā otrās līnijas terapiju, ir 77%. Režīms ar levofloksacīnu pašlaik ieņem vadošo pozīciju kā otrās līnijas terapiju.
Četras terapijas (PSI divas reizes dienā, bismuta 120 mg četras reizes dienā, metronidazolu 250 mg četras reizes dienā, tetraciklīnu 500 mg četras reizes dienā) nevajadzētu plaši izmantot Krievijā kopējās rezistences pret metronidazolu dēļ.
Trešās līnijas terapija
Eiropas H. pylori pētījumu grupas (EHSG) XXII konferencē, kas notika Porto (Portugālē) 2009. gada septembrī, kā trešās līnijas terapija tika ieteikta PSI (divas reizes dienā), amoksicilīna (1 g divas reizes dienā) shēma (150 mg divas reizes dienā) 10 dienas. Iespējama arī rezistence pret rifabutīnu, un, tā kā tā ir pirmās rindas tuberkulozes terapija, tā lietošana ir jāierobežo. Nesen Vācijā tika veikts pētījums ar vairāk nekā 100 pacientiem ar vismaz vienu iepriekšēju neveiksmīgu izskaušanu un H. pylori rezistenci pret metronidazolu un klaritromicīnu. Šiem pacientiem trīskāršā terapija ar esomeprazolu (40 mg), moksifloksacīnu (400 mg) un rifabutīnu (300 mg vienu reizi dienā) 7 dienas nodrošināja izskaušanas līmeni 77,7%.
Papildu terapija
Blakusparādību rašanās var samazināt pacienta atbilstību un izraisīt baktēriju rezistences rašanos. Tas ir veicinājis daudz darba, lai atrastu alternatīvas H. pylori ārstēšanas iespējas. Nesenā pētījumā konstatēts, ka terapijas papildināšana ar probiotikas Bacillus un Streptococcus faecium celmiem uzlaboja atbilstību, samazināja blakusparādību biežumu un palielināja izskaušanas rādītājus. Visvairāk pētītās probiotikas ir Lactobacillus ģints pienskābi ražojošās baktērijas. Probiotikām ir nozīme kuņģa barjeras funkcijas stabilizēšanā un gļotādas iekaisuma mazināšanā. Dažas probiotikas, piemēram, laktobacilli un bifidobaktērijas, atbrīvo bakteriocīnus, kas var kavēt H. pylori augšanu un samazināt tā adhēziju ar kuņģa epitēlija šūnām. Izskaušanas ātrums ar probiotikām ne vienmēr palielinājās, bet blakusparādību, īpaši caurejas, sliktas dūšas un garšas traucējumu, biežums ievērojami samazinājās. Plaša standarta trīskāršās terapijas metaanalīze ar un bez probiotikām parādīja ievērojamu blakusparādību samazināšanos un nelielu izskaušanas rādītāju pieaugumu. 8 randomizētu pētījumu metaanalīzē H. pylori izskaušanas rādītājs, kombinējot trīskāršu terapiju ar laktobacillām, bija 82,26%, bez probiotikām - 76,97% (p = 0,01). Kopējais blakusparādību biežums neatšķīrās. Tomēr, pievienojot laktobacillus, caurejas, vēdera uzpūšanās un garšas traucējumu biežums samazinājās. Tādējādi probiotiku (piemēram, Linex) lietošana var palielināt izskaušanas ātrumu un samazināt blakusparādības.
Nākotnes terapija
Terapeitiskā vakcinācija varētu izglābt miljoniem dzīvību, būt rentablāka un radīt mazāk iespējamo komplikāciju nekā antimikrobiālo līdzekļu izrakstīšana. Agrīnie pētījumi ar dzīvnieku modeļiem pierādīja imunizācijas efektivitāti un deva lielas cerības uz cilvēka vakcīnas izstrādi. Tomēr vakcīnas izstrāde pret šo unikālo mikroorganismu ir izrādījusies ļoti sarežģīta. Sākotnēji tika uzskatīts, ka vakcinācija jāievada iekšķīgi, jo H. pylori ir neinvazīvs patogēns. Tomēr kuņģa skābā satura dēļ ir bijis grūti atrast vakcīnu, kas varētu izdzīvot šajā vidē un saglabāt savu efektivitāti. Vēl viens izaicinājums perorālo vakcīnu izstrādē ir iespēja papildus stimulēt imūnsistēmu. Pārbaudot ar cilvēkiem perorālo terapeitisko vakcīnu, kas sastāvēja no H. pylori ureāzes apoenzīma rekombinanta un karstumlabīla Escherichia coli toksīna, liels daudzums pacientiem bija caureja. Tomēr šiem pacientiem bija samazināta H. pylori baktēriju slodze. Zināšanu padziļināšana par H. pylori imunogenitāti palīdzēs izstrādāt komerciāli pieejamu vakcīnu.
Secinājums
XXII EHSG konference (Porto, Portugāle, 2009. gada septembris) turpina ieteikt trīskāršu terapiju 10 dienas kā vadošo H. pylori izskaušanas shēmu. Alternatīva trīskāršai terapijai ir četru komponentu shēma ar PSI, De-Nol, amoksicilīnu un klaritromicīnu. H. pylori rezistence pret antibiotikām ir pieaugoša problēma, un tās sastopamība ir jāizmeklē reģionālā un starptautiskā mērogā. Terapija, kuras pamatā ir levofloksacīns, ir efektīva kā otrās līnijas terapija ar mazākām blakusparādībām, salīdzinot ar četrkāršo terapiju. Rifabutīna shēmas ir trešās līnijas terapija klīniski sarežģītos gadījumos.
Literatūra
Aebischer T., Schmitt A., Walduck A. K. et al. Helicobacter pylori vakcīnas izstrāde; saskaroties ar izaicinājumu // Int. J. Med. Microbiol. 2005. V. 295, Nr. 3. P. 343-353.
Bang S. Y., Han D. S., Eun C. S. u.c. Helicobacter pylori antibiotiku rezistences modeļu maiņa pacientiem ar peptisku čūlu // Korejas J. Gastroenterols. 2007. V. 50. P. 356-362.
Bojanova L., Gergova G., Nikolovs R. u.c. Helicobacter pylori rezistences pret 6 antibakteriāliem līdzekļiem izplatība un attīstība 12 gadu laikā un korelācija starp jutības pārbaudes metodēm // Diagn. Microbiol. Inficēt. Dis. 2008. V. 60, Nr. 2. P. 409-415.
Calvet X., Garcia N., Lopez T. et al. Shorl un ilgstošas terapijas metaanalīze ar protonu sūkņa inhibitoru, klaritromicīnu un metronidazolu vai amoksicilīnu Helicobacter pylori infekcijas ārstēšanai // Aliment. Pharmacol. Tur. 2000. V. 14, Nr. 4. P. 603-609.
Chisholm S. A., Teare E. L., Davies K. u.c. Helicobacter pylori primārās antibiotiku rezistences uzraudzība Anglijas un Velsas centros sešu gadu periodā (2000-2005) // Euro Surveill. 2007. Nr.12. P. E3-E4.
De Frančesko V., Zullo A., Hasans S. u.c. Trīskāršās Helicobacter pylori terapijas pagarināšana neļauj sasniegt secīgās shēmas terapeitisko rezultātu: prospektīvs, randomizēts pētījums // Dig. Aknas. Dis. 2004. V. 36, Nr. 3. P. 322-326.
Gatta L., Vakils N., Leandro G. u.c. Secīgā terapija vai trīskāršā terapija Helicobacter pylori infekcijai: sistemātisks pārskats un metaanalīze par randomizētiem kontrolētiem pētījumiem pieaugušajiem un bērniem // Am. J. Gastroenterols. 2009. 20. okt.
Gisbert J. P., Bermejo F., Castro-Fernandez M. u.c. Asociacion Espanola de Gastroenterologia H. pylori pētījumu grupa. Otrās līnijas glābšanas terapija ar levofloksacīnu maina H. pylori ārstēšanas neveiksmi: Spānijas daudzcentru pētījums ar 300 pacientiem // Am. J. Gastroenterols. 2008. V. 103., Nr.1. 71.-76.lpp.
Gisbert J. P., De la Morena F. Sistemātisks pārskats un metaanalīze: uz levofloksacīnu balstītas glābšanas shēmas pēc Helicobacter pylori ārstēšanas neveiksmes // Aliment. Pharmacol. Tur. 2006. V. 23, Nr.1. 35.-44.lpp.
Gotteland M., Brunser O., Cruchet S. Sistemātisks pārskats: vai probiotikas ir noderīgas, lai kontrolētu Helicobacter pylori izraisītu kuņģa kolonizāciju? Aliment. Pharmacol. Tur. 2006. V. 23, Nr. 10. P. 1077-1086.
Hu C. T., Wu C. C., Lin C. Y. et al. Helicobacter pylori izolātu rezistences līmenis pret antibiotikām Taivānas austrumos // J. Gastroenterol. Hepatols. 2007. V. 22, Nr. 7. P. 720-723.
Jafri N. S., Hornung C. A., Howden C. W. Metaanalīze: secīgā terapija šķiet labāka par standarta terapiju Helicobacter pylori infekcijas gadījumā pacientiem, kuri iepriekš nav ārstēti // Ann. Intern. Med. 2008. V. 19, Nr. 4. P. 243-248.
Kobajaši I., Murakami K., Kato M. u.c. Helicobacter pylori celmu antimikrobiālās jutības epidemioloģijas maiņa Japānā no 2002. līdz 2005. gadam // J. Clin. Microbiol. 2007. V. 45, Nr. 10. P. 4006-4010.
Lesbros-Pantoflickova D., Corthesy-Theulaz I., Blum A. L. Helicobacter pylori un probiotikas // J. Nutr. 2007. V. 137, Nr. 8. P. 812S-818S.
Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Pašreizējās koncepcijas Helicobacter pylori infekcijas pārvaldībā: Māstrihtas III konsensa ziņojums // Gut. 2007. V. 56, Nr. 7. P. 772-781.
Michetti P., Kreiss C., Kotloff K. L. u.c. Perorālā imunizācija ar ureāzi un Escherichia coli karstumlabilu enterotoksīnu ir droša un imunogēna pieaugušajiem, kas inficēti ar Helicobacter pylori // Gastroenteroloģija. 1999. V. 116, Nr. 6. P. 804-812.
Nista E.C., Candelli M., Cremonini F. et al. Bacillus clausii terapija, lai samazinātu anti-Helicobacter pylori ārstēšanas blakusparādības: randomizēts, dubultmaskēts, placebo kontrolēts pētījums // Aliment. Pharmacol. Tur. 2004. V. 20, Nr. 6. P. 1181-1188.
O'Connor A., Gisbert J., O'Morain C. Helicobacter pylori infekcijas ārstēšana // Helicobacter. 2009. V. 14, pielikums. 1. P. 46-51.
Park S. K., Park D. I., Choi J. S. u.c. Probiotiku ietekme uz Helicobacter pylori izskaušanu // Hepatogastroenteroloģija. 2007. V. 54, Nr. 6. P. 2032-2036.
Vaira D., Zullo A., Vakil N. u.c. Secīgā terapija pret standarta trīskāršo zāļu terapiju Helicobacter pylori izskaušanai: randomizēts pētījums // Ann. Intern. Med. 2007. V. 146, Nr. 3. P. 556-563.
Van der Poorten D., Katelaris P. H. Rifabutīna trīskāršās terapijas efektivitāte pacientiem ar grūti izskaužamu Helicobacter pylori klīniskajā praksē // Aliment. Pharmacol. Tur. 2007. V. 26, Nr. 7. P. 1537-1542.
Zou J., Dong J., Yu X. Metaanalīze: Lactobacillus saturoša četrkārša terapija pret standarta trīskāršu pirmās līnijas terapiju Helicobacter pylori izskaušanai // Helicobacter. 2009. V. 14, Nr. 5. P. 97-107.
Zullo A., Pema F., Hasans K. u.c. Primārā rezistence pret antibiotikām Helicobacter pylori celmos, kas izolēti Itālijas ziemeļos un centrālajā daļā // Aliment. Pharmacol. Tur. 2007. V. 25, Nr. 6. P. 1429-1434.
V. V. Cukanovs*,
O. S. Ameļčugova*,
P. L. Ščerbakovs**, medicīnas zinātņu doktors, profesors
*Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Ziemeļu Medicīnas problēmu pētniecības institūts, Sibīrijas filiāle, Krasnojarska
** Centrālais gastroenteroloģijas pētniecības institūts, Maskava
2005. gads ir divu nozīmīgu notikumu gads, kas saistīti ar mikroorganismu Helicobacter pylori. Pirmajam notikumam ir milzīga publiska rezonanse: Nobela prēmija fizioloģijā vai medicīnā 2005. gadā piešķirts diviem Austrālijas pētniekiem - Barry J. Marshall un J. Robin Warren par "baktērijas Helicobacter pylori un tās lomu gastrīta un peptiskās čūlas" atklāšanu. Pirmā tolaik nezināma mikroba kultūra, kas izolēta no cilvēka antruma biopsijas paraugiem, tika iegūta 1982. gadā. Kopš tā laika ir uzkrāts ievērojams zināšanu apjoms par H. pylori nozīmi cilvēku slimību patoģenēzē un šo slimību terapijas iespējām. Otro notikumu sagaidīja ārsti un speciālisti. Šī ir vēl viena autoritatīvu Eiropas ieteikumu pārskatīšana H. pylori infekcijas diagnosticēšanai un ārstēšanai. Pamatojoties uz tās vietas nosaukumu, kur notika pirmās konferences, lai panāktu vienprātību šajā jomā - Māstrihtas pilsēta -, rekomendācijas tiek sauktas par Māstrihtu, bet, pamatojoties uz šādu konferenču skaitu - trešās Māstrihtas rekomendācijas (iepriekšējās konferences notika 1996. un 2000. gadā).
Indikācijas H. pylori infekcijas izskaušanas terapijai
Kā pierādījums obligātai ārstēšanai, kuras mērķis ir iznīcināt H. pylori, ieteicams:
Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas peptiska čūla gan akūtā, gan remisijas stadijā, kā arī pēc komplikāciju ārstēšanas - sarežģītas formas.
MALToma (rets audzējs - B-šūnu limfoma, kas rodas no limfoīdie audi, kas saistītas ar gļotādām).
Atrofisks gastrīts.
Stāvoklis pēc kuņģa rezekcijas vēža dēļ;
Ciešas attiecības ar personām, kas slimo ar kuņģa vēzi (tas ir, H. pylori izskaušana ir indicēta personām, kuras ir kuņģa vēža slimnieku tuvi radinieki).
Pacienta vēlme (pēc pilnīgas konsultācijas ar ārstu).
Iepriekš minēto indikāciju sarakstu ierosināja Māstrihtas konferences dalībnieki tālajā 2000. gadā. Pēdējo 5 gadu laikā ir izdevies uzkrāt pietiekami daudz jaunu faktu, kas apstiprina šo nosacījumu izvēles pareizību obligātajai anti-helikobaktēriju terapijai. Ir objektīvi pierādīts, ka tieši H. pylori iznīcināšana peptiskās čūlas slimībā noved pie ne tikai veiksmīgas čūlas dzīšanas, bet arī ievērojami samazina slimības recidīvu biežumu, kā arī novērš saslimšanas gadījumus. slimības komplikācijas. H. pylori izskaušanas terapija atrofiska gastrīta gadījumā, kuņģa vēža slimnieku radiniekiem, kā arī pēc kuņģa rezekcijas pret vēzi tiek uzskatīta par profilaktisku līdzekli, lai novērstu pirmsvēža izmaiņas kuņģa gļotādā un pašu vēzi.
Dispepsijas sindroms (sāpes un diskomforts epigastrālajā reģionā) ir viens no visvairāk izplatīti iemesli sazinoties ar ģimenes ārstu un gastroenterologu. Vai dispepsijas sindroma klātbūtnē kā nepieciešamie pasākumi jāplāno H. pylori diagnostika un anti-Helicobacter terapija? Starptautiskie eksperti piedāvā izdalīt divas klīniskas situācijas: 1) dispepsijas sindroms, kura cēlonis nav noskaidrots; 2) noteikta funkcionālas slimības diagnoze - funkcionālā dispepsija. Pirmo reizi vēršoties pie ārsta dispepsijas (“nenoteiktas” dispepsijas) dēļ, personām, kas jaunākas par 45 gadiem bez brīdinājuma simptomiem (svara zudums, drudzis, disfāgija, asiņošanas pazīmes), ieteicams neiziet endoskopisko izmeklēšanu un veikt “testu. un-ārstēt” stratēģiju. “Test-and-treat” ietver H. pylori diagnostiku, izmantojot neinvazīvu metodi (nav nepieciešama endoskopiskā izmeklēšana ar biopsiju) un izskaušanas terapijas izrakstīšanu, ja rezultāts ir pozitīvs. Valstīs ar augstu saslimstību ar H. pylori infekciju (šādu valstu vidū ir arī Krievija) šī pieeja ļauj ietaupīt veselības aprūpes resursus un panākt pozitīvu klīnisko efektu no empīriskās anti-Helicobacter terapijas.
H. pylori izskaušanas terapija jāuzskata par pieņemamu funkcionālās dispepsijas ārstēšanas iespēju, īpaši valstīs ar augstu infekciju sastopamības biežumu. Kā pierādījumu šim apgalvojumam mēs sniedzam datus no sistemātiska Cochrane fonda pārskata (P. Moayyedi, S. Soo, J. Deeks et al.s 2006). 13 randomizētu kontrolētu pētījumu analīze (kopā ar 3186 pacientiem) parādīja, ka relatīvais dispepsijas sūdzību risks pacientiem, kuriem tiek veikta H. pylori izskaušana, ir samazināts par 8% (95% TI = 3% - 12%), salīdzinot ar grupu. saņemot placebo. NNT (lai izārstētu 1 dispepsijas gadījumu) bija 18 (95% TI = 12–48). Antihelicobacter terapijas pozitīvā ietekme pacientiem ar funkcionālu dispepsiju ir statistiski nozīmīga, lai gan nenozīmīga. Acīmredzot tas noteica rekomendējošo (bet ne obligāto) raksturu funkcionālās dispepsijas izskaušanas terapijas izrakstīšanai.
Gastroezofageālo refluksa slimību un gastropātiju, ko izraisa nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, var saukt par aktuālām mūsdienu gastroenteroloģijas problēmām. H. pylori nozīme šo slimību patoģenēzē ir pretrunīga, un pret Helicobacter terapiju ir jāattiecina vairāki noteikumi.
H. pylori izskaušana neprovocē attīstību gastroezofageālā refluksa slimība. H. pylori izskaušana neietekmē refluksa slimības ārstēšanas pamata medikamentu - protonu sūkņa inhibitoru - lietošanas iznākumu. H. pylori diagnozi nevajadzētu uzskatīt par kārtējo barības vada refluksa slimības testu, tomēr H. pylori noteikšana un antihelicobacter terapija jāveic pacientiem, kuriem nepieciešama ilgstoša protonu sūkņa inhibitoru uzturēšana.
Šis ieteikums ir balstīts uz interesantām attiecībām starp hronisku gastrītu, ko izraisa H. pylori, un gastroezofageālo refluksa slimību, kurai nepieciešama ārstēšana ar protonu sūkņa inhibitoru. Apmēram pirms 10 gadiem tika publicēti dati par paātrinātu atrofijas attīstību (īpaši kuņģa ķermenī), ilgstoši ārstējot ar histamīna H2 receptoru blokatoriem un protonu sūkņa inhibitoriem. Atrofisks gastrīts ir pirmsvēža slimība, kas liek apšaubīt šo spēcīgo antisekretīvo līdzekļu lietošanas drošību. Sīkāk izpētot saistību starp atrofisko gastrītu un protonu sūkņa inhibitoriem, izrādījās, ka zālēm nav nekādas ietekmes uz kuņģa gļotādas morfoloģiju. Hroniska gastrīta cēlonis ir H. pylori infekcija. Protonu sūkņa inhibitors, būtiski ietekmējot kuņģa pH, sārmina baktēriju mikrovidi, padarot to dzīvotspēju gandrīz neiespējamu. Ar monoterapiju ar protonu sūkņa inhibitoru H. pylori tiek pārdalīts pa visu kuņģa gļotādu – no antruma tas ar zemākām pH vērtībām pārvietojas kuņģa ķermenī, kur aktivizējas iekaisums.
B.E. Schenk et al. (2000) pētīja gastrīta raksturojumu gastroezofageālā refluksa slimības gadījumā 12 mēnešu ārstēšanas ar omeprazolu 40 mg laikā trīs grupās: 1) H. pylori pozitīviem pacientiem tika veikta izskaušanas terapija; 2) H. pylori pozitīvi pacienti izskaušanas terapijas vietā saņēma placebo; 3) pacienti sākotnēji bez H. pylori infekcijas. Kad H. pylori saglabājās, iekaisuma aktivitāte palielinājās kuņģa ķermenī un samazinājās antrumā, veiksmīgi izskaužot H. pylori, iekaisuma aktivitāte samazinājās gan kuņģa ķermenī, gan antrumā; pacientiem sākotnēji bez H. pylori infekcijas histoloģiskas izmaiņas netika konstatētas. Tādējādi nav nekādas saistības starp atrofiskā gastrīta progresēšanu un omeprazola lietošanu. Atrofiskā gastrīta progresēšana notiek tikai uz H. pylori infekcijas klātbūtnes fona. Tas noveda pie ieteikuma vispirms iznīcināt mikroorganismu un tikai pēc tam izrakstīt protonu sūkņa inhibitorus uz ilgu laiku barības vada atviļņa slimības gadījumā.
Attiecības gastropātija, ko izraisa nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi(NPL) un H. pylori autoriem starptautiskajiem ieteikumiem arī apkopoti vairākās pozīcijās.
H. pylori izskaušana ir indicēta cilvēkiem, kuri ir spiesti ilgstoši lietot NSPL, taču ar šo kursu nepietiek, lai novērstu čūlu rašanos.
Pirms NSPL kursa uzsākšanas jāveic prethelikobaktēriju terapija, lai novērstu čūlu veidošanos un asiņošanu.
Ja nepieciešama ilgstoša aspirīna lietošana un ja anamnēzē ir asiņošana, jāveic tests, lai noteiktu H. pylori infekciju un, ja rezultāts ir pozitīvs, jānosaka anti-Helicobacter terapija.
Ja ir nepieciešama ilgstoša NPL lietošana un ir peptiska čūla un/vai asiņošana, balstterapija ar protonu sūkņa inhibitoriem ir efektīvāka nekā H. pylori infekcijas izskaušana (lai novērstu čūlu veidošanos un asiņošanu).
Pirmo reizi ieteikumos. Māstrihta - kā indikācijas izskaušanas terapijai tika analizētas 3 ekstragastriskas slimības, kuras vairāku patoģenētisku mehānismu dēļ var būt saistītas ar H. pylori infekciju. Tātad ārstēšanu var nozīmēt dzelzs deficīta anēmijas gadījumā, kuras cēlonis nav noskaidrots, vai idiopātisku trombocitopēnisko purpuru. Neskatoties uz to, ka zinātnisko pierādījumu līmenis nav augstākais un arī ieteikuma steidzamības pakāpe nav maksimālā, šie noteikumi noteikti ir līdzsvaroti un tiem ir zināms pamatojums. Tādējādi ievērojamai daļai pacientu (50%) ar idiopātisku trombocitopēnisko purpuru pēc veiksmīgas H. pylori infekcijas izskaušanas terapijas ir iespējams panākt trombocītu līmeņa normalizēšanos.
Ārstēšanas shēmas H. pylori infekcijas izskaušanas terapijai
Empīriski izstrādāts sekmīgas H. pylori izskaušanas terapijas režīms gan to sastāvdaļu, gan zāļu devu, gan ārstēšanas ilguma ziņā. Tie atbilst noteiktām efektivitātes (konsekventi augsts mikroorganismu iznīcināšanas procents, kas reproducējams dažādās populācijās) un drošības prasībām.
Kā pirmās līnijas terapija tiek piedāvātas šādas trīskomponentu ārstēšanas shēmas (skatīt 1. tabulu): protonu sūkņa inhibitors (vai ranitidīna bismuta citrāts) standarta devā 2 reizes dienā + klaritromicīns 500 mg 2 reizes dienā + amoksicilīns 1000 mg 2 reizes dienā vai metronidazolu 500 mg 2 reizes dienā. Klaritromicīna un amoksicilīna kombinācija ir labāka nekā klaritromicīna kombinācija ar metronidazolu. Mūsu valstī tas galvenokārt ir saistīts ar H. pylori celmu rezistences līmeni pret antibakteriāliem līdzekļiem. Tādējādi pret metronidazolu rezistento celmu procentuālais daudzums (pieaugušiem pacientiem) 2005. gadā bija 54,8%, bet pret klaritromicīnu - 19,3% (L.V. Kudrjavceva, 2006: personiskā komunikācija).
1. tabula. H. pylori infekcijas izskaušanas terapijas shēmas (1. rinda)
1. ķēdes sastāvdaļa | 2. ķēdes sastāvdaļa | Ķēdes 3. sastāvdaļa |
protonu sūkņa inhibitors: lansoprazols 30 mg 2 reizes dienā vai omeprazols 20 mg 2 reizes dienā vai pantoprazols 40 mg divas reizes dienā vai rabeprazols 20 mg dienā vai esomeprazols 10 mg 2 reizes dienā |
Klaritromicīns 500 mg divas reizes dienā | amoksicilīns 1000 mg 2 reizes dienā |
vai ranitidīna bismuta citrāts 400 mg 2 reizes dienā | vai metronidazols 500 mg 2 reizes dienā |
Ja ārstēšana nav veiksmīga, tiek nodrošināta otrās līnijas terapija - četrkomponentu ārstēšanas shēma: protonu sūkņa inhibitors (vai ranitidīna bismuta citrāts) standarta devā 2 reizes dienā + bismuta subsalicilāts / subcitrāts 120 mg 4 reizes dienā + metronidazols 500 mg 3 reizes dienā + tetraciklīns 500 mg 4 reizes dienā (skatīt 2. tabulu). Viens no jaunajiem Māstrihtas konsensa 3 noteikumiem ir norāde uz iespēju izmantot četrkāršo terapiju noteiktās klīniskās situācijās kā pirmās līnijas terapiju (alternatīva pirmās līnijas terapija).
2. tabula. Četru komponentu H. pylori infekcijas izskaušanas terapijas shēmas (2. rinda)
Vai izpratne par optimālu pirmās līnijas terapiju ir mainījusies 5 gadu laikā kopš Māstrihtas konsensa 2 pieņemšanas? Viens no pašreizējiem Māstrihtas 3 noteikumiem ir tāds, ka protonu sūkņa inhibitora - klaritromicīna - amoksicilīna vai metronidazola kombinācija joprojām ir ieteicamā pirmās izvēles terapija populācijām, kurās pret klaritromicīnu rezistentu celmu sastopamības biežums ir mazāks par 15 - 20%. Populācijās, kuru rezistences pret metronidazolu līmenis ir mazāks par 40%, priekšroka dodama protonu sūkņa inhibitora-klaritrombīna-metronidazola shēmai. Iepriekš minētie vietējie dati par rezistenci pret antibiotikām pievērš mūsu uzmanību tieši shēmai "protonu sūkņa inhibitors - klaritromicīns - amoksicilīns".
Trīskāršās terapijas minimālais ilgums ir 7 dienas. Tomēr saskaņā ar mūsdienu datiem izrādījās, ka "protonu sūkņa inhibitora - klaritromicīna - amoksicilīna vai metronidazola" shēmai 14 dienu ārstēšanas kurss ir efektīvāks nekā 7 dienu kurss (par 12%; 95% TI 7 - 17%). Tomēr 7 dienu trīskāršo terapiju var pieņemt, ja vietējie pētījumi liecina, ka tā ir ļoti efektīva un kalpo kā rentablāka izvēle valstīs ar zems līmenis veselības aprūpes izmaksas.
Tādējādi jāsecina, ka H. pylori izskaušanas terapijas indikāciju loks paplašinās. Standartizēta trīskāršā terapija joprojām ir uzticams līdzeklis ar H. pylori saistītu slimību ārstēšanā.
Helicobacter pylori infekcijas izskaušanas terapija.
T.L. Lapiņa.
vārdā nosaukta Iekšķīgo slimību propedeitikas, gastroenteroloģijas un hepatoloģijas klīnika. V.Kh. Vasiļenko MMA nosaukts. VIŅI. Sečenovs.
Pēc Helicobacter pylori atklāšanas 1983. gadā un to lomas noteikšanas vairāku gastroduodenālo slimību etioloģijā un/vai patoģenēzē (ar HP saistītas hroniska gastrīta un peptiskās čūlas formas; distālās kuņģa vēzis), izskaušanas problēma radās. (iznīcināšana, izskaušana) HP infekcijas, izmantojot antibakteriālos līdzekļus.
Sākotnēji lietotās antibakteriālās monoterapijas un dubultās Helicobacter pylori izskaušanas shēmas izrādījās neefektīvas (iznīcināšana nepārsniedza 30-50%) un faktiski veicināja rezistentu Helicobacter pylori celmu uzkrāšanos populācijā, tāpēc drīzumā no tiem nācās atteikties.
Pašlaik “standarta” anti-HP terapija ir trīskāršās izskaušanas shēmas, ko iesaka Eiropas gastroenterologu grupa P. Malferteinera vadībā un kas pazīstama kā “Māstrihtas konsenss”.
Konsensa dalībnieki ievēro stratēģiju Helicobacter pylori pilnīgai izskaušanai (“labā” Helicobacter pylori ir mirusi Helicobacter pylori). Tomēr daudzi šīs problēmas pētnieki apstrīd šādas stratēģijas pamatotību, jo lielākajai daļai HP inficēto cilvēku (vairāk nekā 70%) nekad neattīstās gastroduodenālās slimības simptomi. Ir pierādīts, ka ar morfoloģiski normālu kuņģa gļotādu tās kolonizācija ar Helicobacter pylori tiek konstatēta 80% gadījumu, un antivielas pret tām tiek konstatētas 60% veseliem donoriem.
Pirmās līnijas anti-HP ārstēšanas shēmas ietver divas antibiotikas, visbiežāk klaritromicīnu un amoksicilīnu, un protonu sūkņa inhibitoru, parasti omeprazolu un tā analogus (rabeprazolu vai esomeprazolu, lansoprazolu vai pantoprazolu).
Māstrihtas konsenss 2 noteica zemāku slieksni izskaušanas terapijas atzīšanai par veiksmīgu (80%), kas jāapstiprina ar vismaz divām metodēm 4 vai vairāk nedēļas pēc ārstēšanas kursa beigām, kā arī noteica optimālo kursa ilgumu 7 dienas zāles, kas iekļautas trīskāršās Helicobacter pylori izskaušanas shēmās, tiek lietotas šādās devās: omeprazols - 20 mg 2 reizes dienā; lansoprazols - 30 mg 2 reizes dienā; pantoprazols - 40 mg 2 reizes dienā; rabeprazols - 10 mg 2 reizes dienā, esomeprazols - 20 mg 2 reizes dienā; klaritromicīns - 500 mg 2 reizes dienā; amoksicilīns - 1000 mg 2 reizes dienā.
Amoksicilīnu var aizstāt ar metronidazolu vai tinidazolu - 500 mg 2 reizes dienā. Tika atzīmēts, ka trīskāršās shēmas ar metronidazolu vai tinidazolu nav zemākas par efektivitāti nekā shēmām ar amoksicilīnu.
Trīskāršā shēma "protonu sūkņa inhibitors + amoksicilīns + metronidazols (tinidazols)" tika izslēgta no "Māstrihtas konsensus-2" ieteikumiem kā neefektīva (Helicobacter pylori izskaušana 58-60% līmenī); klaritromicīna devas tika palielinātas no 250 līdz 500 mg 2 reizes dienā un amoksicilīna - no 500 līdz 1000 mg 2 reizes dienā, kas palielina izskaušanas efektu no 78,2 līdz 86,6% un samazina turpmāko Helicobacter pylori rezistenci pret klaritromicīnu un amoksicilīnu. Tajā pašā laikā tika atzīmēts, ka turpmāka šo antibiotiku devu palielināšana nav vēlama, jo, nepalielinot izskaušanas efektu, tas izraisa ievērojamu blakusparādību pieaugumu un saasināšanos. Arī ārstēšanas ilguma palielināšana no 7 uz 10 un 14 dienām vairumā gadījumu neizraisa būtisku izskaušanas (Helicobacter pylori) terapijas efekta palielināšanos, kas ir attiecīgi 86, 90 un 92% (p>0,05). , bet veicina blakusparādību parādību biežuma palielināšanos no 20 līdz 34-38% vai vairāk. Tajā pašā laikā ārstēšanas perioda samazināšana no 14 līdz 7 dienām ar salīdzināmu Helicobacter pylori izskaušanas efektu rada labvēlīgi apstākļi lai pacienti ievērotu “ārstniecības protokolu” (atbilstību), samazina blakusparādību biežumu un ārstēšanas kursa izmaksas. Tieši 7 dienu trīskāršās izskaušanas terapijas shēmas ir visrentablākās un mūsdienās tiek atzītas par stratēģisku veidu ar HP saistītu slimību ārstēšanā.
Kā zināms, “Māstrihtas konsensa-1” rekomendācijās tika piedāvāts 3 nedēļu “pēcpārbaudes terapijas” kurss pacientiem ar antisekretoriem līdzekļiem (H2-histamīna receptoru blokatoriem vai protonu sūkņa inhibitoriem) pēc 7 dienu ilgas ārstēšanas kursa pabeigšanas. Helicobacter pylori izskaušanas gaita, kas tika uzskatīta par “konsolidācijas fāzes” remisiju. Māstrihtas-2 konsenss atceļ šos ieteikumus kā nepietiekami pamatotus un neuzlabo ne tūlītējos, ne ilgtermiņa ārstēšanas rezultātus. Omeprazola aizstāšana izskaušanas shēmās ar lanso vai pantoprazolu utt. nodrošina kopumā salīdzināmu izskaušanas efektu.
Pēdējā laikā nozīmīgākā problēma, kas radusies Māstrihtas programmas pilnīgas HP izskaušanas praktiskās īstenošanas gaitā, ir Helicobacter pylori sekundārā (iegūtā) rezistence pret pielietoto trīskāršo antibakteriālo ārstēšanas shēmu darbību, kas pieaug no gada uz gadu. gadā, kas nozīmē būtisku to efektivitātes samazināšanos. Rezistento Helicobacter pylori celmu, kas ir nejutīgi pret izskaušanas terapijas ietekmi, izplatība sasniedza 40-65% attiecībā pret metronidazolu, 40,7-49,2% - attiecībā uz klaritromicīnu, 27,9-36,1% - attiecībā pret amoksicilīnu.
G. Realdi et al. sniedz nedaudz atšķirīgus datus: rezistence pret metronidazolu ir 59,7%, pret klaritromicīnu - 23,1%, pret amoksicilīnu - 26%, pret tetraciklīnu - 14%, pret doksiciklīnu - 33,3%. Šķiet, ka atšķirības ir atkarīgas no HP infekcijas izplatības dažādas valstis, par specifisku antibiotiku lietošanas ilgumu izskaušanas terapijas shēmās un par HP rezistences noteikšanas metožu informācijas saturu u.c. Valstīs
Eiropas kontinentā, kur trīskāršās izskaušanas shēmas sāka lietot agrāk, pēdējo 5 gadu laikā rezistence pret nitroimidazoliem (metronidazolu, tinidazolu) ir palielinājusies no 21,3 līdz 74%, bet pret klaritromicīnu - no 1-2% līdz 17,8%. Ir svarīgi atzīmēt, ka rezistence pret klaritromicīnu ik pēc 2 gadiem palielinās 2-4 reizes un līdz ar to pēc 2 gadiem tā sasniegs 30% vai vairāk, bet pēc 4-6 gadiem tuvosies 100%. Īpaši negatīvi izskaušanas efektu ietekmē Helicobacter pylori multirezistence pret antibakteriālās terapijas shēmām, kas šobrīd tiek konstatēta 7,9% gadījumu. Tā ir ļoti bīstama tendence, jo šādos gadījumos ir ārkārtīgi grūti panākt HP izskaušanu. Ir konstatēts, ka rezistence pret klaritromicīnu rodas, jo samazinās tā saistīšanās ar Helicobacter pylori ribosomu, ko izraisa punktveida mutācija. 23SrRNS gēnu 2142. un 2143. sadaļā, un metronidazolam - ar punktveida mutāciju nitroreduktāzes gēnā rdxa.
Saskaņā ar M.R. Dore et al., ar sākotnējo Helicobacter pylori rezistenci pret metronidazolu un klaritromicīnu, trīskāršās izskaušanas terapijas shēmu, tostarp šo zāļu, iedarbība samazinās attiecīgi par 37,7 un 55,1%, kas ir galvenais iemesls neapmierinošiem ārstēšanas rezultātiem. Arvien vairāk šīs problēmas pētnieku saprot, ka pasīva attieksme pret rezistentu Helicobacter pylori celmu rašanās un izplatības procesiem populācijā neizbēgami novedīs pie cilvēka zaudējuma cīņā pret HP infekciju.
Šie dati lika Māstrihtas konsensa 2 ieteikumiem paredzēt rezerves izskaušanas terapijas shēmu izmantošanu, lai pārvarētu HP jauno sekundāro rezistenci pret ārstēšanu. Šī "otrās līnijas" terapija ietver protonu sūkņa inhibitoru, trīs antibakteriālos līdzekļus, un to sauc par četrkāršo terapiju. Quad terapija ietver protonu sūkņa inhibitoru parastās devās, koloidālo bismuta preparātu - 120 mg 4 reizes dienā, tetraciklīnu - 750 mg 2 reizes dienā (vai doksiciklīnu - 100 mg 4 reizes dienā) un metronidazolu - 750 mg 2 reizes dienā. dienas diena. Metronidazola vietā var ordinēt furazolidonu - 200 mg 2 reizes dienā. Visas zāles, izņemot de-nol, lieto 7 dienas, bet de-nol - 4 nedēļas. Ir ļoti svarīgi, lai četrkāršās terapijas shēmās netiktu iekļautas zāles, pret kurām, pamatojoties uz sākotnējās pārbaudes rezultātiem, ir noteikta Helicobacter pylori rezistence.
Sākotnējais izskaušanas terapijas kurss. Tie jāaizstāj ar rezerves, jo pēc neefektīvas izskaušanas, kā likums, palielinās Helicobacter pylori sekundārā (iegūtā) rezistence. Saskaņā ar dažādiem datiem rezerves Helicobacter pylori izskaušanas režīma (quad terapija) lietošana ir efektīva vidēji 74,2% pacientu (svārstās no 56,7 līdz 84,5%). Protonu sūkņa inhibitoru vietā četrkāršās terapijas shēmas dažreiz ietver kombinēto zāļu pilorīdu: ranitidīna-bismuta citrātu. Tomēr šī aizstāšana mums šķiet nepietiekami pamatota, jo pēc ranitidīna lietošanas pārtraukšanas attīstās "atsitiena" simptoms, strauji palielinoties kuņģa sulas agresivitātei, un, ņemot vērā antisekretārās iedarbības smagumu un ilgumu, tas ir sliktāki par protonu sūkņa inhibitoriem.
Uzskatām, ka Helicobacter pylori izskaušanas indikācijas ir jāierobežo tikai ar tām slimībām, kurās HP infekcijas etioloģiskā un/vai patoģenētiskā loma ir stingri zinātniski noteikta. Tās ir ar HP saistītas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas formas un hronisks gastrīts, zemas pakāpes kuņģa MALT limfoma, kā arī pacienti, kuriem veikta kuņģa vēža rezekcija. Tajā pašā laikā ir jāatsakās no Helicobacter pylori izskaušanas HP-negatīvās kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas formās, kuru biežums sasniedz attiecīgi 40-50 un 20-30%; ar funkcionālās dispepsijas sindromu un NPL gastrītu, jo šai pacientu kategorijai izskaušanas terapija ir ne tikai neefektīva, bet pat pasliktina ārstēšanas rezultātus. Empīriski veikta nesistemātiska ārstēšana, kuras mērķis ir Helicobacter pylori pilnīga iznīcināšana, tostarp veselu baktēriju nesējos, veicina arvien lielāku izskaušanas terapijas efektivitātes samazināšanos un mutantu celmu (cagA-, vacA- un iceA-pozitīvu) selekciju ar vairāku zāļu lietošanu. rezistence un citotoksiskās īpašības. Tieši neefektīva izskaušana ir galvenais faktors, kas izraisa Helicobacter pylori sekundārās (iegūtās) rezistences veidošanos pret anti-HP ārstēšanas shēmām.
Kādas ir izredzes pārvarēt Helicobacter pylori sekundāro rezistenci pret izskaušanas terapijas shēmām? Apkopojot pieejamos ieteikumus un savus datus, mēs varam piedāvāt šādus veidus, kā atrisināt šo problēmu:
uzlaboto anti-HP ārstēšanas shēmu pamatojums un testēšana, izvēloties optimālās devas, farmakoloģisko līdzekļu kombinācijas un ārstēšanas ilgumu; atrast veidus, kā maksimāli palielināt mūsdienu izskaušanas terapijas shēmās izmantoto antibakteriālo zāļu darbības ilgumu;
principiāli jaunu anti-HP līdzekļu radīšana (sintēze), kas nodrošina augstu izskaušanas efektu (90-95%);
Helicobacter pylori izskaušanas shēmu efektivitātes zemākā sliekšņa palielināšana no 80 līdz 90-95%, jo tieši tie, kuri izdzīvo HP izskaušanas terapiju, palielina šo mikroorganismu rezistento un citotoksisko celmu iespējamo selekcijas risku;
identificējot sekundārā imūndeficīta pazīmes - cilvēka organisma imūnbioloģisko īpašību stimulēšana ar imūnmodulatoru palīdzību, kā nozīmīgs faktors, kas novērš iespēju (HP infekcijas klātbūtnē) ar HP saistītu gastroduodenālo slimību attīstību un palīdz pārvarēt Helicobacter pylori sekundārā rezistence pret terapiju;
no kuņģa gļotādas izolētu Helicobacter pylori celmu jutīguma noteikšana pirms ārstēšanas uzsākšanas pret izskaušanas shēmās izmantoto antibakteriālo līdzekļu iedarbību;
neatkarīgu Helicobacter pylori neefektīvas izskaušanas prognozētāju (prognozēšanas) noteikšana un, ja iespējams, to likvidēšana pirms ārstēšanas;
ieaudzināt pacientiem stingru ārstēšanas protokola ievērošanu (ievērošana).
Lai palielinātu izskaušanas (Helicobacter pylori) terapijas efektu, tiek ierosināts omeprazolu (lanso vai pantoprazolu) aizstāt ar jaunas paaudzes protonu sūkņa inhibitoriem: rabeprazolu vai omeprazola monoizomēru - esomeprazolu 10 un 20 mg devā. , attiecīgi, 1-2 reizes dienā, 7 dienas. Tajā pašā laikā tie atsaucas uz to, ka jaunie protonu sūkņa inhibitori ātrāk pārvēršas aktīvajā formā, un tāpēc to inhibējošā iedarbība uz skābo kuņģa sekrēciju izpaužas stundas laikā pēc ievadīšanas un saglabājas visu dienu; tie neizraisa “atsitiena simptomu” pēc to izņemšanas un nesadarbojas ar citohroma P450 sistēmu, kas iesaistīta protonu sūkņa inhibitoru metabolismā. Šīs rabe- un esomeprazola darbības iezīmes ir svarīgas gastroezofageālās refluksa slimības ārstēšanā, taču nedod tiem īpašas priekšrocības salīdzinājumā ar omeprazolu, ja to iekļauj izskaušanas shēmās (Helicobacter pylori) terapijā: izskaušanas procents ir 86 un 88%. , attiecīgi, bet ārstēšanas kursa izmaksas ir tas ievērojami palielinās. Daži autori iesaka atgriezties pie klasiskās Helicobacter pylori izskaušanas shēmas, kurā protonu sūkņa inhibitoru vietā kā bāzes līdzekli izmantoja koloidālos bismuta preparātus: de-nol vai Ventrisol, jo pret tiem neizveidojas Helicobacter pylori rezistence. Tie izkliedējas dziļi kuņģa gļotādā un ilgstoši (4-6 stundas) uzrāda baktericīdo iedarbību. Taču, pirmkārt, koloidālajiem bismuta preparātiem nav būtiskas inhibējošas iedarbības uz skābes veidošanos kuņģī, un dažas antibiotikas daļēji zaudē savu darbību skābā vidē. Otrkārt, ir zināms, ka tie ir iekļauti rezerves izskaušanas shēmās (quad terapija). Treškārt, ārstējot, piemēram, ar HP saistītas divpadsmitpirkstu zarnas čūlas formas, kuņģa skābes sekrēcijas kavēšana ir ne mazāk svarīga kā Helicobacter pylori izskaušana. Ir zināms, ka protonu sūkņa inhibitori pastiprina antibiotiku izskaušanas (Helicobacter pylori) efektu. Papildus tam, ka de-nol ir iekļauts četrkāršā terapijā, tas ir daļa no kombinētajām zālēm Helicobacter pylori izskaušanai: pilorīds (ranitidīna-bismuta citrāts) un gastrostats (de-nol + tetraciklīns + metronidazols), kas ražots monokapsulu forma. Jāņem vērā arī tas, ka bismutu saturošas zāles daudzās valstīs ir aizliegtas to blakusparādību dēļ.
Ir bijuši priekšlikumi klaritromicīnu, pret kuru strauji palielinās Helicobacter pylori rezistence, izskaušanas shēmās aizstāt ar citu makrolīdu grupas antibiotiku - azitromicīnu 500 mg devā 1-2 reizes dienā, 3 dienas kombinācijā ar amoksicilīns (1000 mg 2 reizes dienā) vai tinidazols (500 mg 2 reizes dienā) un protonu sūkņa inhibitori (lanso vai pantoprazols), 7 dienas. Tajā pašā laikā Helicobacter pylori izskaušanas efektivitāte sasniedz 75-79 un 82-83%, kas būtiski neatšķiras no trīskāršu klaritromicīna shēmu iedarbības. Klaritromicīna vietā Helicobacter pylori izskaušanas shēmās tiek ierosināts lietot arī citas makrolīdu antibiotikas, jo īpaši roksitromicīnu 150 mg devā 2 reizes dienā 7 dienas un spiramicīnu 3 miljonu SV 2 reizes dienā, kas it kā nodrošina izskaušanu. Helicobacter pylori 95–98% līmenī, tomēr šie dati ir jāapstiprina ar uz pierādījumiem balstītu medicīnu. Neveiksmīgas pirmās līnijas izskaušanas terapijas (Helicobacter pylori) gadījumā ieteicams lietot shēmu, kas ietver rifabutīnu (rifamicīna-S atvasinājumu) devā 150 mg 2 reizes dienā 10 dienas, ko sauc par "glābšanu". terapija”, jo tā nodrošina rezistentu Helicobacter pylori celmu izskaušanu (reeradikāciju) 86,6% gadījumu. Līdzīgu glābšanas izskaušanas terapijas shēmu ar rifabutīna iekļaušanu, bet ilgst 14 dienas, ierosina J.P. Gisbert et al.: izskaušanas rādītājs pēc diviem iepriekšējiem neveiksmīgiem mēģinājumiem sasniedz 57-82%, un blakusparādības attīstās 21% gadījumu. Autori to sauc par "trešās līnijas" terapiju. Tomēr nedrīkst aizmirst, ka rifabutīnam ir izteikta mielotoksicitāte, kas prasa pacienta hematopoētiskā stāvokļa uzraudzību, turklāt strauji pieaug Helicobacter pylori rezistence pret to.
Dati par Helicobacter pylori izskaušanas shēmu efektivitāti, izmantojot jaunas antibiotikas no fluorhinolonu grupas (III paaudze), ir pelnījuši visaptverošu pētījumu: levofloksacīns 500 mg 2 reizes dienā, kombinācijā ar rabeprazolu un amoksicilīnu vai tinidazolu parastajā devā, 7 dienas, kā arī sparfloksacīns - 500 mg vienu reizi dienā, 7 dienas (Helicobacter pylori izskaušana >90%), kas jāuzskata par iespējamu alternatīvu klaritromicīnam un citiem makrolīdiem Helicobacter pylori izskaušanas shēmās.
“Māstrihtas konsensā-4” (MK-4, 2010) tieši levofloksacīns ir ieteikts kā “rezerves antibiotika” Helicobacter pylori izskaušanas shēmās, taču tiek atzīmēta mikroorganisma pieaugošā rezistence pret to. Pēdējā laikā daudzsološa ir antibiotiku lietošana no ketolīdu grupas, kas nomāc rezistento Helicobacter pylori celmu vitālo aktivitāti, kā arī nitazoksanīds no nitrotiazolamīdu grupas (500 mg 2 reizes dienā, 3 dienas), kas ir efektīvs pret. Ir konstatēta HP infekcija, kas rodas sekundāra imūndeficīta fona apstākļos, un tā neizraisa Helicobacter pylori rezistences attīstību. To efektivitāti pēta F. Di Mario et al. kuri pētīja ietekmi, ko rada liellopu laktoferīna iekļaušana standarta izskaušanas shēmās. Pacientu grupās, kuras saņēma papildus laktoferīnu, izskaušanas efekts bija tuvu 100%, un kontroles grupās tas nepārsniedza 70,8-76,9%.
S. Parks u.c. ierosināts palielināt Helicobacter pylori izraisīto kuņģa gļotādas šūnu aizsargājošo iedarbību pret citotoksicitāti un DNS bojājumiem, sarkanā žeņšeņa ekstrakta (Panax) izmantošanai, kas novērš Helicobacter pylori adhēziju pie kuņģa gļotādas epitēlija šūnām, ir pretmikrobu iedarbība. un samazina proinflammatorisko citokīnu ekspresiju, ko stimulē Helicobacter pylori tipa IL-8 NF-kB transkripcijas regresijas rezultātā.
Visnotaļ pamatots ir ierosinājums lietot probiotiku Lactobacillus GO Helicobacter pylori izskaušanas shēmās, kas uzlabo standarta trīskāršās shēmas (pantoprazols + klaritromicīns + tinidazols) un četrkāršās terapijas panesamību, novērš blakusparādību (caureja, meteorisms, slikta dūša) rašanos. garša utt. .) un sekundāra resnās zarnas disbioze, kas attīstās gandrīz 100% pacientu pēc izskaušanas (Helicobacter pylori) terapijas kursa.
Noteikti ir pamatoti ieteikt pirms Helicobacter pylori izskaušanas sākuma noteikt šo no kuņģa gļotādas izolētu baktēriju celmu jutīgumu pret izskaušanas terapijas shēmā iekļauto anti-HP zāļu iedarbību. To var noteikt, piemēram, izmantojot epilometra testu (E-testu). Tam vajadzētu ievērojami palielināt Helicobacter pylori izskaušanas efektivitāti. Taču šādu pētījumu veikšana pirms izskaušanas kursa uzsākšanas ir sarežģīts, laikietilpīgs process, kas prasa papildu līdzekļus un pūles, būtiski sadārdzinot ārstēšanu, kas kļūs nepieejama nozīmīgai daļai pacientu. Tāpēc turpmākajos gados diemžēl turpinās dominēt empīriski pamatota ārstēšana. Alternatīva Helicobacter pylori jutības iepriekšējai noteikšanai pret izskaušanas terapijas shēmām var būt neveiksmīgas Helicobacter pylori izskaušanas prognozētāju noteikšana. Neatkarīgi prognozētāji neefektīvai Helicobacter pylori izskaušanai ir: vecums pēc 45-50 gadiem, smēķēšana un īpaši augsts kuņģa gļotādas piesārņojuma blīvums ar Helicobacter pylori saskaņā ar biopsijas paraugu histoloģisko izmeklēšanu un UDT testu.
Mēs uzskatām, ka vienlīdz svarīgi ir dati par izskaušanas terapijas efekta samazināšanos, kad mutes dobumā tiek konstatēts Helicobacter pylori. Konstatēts, ka Helicobacter pylori izskaušanas rezultātu pasliktināšanās un HP infekcijas recidīvu palielināšanās ir tieši saistīta ar mutes dobuma inficēšanos ar Helicobacter pylori. HP ureāzes gēna fragmenti tika pastiprināti, izmantojot polimerāzes ķēdes reakciju DNS, kas izolēta no siekalām un zobu aplikuma.
Īsāku nekā parasti (3-5 dienas 7 vietā), kā arī ilgstošu (līdz 10-14 dienām) Helicobacter pylori izskaušanas terapijas shēmu efektivitāte turpinās: pirmais - lai samazinātu slimības biežumu un smagumu. blakusparādības un ārstēšanas kursa izmaksas, otrkārt, lai pārvarētu Helicobacter pylori sekundāro rezistenci pret anti-HP ārstēšanas shēmām. S. Chahine et al. salīdzinošā aspektā pētīja 3 un 5 dienu Helicobacter pylori izskaušanas shēmu ietekmi, tostarp lansoprazolu (30 mg 2 reizes dienā), amoksicilīnu (1000 mg 2 reizes dienā) un azitromicīnu (500 mg 2 reizes dienā). 4 nedēļas pēc ārstēšanas kursa beigām Helicobacter pylori izskaušana nepārsniedza 22-36%, kas skaidrojams ar kuņģa gļotādu kolonizējošo Helicobacter pylori celmu rezistenci pret izmantotajiem antibakteriālajiem līdzekļiem. Šo pieņēmumu netieši apstiprina cita saīsināta (4 dienu) cita sastāva izskaušanas režīma (omeprazols + klaritromicīns + metronidazols) efektivitāte: 92% pret 95-96%, izrakstot 7 un 10 dienu izskaušanas režīmus, kas kļuva par labu ir diezgan salīdzināmi. Salīdzinot Helicobacter pylori izskaušanas efektu, izmantojot 3 dienu četrkāršu terapiju: lansoprazols 30 mg 2 reizes dienā + klaritromicīns 500 mg 2 reizes dienā + metronidazols 500 mg 2 reizes dienā + de-nol 240 mg 2 reizes dienā un standarta 7 dienu trīskāršā režīma rezultāti bija identiski - 87 un 88%. Pretrunīgie rezultāti par saīsināto Helicobacter pylori izskaušanas shēmu efektivitāti šobrīd neļauj mums tos ieteikt praktisks pielietojums: Nepieciešams vairāk pētījumu. Tajā pašā laikā, salīdzinot 7 un 14 dienu trīskāršās Helicobacter pylori izskaušanas shēmas (pantoprazols 40 mg 2 reizes dienā + metronidazols 500 mg 2 reizes dienā + klaritromicīns 500 mg 2 reizes dienā), tika iegūts atbilstošs efekts ( 84 un 88%), bet ārstēšanas kursa pagarināšana līdz 14 dienām bija saistīta ar blakusparādību biežuma un smaguma palielināšanos. Autori uzskata, ka 14 dienu izskaušanas kurss ir pamatots tikai tad, ja ir augsts kuņģa gļotādas piesārņojuma indekss ar Helicobacter pylori (3. pakāpe pēc biopsijas paraugu histoloģiskās izmeklēšanas un UDT testa).
Ir piedāvāta oriģināla Helicobacter pylori izskaušanas pamatshēma, ko sauc par shēmu “5 + 5”, kas paredz ārstēšanu 2 posmos. Pirmajā posmā pacienti lieto omeprazolu (20 mg 2 reizes dienā) un amoksicilīnu (500 mg 2 reizes dienā) 5 dienas, bet otrajā posmā (nākamās 5 dienas) - tās pašas zāles + tinidazolu (500 mg). 2 reizes dienā). Helicobacter pylori izskaušana tiek panākta 98% gadījumu. Šie dati ir jāapstiprina.
Saskaņā ar mūsu koncepciju par saistību starp cilvēka ķermeni un HP infekciju, Helicobacter pylori izskaušanas efekta palielināšana lielā mērā ir atkarīga no cilvēka ķermeņa imunoloģiskās aizsardzības stāvokļa. Kā liecina mūsu pētījumi, imūnmodulējošu zāļu iekļaušana četrkāršā terapijā, kad pacientiem tiek konstatētas sekundāra imūndeficīta pazīmes, palielina Helicobacter pylori izskaušanas efektu no 55 līdz 84%, kā arī ievērojami samazina atkārtotas inficēšanās un ar HP saistītu recidīvu biežumu. slimības.
Ir svarīgi uzsvērt, ka neviena no piedāvātajām anti-HP ārstēšanas shēmām nenodrošina 100% Helicobacter pylori izskaušanu. Vēl svarīgāk ir tas, ka pēc vairākiem gadiem dabiski tiek novērota ar HP saistītu slimību atkārtota inficēšanās un recidīvs. Saskaņā ar A. Rollan et al., kumulatīvais atkārtotas inficēšanās rādītājs (Kaplan-Meier) vienu gadu pēc veiksmīgas Helicobacter pylori izskaušanas bija 8 ± 3%, bet pēc 3 gadiem tas sasniedza 32 ± 11%. Nez kāpēc vispār ir pieņemts, ka 1. gada laikā pēc izskaušanas terapijas notiek nevis reinficēšanās, bet gan jau iepriekš esošas HP infekcijas atdzimšana. Tādējādi tiek atzīts, ka konstatētais fakts par veiksmīgu Helicobacter pylori izskaušanu, izmantojot divas dažādas HP infekcijas noteikšanas metodes, nav pelnījis pārliecību. I.I. Burakovs 5 gadu novērošanas periodā pēc Helicobacter pylori izskaušanas konstatēja atkārtotu inficēšanos 82-85% pacientu, bet pēc 7 gadiem - 90,9%, un uz atkārtotas inficēšanās fona ievērojamai daļai no viņiem (71,4%). bija ar HP saistītu slimību recidīvs (galvenokārt peptiska čūla). Perspektīvā peptiskās čūlas pacientu novērošana pierāda, ka reālos apstākļos pēc 10 gadiem vismaz 90% pacientu tiek konstatēta atkārtota inficēšanās ar Helicobacter pylori, bet 75% - peptiskās čūlas recidīvs. Tādējādi iespēja izārstēt ar HP saistītu peptisku čūlu slimību joprojām ir nenotverama.
Noslēdzot literatūras apskatu par efektivitāti modernas metodes un Helicobacter pylori izskaušanas līdzekļus, kā arī veidus, kā pārvarēt šo baktēriju sekundāro (iegūto) rezistenci pret izskaušanas terapiju, vēlreiz īsi jāformulē galvenie ieteikumi, kas izriet no iesniegto datu analīzes.
Pašlaik ar HP saistītu slimību izskaušanas terapijas standarts ir jāatzīst par trīskāršām shēmām, kuru pamatā ir protonu sūkņa inhibitori, kas ilgst 7 dienas. Saīsināto Helicobacter pylori izskaušanas shēmu (3-5 dienas) izmantošana vēl nav saņēmusi pārliecinošu zinātnisku pamatojumu. Ilgstošas Helicobacter pylori izskaušanas shēmas (10-14 dienas) ir attaisnojamas tikai augsta blīvuma Helicobacter pylori piesārņojuma gadījumā kuņģa gļotādā (saskaņā ar biopsijas paraugu histoloģisko izmeklēšanu un UDT testu), bet tie palielina izskaušanas efektu tikai par 5%. .
Vissvarīgākā problēma, ar kuru pētnieki saskārās, īstenojot Helicobacter pylori pilnīgas izskaušanas stratēģiju, pamatojoties uz Māstrihtas konsensa ieteikumiem (mēs to uzskatām par kļūdainu), ir strauji pieaugošā Helicobacter pylori sekundārā rezistence pret izmantotajām antibakteriālajām zālēm un ārstēšanas shēmām. Lai pārvarētu iegūto Helicobacter pylori rezistenci, tika ieteikta otrās līnijas terapija - četrkāršā terapija, kas arī nevarēja atrisināt šo problēmu.
Daudzsološi veidi, kā atrisināt Helicobacter pylori iegūtās rezistences problēmu pret mūsdienu izskaušanas terapiju, ir:
jaunu antibakteriālo zāļu ar augstu anti-HP aktivitāti (azitromicīns, roksitromicīns, spiramicīns, rifabutīns, levofloksacīns, sparfloksacīns, nitazoksanīds u.c.), kā arī laktoferīns un antibiotikas no ketolīdu grupas iekļaušana Helicobacter pylori izskaušanas shēmās. var izraisīt jaunu rezistentu Helicobacter pylori celmu atlases kārtu;
izslēgt no to slimību saraksta, kurām ieteicama Helicobacter pylori izskaušana, no HP neatkarīgas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas formas un hronisks gastrīts, funkcionāls dispepsijas sindroms, NPL gastrīts un gastroezofageālā atviļņa slimība, kā arī veseli baktēriju nesēji un veseli asinsradinieki. pacientiem ar kuņģa vēzi, jo Helicobacter pylori izskaušanai tajos nav zinātniska pamatojuma un tiek veicināta pret izskaušanas terapiju izturīgu Helicobacter pylori celmu selekcija ar citotoksiskām īpašībām;
paaugstinot efektīvas izskaušanas apakšējo slieksni no 80 līdz 90-95%, kas samazinās iespējamo pret ārstēšanu rezistentu Helicobacter pylori celmu rašanās risku, kas tiek piesaistīti galvenokārt no mikroorganismiem, kas izdzīvojuši izskaušanas kursu (līdz 20). %);
no kuņģa gļotādas izolētu Helicobacter pylori celmu jutības noteikšana pirms ārstēšanas uzsākšanas pret izskaušanas shēmā iekļautajām antibakteriālajām zālēm, kas tomēr būtiski apgrūtinās pacientu izmeklēšanu un sadārdzinās izskaušanas terapijas kursu;
identificējot un ņemot vērā neatkarīgu neveiksmīgas izskaušanas prognozētāju klātbūtni HP inficētiem pacientiem (vecums virs 45-50 gadiem, smēķēšana, augsts Helicobacter pylori piesārņojuma blīvums kuņģa gļotādā, HP infekcijas noteikšana mutes dobums);
iekļaušana gastroprotektoru Helicobacter pylori izskaušanas shēmās, kas novērš Helicobacter pylori kolonizāciju kuņģa gļotādā un palielina Helicobacter pylori izskaušanas terapijas efektu;
papildu probiotiku izrakstīšana, lai novērstu antibiotiku terapijas blakusparādības;
imūndeficīta pazīmju klātbūtnē imūnmodulējošu līdzekļu lietošana kombinācijā ar izskaušanas terapiju, kas būtiski palielina Helicobacter pylori izskaušanas efektu un novērš atkārtotu inficēšanos;
izglītot pacientu gatavību stingri ievērot ārstēšanas protokolu.
Šo ieteikumu īstenošana, mūsuprāt, palīdzēs palielināt izskaušanas (Helicobacter pylori) terapijas efektu, kā arī novērst Helicobacter pylori sekundāro rezistenci pret ārstēšanu un citotoksisko Helicobacter pylori celmu selekciju, kas apdraud cilvēka veselību. .
Saturs
Divu nedēļu terapeitisko procedūru kompleksu, kas vērsts uz noteikta veida baktēriju, vīrusu vai ļaundabīgo šūnu iznīcināšanu organismā, sauc par izskaušanu. Vairumā gadījumu terapija ir vērsta uz baktērijas, kas pazīstama kā Helicobacter pylori, izskaušanu. Šis mikroorganisms ir viens no galvenajiem čūlu, gastrīta un kuņģa vēža attīstības cēloņiem.
Iznīcināšanas procedūras mērķis
Izskaušanas terapijas shēma ietver noteiktu medikamentu lietošanu pēc skaidra grafika, kuru mērķis ir iznīcināt patogēnos organismus vai šūnas un dziedēt. nodarīts kaitējums. Izskaušanas zālēm jābūt ar zemu toksicitāti un tās reti izraisa blakus efekti: Ārstēšana tiek uzskatīta par veiksmīgu, ja komplikācijas rodas ne vairāk kā 15% pacientu.
Izskaušana ir procedūra, kas ilgst ne ilgāk kā četrpadsmit dienas un ir efektīva, ja pēc šī laika pārbaudes liecina, ka vīrusa vai baktēriju populācija ir samazinājusies par 80% un ir sākusies aktīva skarto audu dzīšana. Lai sasniegtu šo efektu, ārsti un zinātnieki pastāvīgi izstrādā jaunas izskaušanas metodes, cenšoties sasniegt vairākus mērķus:
- maksimāli samazināt lietoto medikamentu toksicitāti;
- rentabilitāte - izskaušanai priekšroka jādod lētu zāļu lietošanai;
- efektivitāte - uzlabošanās jānotiek no pirmajām izskaušanas dienām;
- režīma ievērošanas vieglums;
- ikdienas narkotiku lietošanas apjoma samazināšana, lietojot ilgstošas darbības zāles ar pagarinātu pussabrukšanas periodu;
- īss izskaušanas kurss - terapijas ilguma samazināšana no divām uz vienu nedēļu;
- samazinot izdzerto medikamentu skaitu kombinēto zāļu lietošanas dēļ;
- blakusparādību samazināšana līdz minimumam;
- patogēnas mikrofloras rezistences pret antibiotikām pārvarēšana;
- alternatīvu izskaušanas shēmu izstrāde alerģijām pret tradicionālās ārstēšanas shēmas zālēm vai ja terapija ir neefektīva.
Kuņģa čūlas, gastrīts, duodenīts un citas slimības gremošanas sistēma bieži izraisa Helicobacter pylori. Šī baktērija dzīvo un attīstās divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa gļotādā, lai gan pēdējās skābuma līmenis ir tik augsts, ka tā var izšķīdināt plastmasu. Infekcija notiek caur orālo ceļu (ar pārtiku, skūpstoties vai koplietojot traukus). Helicobacter pylori neliek par sevi manīt 90% gadījumu un tiek aktivizēts, ja ir traucējumi imūnsistēmā, nepilnvērtīgs uzturs vai sliktu ieradumu ietekmē.
Lai izdzīvotu skābā vidē, Helicobacter ražo fermentu ureāzi, kas sadala urīnvielu. Reakcijas laikā veidojas amonjaks, kas neitralizē sālsskābi un izraisa gļotādas kairinājumu un iekaisumu. Tas izraisa pepsīnu un sālsskābes sekrēcijas palielināšanos, kas negatīvi ietekmē kuņģa-zarnu trakta darbību. Gļotādā sākas destruktīvi procesi: tā kļūst vaļīga, pēc tam sabrūk, izraisot iekaisušo zonu parādīšanos ar čūlu veidošanos.
Helicobacter pylori izraisītais gastrīts nereaģē uz tradicionālo ārstēšanu. Baktērija spēj iekļūt dziļi audos, tāpēc tā kļūst nepieejama daudzām antibiotikām, kuras skābā vidē zaudē savas spējas. Mikrobu destruktīvās darbības dēļ gļotādā sākas neatgriezeniski procesi, kas var provocēt pirmsvēža stāvokli un izraisīt onkoloģiju. Lai novērstu šādu attīstību, tiek izmantota izskaušana.
Helicobacter pylori infekcijas simptomi
Helicobacter nav viegli noteikt, jo tās klātbūtnes simptomi neatšķiras no čūlas vai gastrīta pazīmēm, ko izraisījuši citi cēloņi. Slimība izpaužas šādi:
- Sāpes vēderā griešanas vai blāvas dabas. Tas var rasties regulāri vai tukšā dūšā, izzūd pēc ēšanas.
- Atraugas – liecina par pārmērīgu kuņģa sulas skābumu.
- Regulāra slikta dūša un vemšana.
- Pārmērīga gāzu veidošanās zarnās, vēdera uzpūšanās (meteorisms).
- Neparasti izkārnījumi: caureja vai aizcietējums ilgāk par 2-3 dienām, asiņu un gļotu klātbūtne izkārnījumos.
Helicobacter pylori infekcijas diagnostika
Ja rodas sāpes vēderā, grēmas, caureja vai aizcietējums, jākonsultējas ar ārstu un jāveic izmeklējums, lai noskaidrotu kaites cēloni. Tostarp testu veikšana, lai noteiktu Helicobacter pylori infekcijas klātbūtni organismā. Starp viņiem:
- Seroloģiskā izmeklēšana ir ar enzīmu saistīts imūnsorbcijas tests (ELISA), kas ietver asins analīzi, lai noteiktu antivielas, kas organismā tiek ražotas, lai cīnītos pret patogēnu.
- Izkārnījumu analīze, izmantojot polimerāzes ķēdes reakcijas metodi, lai noteiktu mikrobu aktivitātes klātbūtnes pēdas.
- Elpas tests, lai noteiktu amonjaka līmeni izelpā.
- Citoloģiskā izmeklēšana - var noteikt baktēriju klātbūtni pēc tās DNS.
- Biopsija, kuras laikā ar endoskopijas palīdzību tiek ņemti audi no divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa gļotādas. Šī izmeklēšana nosaka audu stāvokli un vēža šūnu klātbūtni.
- Ureāzes tests (CLO tests) - gļotādas paraugu ievieto barības vielu barotnē ar urīnvielu un indikatoru. Ureāze, ko izdala baktērijas, reaģē ar urīnvielu, izraisot tās krāsas maiņu no dzeltenas uz sarkanu.
Iznīcināšanas shēmas
Izskaušanas terapija tiek nozīmēta pacientiem, kuriem diagnosticēta peptiska čūla, pirmsvēža stāvoklis ar audu atrofiju, limfoma, atrofisks gastrīts, kā arī pacientiem pēc ļaundabīga audzēja izņemšanas. Citos gadījumos izskaušanu nevar veikt pat tad, ja baktērijas ir klāt, jo ārstēšanas kaitējums var atsvērt ieguvumus. Helicobacter pylori izskaušanas shēma ietver vienu no četrām pieejām:
- Monoterapija. To lieto reti, jo tas ir neefektīvs. Ietver pretmikrobu zāļu lietošanu (amoksicilīns, klaritromicīns, bismuta savienojumi).
- Dubultā izskaušana - ir paredzētas divas zāles no monoterapijas (bismuts + antibiotika). Ārstēšanas efektivitāte ir 60%.
- Trīskāršu izskaušana. Papildus duālajai terapijai parakstītajiem medikamentiem pacientam tiek nozīmēti imidazola atvasinājumi (Metronidazols, Tinidazols). Ja nav alerģijas pret šāda veida zālēm, ārstēšanas efektivitāte ir 90%.
- Kvadripleta izskaušana - protonu sūkņa inhibitorus (PSI), ko sauc par sālsskābes blokatoriem, pievieno zālēm no tripleta terapijas. Pēc šādas ārstēšanas 95% pacientu atveseļojas.
Zāles izskaušanai
Skāba kuņģa sula neitralizē daudzu zāļu iedarbību, tāpēc izskaušanai tiek izmantots ierobežots zāļu skaits. Ārstēšanas laikā tiek izmantotas antibiotikas, lai iznīcinātu Helicobacter pylori. Tā kā baktērijām laika gaitā ir spēja tām pielāgoties un pašas zāles izraisa spēcīgas blaknes, kļuva skaidrs, ka izskaušanas laikā ir nepieciešams lietot citus pretmikrobu līdzekļus, kas būtu efektīvi, bet radītu mazāk komplikāciju. Tie ietver:
- antibakteriālas un pretinfekcijas zāles;
- preparāti ar bismutu;
- protonu sūkņa inhibitori;
- probiotikas un prebiotikas.
Antibiotikas
Pagājušā gadsimta beigās zinātnieki veica pētījumus, kas parādīja, ka daudzi antibakteriālie līdzekļi bez problēmām tiek galā ar Helicobacter pylori koloniju, kas ievietota mēģenē. Klīniskajos pētījumos izmēģinājumi neizdevās, jo kuņģa skābe pilnībā neitralizē to iedarbību. Turklāt izrādījās, ka lielākā daļa antibiotiku nespēj dziļi iekļūt gļotādas audos, kuros dzīvo baktērija. Šī iemesla dēļ to antibakteriālo līdzekļu izvēle, kas efektīvi cīnās pret baktērijām, ir maza.
Pirms antibiotiku terapijas uzsākšanas jums jāpārliecinās, ka jums nav alerģijas pret noteiktās grupas zālēm. Populāras izskaušanas zāles ir šādas zāles:
- Amoksicilīns (Flemoxin);
- Amoksiklavs;
- Azitromicīns;
- Klaritromicīns.
Amoksicilīns pieder pie penicilīnu grupas. Lai gan zāles nogalina baktērijas, tās var ietekmēt tikai mikrobu vairošanos. Šī iemesla dēļ izskaušanas laikā tas netiek nozīmēts vienlaikus ar bakteriostatiskiem līdzekļiem, kas kavē patogēnu sadalīšanos. Zāles nav parakstītas alerģijām, infekciozai mononukleozei vai pacientiem ar tendenci uz leikemoidālām reakcijām. Izrakstīts piesardzīgi nieru mazspējas gadījumā, ja sieviete gaida mazuli vai pacientei ir bijis pseidomembranozais kolīts.
Amoksiklavs satur divas aktīvās vielas - antibiotiku amoksicilīnu un klavulānskābi, kas nodrošina penicilīnu grupas zāļu efektivitāti pret tiem izturīgiem celmiem. Tajā pašā laikā tai ir arī sava antibakteriāla iedarbība. Pateicoties klavulānskābei, tiek saistīti enzīmi, kas iznīcina penicilīna struktūru, un amoksicilīns ātri tiek galā ar Helicobacter. Amoksiklavam ir tādas pašas kontrindikācijas kā Amoksicilīnam, bet biežāk tas izraisa disbakteriozi.
Klaritromicīns ir eritromicīna grupas zāles, kuru zāles sauc par makrolīdiem. Tas tiek uzskatīts par vienu no efektīvākajiem līdzekļiem cīņā pret Helicobacter pylori, kura rezistence baktērijās ir reti sastopama. Zāles labi kombinējas ar PSI, ko izmanto četrkāršu izskaušanai. Zāles ir zemas toksicitātes: komplikācijas pēc to lietošanas tika novērotas tikai 2% pacientu. Sarežģījumi ir vemšana, slikta dūša, caureja, stomatīts, smaganu iekaisums un žults stagnācija.
Azitromicīns ir trešās paaudzes makrolīds, kas izraisa komplikācijas 0,7% gadījumu. Šīs zāles spēj koncentrētāk uzkrāties kuņģa un zarnu sulā, kas veicina tā antibakteriālo iedarbību. Tomēr tas nav tik efektīvs pret Helicobacter pylori kā klaritromicīns, tāpēc tas tiek nozīmēts izskaušanas laikā, ja, lietojot pēdējo, rodas blakusparādības.
![](https://i1.wp.com/sovets.net/photos/uploads/174/compress/5271545-tekst.jpg)
Antibakteriāls un pretinfekciozs līdzeklis
Iznīcināšanas laikā var izrakstīt pretinfekcijas un antibakteriālus līdzekļus, lai iznīcinātu Helicobacter pylori. Starp viņiem:
- Metronidazols;
- Macmiror vai Nifuratel.
Efektīvākas zāles izskaušanai ir antibakteriālas zāles Macmiror, kuras aktīvā viela ir nifuratels no nitrofurānu grupas. Zāles novērš baktēriju vairošanos un kavē procesus šūnā, kas izraisa patogēnu nāvi. Ar īsu ārstēšanas kursu komplikācijas ir reti. Macmiror var izraisīt alerģiju, sāpes vēderā, dedzināšanu, sliktu dūšu un vemšanu.
Likvidēšana nereti sākas ar bismuta preparātu lietošanu, kas veicina čūlas rētu veidošanos, aizsargā gļotādu no agresīvas vides, veidojot aizsargplēvi uz traumētajiem audiem. Bismutu saturošas zāles paildzina ilgstošas darbības zāļu iedarbību, stimulē gļotu sintēzi, kavē peksīna veidošanos un tām ir pretmikrobu iedarbība pret Helicobacter pylori vietās, kur antibiotikas slikti iekļūst.
Izskaušanai bieži lieto pretčūlu līdzekli De-nol, kura aktīvā sastāvdaļa ir bismuta subcitrāts. Zāles aizsargā bojātos kuņģa-zarnu trakta audus ar īpašu plēvi, aktivizē gļotu un bikarbonātu veidošanos, kas samazina kuņģa sulas skābumu. Zāļu ietekmē traumētajā kuņģa-zarnu trakta gļotādā uzkrājas augšanas faktori, kas veicina ātru čūlu un erozijas dzīšanu.
De-Nol labi tiek galā ar Helicobacter pylori, kavējot mikrobu augšanu un padarot baktēriju apkārtējo vidi nepiemērotu tās dzīvotnei. Atšķirībā no daudzām bismuta zālēm, De-Nol labi šķīst kuņģa sekrēcijā un dziļi iekļūst kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādā. Šeit tas iekļūst mikrobios un iznīcina to ārējo apvalku.
Ja zāles ir parakstītas īss kurss, tam nav sistēmiskas ietekmes uz ķermeni, jo lielākā daļa no tā netiek absorbēta asinsritē, bet nonāk tieši zarnās. Šī iemesla dēļ galvenās kontrindikācijas zāļu lietošanai ir alerģijas, grūtniecība, zīdīšana, smagas nieru slimības (zāles izdalās ar urīnu).
Protonu sūkņa inhibitori
PSI selektīvi bloķē kuņģa šūnu darbu, kas ražo kuņģa sulu, kas ietver tādas agresīvas vielas kā sālsskābe un fermenti, kas izšķīdina olbaltumvielas. Starp šīm zālēm ir:
- Omez (Indija). Aktīvā viela ir omeprazols. Izdalīšanās forma: kapsulas. Efekts tiek sasniegts stundas laikā, efekts ilgst 24 stundas.
- Nolpaza (Slovēnija). Aktīvā sastāvdaļa: pantoprazola nātrija seskvihidrāts. Zāļu efektivitāte nav atkarīga no ēdiena uzņemšanas: 77% uzsūcas sistēmiskajā cirkulācijā. Maksimālais zāļu daudzums asinīs tiek novērots pēc 2-2,5 stundām.
- Rabeprazols (ražo dažādi ražotāji). Aktīvā viela ir līdzīga nosaukumam. Ar peptisku čūlu sāpes samazinās 24 stundu laikā pēc pirmās zāļu lietošanas, diskomforts pilnībā izzūd pēc četrām dienām.
- Pantoprazols - pārdod zem preču zīmes Sanpraz, Nolpaza, Pantap, Ulsepan. Aktīvā sastāvdaļa ne tikai samazina kuņģa sulas veidošanos, bet arī tai piemīt antibakteriāla iedarbība pret Helicobacter pylori. Zāles ātri mazina sāpes, iedarbība ilgst vienu dienu.
PSI samazina kuņģa sulas veidošanos, kas pasliktina Helicobacter pylori normālas attīstības apstākļus un veicina tās iznīcināšanu. Zāles novērš kuņģa sulas agresīvo ietekmi uz bojātiem audiem, veicinot brūču un čūlu dzīšanu. Skābuma samazināšana palīdz antibiotikām palikt aktīvām kuņģī un efektīvi cīnīties ar baktērijām. Visām PSI zālēm ir raksturīgs selektīvs efekts, tāpēc komplikācijas ir reti. Blakus efekti izpaužas kā migrēna, reibonis, slikta dūša, izkārnījumi.
Mikrofloras normalizēšana pēc izskaušanas
Zāles, kurām ir antibakteriāla iedarbība, negatīvi ietekmē ne tikai patogēno, bet arī labvēlīgo organisma floru, kas var izraisīt disbakteriozi. Lai stabilizētu zarnu mikrofloru, gastroenterologs izraksta probiotikas un prebiotikas. Zāles atšķiras viena no otras ar to, ka probiotikas ir dzīva labvēlīgu mikroorganismu kultūra, kas “audzē” mirušo mikrofloru, savukārt prebiotikas ir sintētiski savienojumi, kas rada tam nepieciešamos apstākļus.
Viena no šīm zālēm ir Linex. Probiotikas sastāvā ir trīs veidu dzīvās pienskābes baktērijas, kas nepieciešamas dažādu zarnu daļu darbībai. Pienskābes baktērijas piedalās žults pigmentu un skābju apmaiņā, novērš patogēnas floras attīstību, palīdzot paaugstināt skābumu līdz līmenim, kas nepieciešams kaitīgo baktēriju nomākšanai un normālai gremošanas sistēmas darbībai.
Acipols ir gan probiotika, gan prebiotika. Zāles satur labvēlīgās baktērijas (laktobacillus) kapsulās, kas, pateicoties šai formai, neskartas nonāk zarnās, apejot kuņģa sulas agresīvo iedarbību. Šeit izdalās laktobacilli un kolonizē zarnas, novēršot disbiozi. Zāles satur kefīra graudu polisaharīdus, kas rada labvēlīgus apstākļus labvēlīgo baktēriju attīstībai.
Bifidumbakterīns satur bifidobaktērijas, kas ir daļa no normālas zarnu mikrofloras, kā arī laktozi, kas nepieciešama to augšanai pēc nonākšanas organismā. Probiotika kavē patogēnas floras attīstību, normalizē līdzsvaru starp labvēlīgo un oportūnistiskās baktērijas, saved kārtībā kuņģa-zarnu traktu, stimulē imūnsistēmu.
![](https://i2.wp.com/sovets.net/photos/uploads/174/compress/3430413-tekst.jpg)
Apspriest
Kas ir Helicobacter pylori izskaušana