Kalpo ATP molekulu sintēzei. ATP patēriņš Mikroorganismu loma vielu apritē dabā
Aizkavēta kuņģa iztukšošanās var izraisīt virkni simptomu, tostarp sliktu dūšu, vemšanu, agrīnu vai vieglu sāta sajūtu, vēdera uzpūšanos un svara zudumu. Šīs problēmas ārstēšana sastāv no 4 sastāvdaļām:
- Atbalsta pasākumi (hidratācija un uzturs).
- Adekvāta glikēmijas kontrole pacientiem ar cukura diabētu.
- Narkotiku ārstēšana.
- Dažreiz ķirurģiska ārstēšana.
Šajā pārskatā ir aplūkoti dati terapeitiskie pasākumi. Aizkavētas kuņģa iztukšošanās patofizioloģija, etioloģija un diagnoze tiek apspriesta atsevišķi.
Mitrināšana un uzturs
Atkārtota vemšana un samazināta perorālā šķidruma uzņemšana, kas saistīta ar aizkavētu kuņģa iztukšošanos, var izraisīt hipokaliēmiju, vielmaiņas alkalozi, dehidratāciju un sliktu cukura līmeni asinīs (cukura diabētu). Pacientiem ar kuņģa stāzes sindromu attīstās arī būtisku vitamīnu un minerālvielu deficīts . Pacienti, kuriem iepriekš veikta kuņģa operācija, ir īpaši uzņēmīgi pret dzelzs deficītu (jo nespēj samazināt dzelzs daudzumu uzturā pret vieglāk uzsūcas dzelzs formu) un B12 vitamīna (deficīta dēļ). iekšējais faktors). Rezekcijas līmenis nosaka šī trūkuma smagumu. Šķidruma, elektrolītu un barības vielu piegāde ir jānodrošina pēc iespējas vienkāršākā, minimāli invazīvā un efektīvākā veidā un jāizvēlas individuāli katram pacientam. . Iekšķīga lietošana dažiem pacientiem var būt efektīva, jo... šķidrums parasti iziet no kuņģa vieglāk nekā cietais saturs, un šķidruma iztukšošana no kuņģa bieži vien ir normāla, ar ievērojamu aizkavēšanos cietā satura izvadīšanā. Sašķidrināta un homogenizēta pārtika un šķidrie uztura bagātinātāji (homogenizēti olbaltumvielu piedevas, kas izšķīdināti vājpienā) ar šķidriem vitamīniem var nodrošināt kaloriju, olbaltumvielu, minerālvielu un vitamīnu piegādes metodi. Jāizvairās no uztura ar augstu tauku un šķiedrvielu saturu, jo... pirmais palēnina kuņģa iztukšošanos, bet otrais prasa saglabāt antralu migrējošo motoru kompleksu iztukšošanai. Pretvemšanas līdzekļu ievadīšana svecīšu veidā vai parenterāli dažos gadījumos var atvieglot perorālu barošanu.
Tievās zarnas caurule
Ja perorālās barošanas mēģinājums ir neveiksmīgs un gastrostāze ir kuņģa motilitātes traucējumu sekas, var ievietot zarnās šķīstošu barošanas zondi, izmantojot perkutānās endoskopiskās vai, vēlams, laparoskopiskās un minilaparotomijas metodes. Barošanas caurule ļauj ievadīt šķidrās barības vielas ārpus kuņģa ar ātrumu, kas ļauj uzņemt lielāko daļu kaloriju un uzturvielu, veicot nepārtrauktu infūziju visu nakti. Pacientam ir atļauts uzņemt liels skaitsšķidra pārtika visas dienas garumā. Parasti trīs dienas tiek izmēģināta enterālā barošana, izmantojot transnazāli ievietotu zondi, lai nodrošinātu, ka stundas laikā var ievadīt vismaz 80 ml maisījuma. šis rādītājs ir minimālais, kas nepieciešams veiksmīgai ilgstošai enterālai barošanai. Parenterāla barošana Pacientiem ar gastrostāzi parenterāla barošana ir nepieciešama reti, ja vien tā nav daļa no vispārējiem kustību traucējumiem. Pacienti ar smagiem paplašinātiem vai difūziem miopātiskiem procesiem (viscerāla miopātija, progresējoša sistēmiska skleroze) var nereaģēt uz citiem uztura atbalsta un farmakoterapijas veidiem. Parenterāla barošana šiem pacientiem atjauno normālu uztura stāvokli .
Glikēmijas kontrole pacientiem ar cukura diabētu
Cukura diabēts ir kopīgs cēlonis palēninot kuņģa iztukšošanos. Ir ierosināts, bet nav pierādīts, ka efektīva glikēmijas kontrole uzlabos kuņģa kustīgumu. Šī hipotēze daļēji balstās uz šādiem novērojumiem:
- Veseliem cilvēkiem izraisīta hiperglikēmija samazina antrālo kustīgumu, stimulē spiedienu pilorusā un palielina kuņģa dibena izstiepšanos, viss iepriekš minētais palēnina kuņģa iztukšošanos. .
- Akūta hiperglikēmija var ietekmēt arī kuņģa mioelektrisko aktivitāti un lēnu kuņģa iztukšošanos pacientiem ar cukura diabēts .
Tomēr hroniskas hiperglikēmijas loma nav tik skaidra. Piemēram, vienā no lielākajiem pētījumiem nebija būtiskas atšķirības kuņģa iztukšošanās ātrumā pacientiem ar glikozes līmeni asinīs virs un zem 270 mg/dL (15 mmol/L). . Vēl viena iespējamā problēma ir tāda, ka glikēmijas kontrole var būt traucēta pacientiem ar aizkavētu kuņģa iztukšošanos, pat ja tie ir asimptomātiski. To var izraisīt divi faktori: glikozes uzsūkšanās mainīgums pacientiem, kuri saņem intensīvu insulīna terapiju, un traucēta perorālo hipoglikēmisko zāļu uzsūkšanās. . Tomēr nav ticamu datu, kas liecinātu, ka gastrostāzes ārstēšana uzlabo cukura diabēta gaitu un novērš tā komplikācijas.
Zāles
Gan prokinētiskās, gan pretvemšanas zāles var būt noderīgas aizkavētas kuņģa iztukšošanās ārstēšanā. Intravenozais eritromicīns ir izvēles līdzeklis pacientiem, kuri nevar lietot perorālos medikamentus, savukārt cisaprīds ir izvēles līdzeklis tiem, kuri panes šķidruma uzņemšanu, lai gan tā lietošana Amerikas Savienotajās Valstīs ir ļoti ierobežota (skatīt zemāk).
Eritromicīns.
Eritromicīns IV (3 mg/kg ik pēc 8 stundām) var būt noderīgs, lai "atsāktu" vai "atspertu" kuņģi akūtu gastrostāzes epizožu laikā, kad perorāla lietošana nav iespējama. Eritromicīns izraisa augstas amplitūdas propulsīvas kuņģa kontrakcijas, kas burtiski izslauka cieto saturu, tostarp nesagremojamas vielas no kuņģa. . Eritromicīns arī stimulē kuņģa dibena kontraktilitāti vai vismaz kavē kuņģa proksimālās daļas akamodatīvo izstiepšanos pēc ēdienreizes. . Vienā ziņojumā tika pārbaudīta eritromicīna efektivitāte 10 pacientiem ar diabētisku gastroparēzi. . Intravenoza 250 mg eritromicīna ievadīšana normalizēja kuņģa iztukšošanās laiku gan šķidrajam, gan cietajam saturam. Kuņģī paliekošā satura daudzums 120 minūtes pēc cietas maltītes ēšanas samazinājās no 63% (placebo gadījumā) līdz 4% (eritromicīna gadījumā), attiecīgie rādītāji šķidrām ēdienreizēm bija 32 un 4%. Mazāk izteikts, bet joprojām nozīmīgs uzlabojums tika novērots pēc 4 nedēļu perorālas erotromicīna lietošanas (250 mg trīs reizes dienā).
Eritromicīna blakusparādības joprojām ir problēma, tostarp kuņģa-zarnu trakta toksicitāte, ototoksicitāte, pseidomembranozais kolīts un rezistentu baktēriju celmu rašanās. Tādēļ hroniska eritromicīna lietošana pašlaik ir ierobežota ar pacientiem, kas ir rezistenti pret citām zālēm, piemēram, cisaprīdu (skatīt tālāk). Pašlaik notiekošā ne-antibiotisko eritromicīna analogu izstrāde sola turpmāko ārstēšanu. (No tulka: eritromicīns nav vienīgā antibiotika ar izteiktu prokinētisku efektu; līdzīga iedarbība tiek novērota, piemēram, ar azitromicīnu).
Cisaprīds.
Ja pacients var lietot šķidrumus iekšķīgi (un vietās, kur zāles ir pieejamas), cisaprīdu var ievadīt 10 līdz 20 mg devās četras reizes dienā 30 minūtes pirms ēšanas un pirms gulētiešanas. Cisaprīds stimulē 5HT4 receptorus, kas izraisa acetilholīna izdalīšanos no apzarņa nervu pinuma . Tas stimulē antrālo un divpadsmitpirkstu zarnas kustīgumu un var uzlabot antroduodenālo koordināciju aptaukošanās diabēta slimniekiem ar neiropātiju . Cisaprīds paātrina kuņģa cietā un šķidrā satura iztukšošanos vairākos sindromos, kas saistīti ar gastrostāzi Šis efekts saglabājās visu ilgtermiņa (vienu gadu) atklātā pētījumā. .
Cisaprīds ir spēcīgāks un labāk panesams nekā atbilstošas metoklopramīda devas . Blakusparādības ir diskomforta sajūta vēderā un palielināts izkārnījumu biežums, tomēr tās samazinās, pielāgojot devu. Turklāt pastāv nozīmīga mijiedarbība ar zālēm (kas var izraisīt sirds aritmijas un nāvi), ko metabolizē citohroma P450-3A4 ezoenzīms (makrolīdu antibiotikas, pretsēnīšu līdzekļi, fenotiazīni), kas ir mudinājis zāļu ražotāju ierobežot to pieejamību Amerikas Savienotajās Valstīs. . Zāles var izrakstīt tikai tieši ar ražotāja starpniecību pēc tam, kad ir iesniegta dokumentācija par šo zāļu nepieciešamību un novērtēts pacienta individuālais risks saslimt ar sirds aritmiju (QTc >0,45 sekundes). Kopējā cisaprīda deva pieaugušajiem nedrīkst pārsniegt 1 mg/kg dienā (maksimums 60 līdz 80 mg). Nav pierādījumu par pastiprinātu iedarbību, lietojot lielākas devas. Jaunām zālēm, kuru mērķauditorija ir 5HT4 receptori, ir zināma ietekme uz kuņģa iztukšošanos, taču tās nav pietiekami pārbaudītas pacientiem ar kuņģa iztukšošanas traucējumiem. .
Metoklopramīds.
Parenterāls metoklopramīds ir alternatīva intravenozai eritromicīnam pacientiem, kuri nevar lietot iekšķīgi lietojamas zāles . Metoklopramīdam ir gan pretvemšanas, gan prokinētiska iedarbība. Tomēr ekstrapiramidālas blakusparādības un tardīvās diskinēzijas risks, kaut arī reti, samazina zāļu lietošanu pēdējie gadi. Kopumā tas ir sliktāk panesams nekā cisaprīds . Perorālo metlopramīdu potenciāla dēļ lieto reti blakus efekti no centrālās nervu sistēmas (trauksme, uzbudinājums, depresija), hiperlaktinēmija un cisaprīda pieejamība.
Tegaserod.
Tegaserod ir daļējs 5-HT4 receptoru agonists, kas apstiprināts, lai ārstētu sievietes ar IBS, kurā dominē aizcietējums. Klīniskajos farmakodinamikas pētījumos Tegaserod paātrināja perorālo-cecal tranzītu pacientiem ar aizcietējumiem galvenokārt IBS un veseliem brīvprātīgajiem . Oficiāli pētījumi pacientiem ar kuņģa iztukšošanās traucējumiem nav veikti. (No tulka - Tegaserod nav reģistrēts Krievijā).
Pretvemšanas līdzekļi
Agrāk pretvemšanas līdzekļi tika brīvi lietoti kombinācijā ar prokinētiskiem līdzekļiem, tostarp cisaprīdu, lai atvieglotu simptomus. Tomēr jaunākie ieteikumi brīdina par vienlaicīgu fenotiazīnu un cisaprīda lietošanu (skatīt iepriekš). Antihistamīna līdzekļus (difenhidramīnu) var ievadīt iekšķīgi un rektāli, bet fenotiazīnus (kompazīnu) – parenterāli un rektāli atbilstoši klīniskām indikācijām. 5HT3 antagonisti, piemēram, ondansetrons, granisetrons vai tropisetrons, nav pierādījuši priekšrocības salīdzinājumā ar citiem pretvemšanas līdzekļiem pacientiem ar aizkavētas kuņģa iztukšošanās sindromu.
Domperedons.
Domperedonu nav apstiprinājusi ASV Pārtikas un zāļu pārvalde. Tā efektivitāte diabēta gastroparēzes gadījumā ir līdzīga metoklopramīda efektivitātei . Pētījumi ar dzīvniekiem liecina, ka, tāpat kā cisaprīds, domperedons var palielināt sirds aritmiju risku. .
Botulīna toksīna ievadīšana
Izmēģinājuma pētījums, kurā piedalījās 10 pacienti ar gastroparēzi, parādīja uzlabotu kuņģa iztukšošanos pēc botulīna toksīna injekcijas pilorusā. . Lai varētu ieteikt šo ārstēšanu, ir nepieciešami lielāki kontrolēti pētījumi.
Dekompresija
Perkutāni vai laparoskopiski ievietota gastrostomijas vai jejunostomijas caurule atvieglo kompresiju paplašinātajā zarnā, kas samazina nepieciešamību pēc hospitalizācijas pacientiem ar vispārīgākiem peristaltikas traucējumiem akūtu peristaltikas traucējumu gadījumā. . Piemēram, vienā ziņojumā tika atklāts, ka atpakaļuzņemšanas rādītāji 12 pacientiem ar hronisku zarnu pseidoobstrukciju tika samazināti no 0,5 līdz 0,1 gadā pēc enterostomijas caurules ievietošanas. . Pacientiem bez iekšējas enterostomijas caurules intravenozi ievadīts eritromicīns parasti ātri maina stāzi. Līdz ar to nazogastriskā dekompresija ir nepieciešama reti.
Ķirurģija
Operācija ir reti indicēta pacientiem ar neobstruktīvu gastrostāzi, izņemot efektīvas dekompresijas (ventrālās gastrostomijas vai jejunostomijas) vai subtotālas gastrektomijas veikšanai pacientiem ar iepriekšēju daļēju gastrektomiju. Piemēram, vienā pētījumā 40 pacientiem ar smagu kuņģa atoniju (32 vagotomijas, 6 idiopātiskas un 2 diabētiskas gastroparēzes) tika veikta subtotāla vai pilnīga gastrektomija ar Roux-en-Y gastroenterostomiju. . Rezultāts tika novērtēts pēc simptomu uzlabošanās un Visick skalas:
- Pirmā pakāpe - lielisks rezultāts, bez simptomiem.
- Otrā pakāpe – viegli, intensīvi simptomi, kurus viegli kontrolēt ar diētu
- Trešā pakāpe - vidēji smagi simptomi, kas būtiski ietekmē pacienta dzīvesveidu
- Ceturtā pakāpe ir neapmierinošs rezultāts.
No 39 pacientiem, kas tika novēroti vidēji 32 mēnešus, 31 (79%) pēc operācijas bija simptomātiska mazināšanās, 26 (66%) bija vismaz 1. pakāpes uzlabojums Visick skalā pēc operācijas, un 22 (56%) bija uzlabojumi no 3-4 pakāpe pirms operācijas līdz 1-2 pakāpe pēc operācijas. Trešdaļa pacientu neuzrādīja uzlabojumus. Pēc operācijas nāves gadījumu nebija. Operācija tika ieteikta pacientiem ar nepārvaramu sliktu dūšu, vemšanu vai nepietiekamu uzturu. Citā pētījumā tika iekļauti 62 pacienti, kuriem pēc gastrektomijas tika veikta pilnīga gastrektomija smagas gastrostāzes dēļ. . Ķirurģija tika uzskatīta par veiksmīgu (Visick 1. vai 2. pakāpe) 43% pacientu vidēji 5 gadu novērošanas laikā. Nevariances analīze nekonstatēja pirmsoperācijas pazīmes, kas prognozētu labu iznākumu. Turpretim sliktu iznākumu paredzēja slikta dūša, vajadzība pēc pilnīgas parenterālas barošanas un pārtikas aizture kuņģī gastroskopijas laikā.
Stāzes sindroms ar Y formas anastomozi saskaņā ar Roux.
Daudziem pacientiem ar pēcgastrektomijas gastrostāzi joprojām ir nopietnas pēcoperācijas problēmas, tostarp Roux-en-Y stāzes sindroms . Šajā stāvoklī stāze notiek pārējā kuņģa daļā un eferentās cilpas distālajā daļā. . Šo sindromu ir īpaši grūti ārstēt. Ir svarīgi pārliecināties, ka Roux cilpa nav garāka par 45 cm, jo lielāks garums ir saistīts ar lokālu stāzi. Dažiem pacientiem ar barības aizturi pārsvarā kuņģa celmā novērojama uzlabošanās pēc starpsummas gastrektomijas. Pretējā gadījumā stāzes sindroms ar Roux-en-Y anastomozi jāārstē tāpat kā hroniska zarnu pseidoobstrukcija, īpašu uzmanību pievēršot ūdens bilanci, pretvemšanas un prokinētiskie līdzekļi.
Kuņģa elektrokardiostimulators.
Notiekošie pētījumi ir parādījuši implantējama kuņģa elektrokardiostimulatora izmantošanas iespējamību. Viena šāda ierīce jau ir pieejama ASV lietošanai kritiski slimiem pacientiem.
Literatūra
- Ogoreks, CP, Davidsons, L, Fišers, RS, u.c. Idiopātiska gastroparēze ir saistīta ar daudziem smagiem uztura trūkumiem. Am J Gastroenterol 1991; 86:423.
- Camilleri, M. Gastroparēzes un hroniskas zarnu dismotilitātes vidēja un ilgtermiņa ārstēšanas novērtējums. Am J Gastroenterol 1994; 89:1769.
- Warner, E, Jeejeebhoy, KN. Veiksmīga hroniskas zarnu pseidoobstrukcijas ārstēšana ar mājas parenterālu barošanu. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1985; 9:173.
- Fraser, R, Horowitz, M, Dent, J. Hiperglikēmija stimulē pīlora motilitāti normāliem subjektiem. Gut 1991; 32:475.
- Barnett, JL, Owyang, C. Glikozes koncentrācija serumā kā starpgremošanas kuņģa motilitātes modulators. Gastroenteroloģija 1988; 94:739.
- Jebbink, RJ, Samsom, M, Bruijs, PP u.c. Hiperglikēmija izraisa kuņģa mioelektriskās aktivitātes novirzes pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu. Gastroenteroloģija 1994; 107:1390.
- Freizers, RJ, Horovics, M, Maddox, AF u.c. Hiperglikēmija palēnina kuņģa iztukšošanos 1. tipa (no insulīna atkarīgā) cukura diabēta gadījumā. Diabetologia 1990; 33:675.
- Horowitz, M, Maddox, AF, Wishart, JM u.c. Attiecības starp barības vada tranzītu un cietu un šķidru kuņģa iztukšošanos cukura diabēta gadījumā. Eur J Nucl Med 1991; 18:229.
- Groop, L. C., DeFronzo, R. A., Luizi, L. u.c. Hiperglikēmija un sulfonilurīnvielas atvasinājumu uzsūkšanās. Lancets 1989; 2:129.
- Prather, CM, Camilleri, M, Thomforde, GM u.c. Kuņģa aksiālie spēki eksperimentāli aizkavētā un paātrinātā kuņģa iztukšošanā. Am J Physiol 1993; 264:G928.
- Kešavarciāns, A, Īzaks, RM. Eritromicīns paātrina nesagremojamo cieto vielu kuņģa iztukšošanos un enterālās barošanas zondes gala transpilorisko migrāciju tukšā dūšā un paēduši. Am J Gastroenterol 1993; 88:193.
- Bruley des Varannes, S, Parys, V, Ropert, A u.c. Eritromicīns cilvēkiem uzlabo proksimālo kuņģa tonusu tukšā dūšā un pēc ēšanas. Gastroenteroloģija 1995; 109:32.
- Janssens, J, Peeters, TL, Vantrappen, G u.c. Kuņģa iztukšošanas uzlabošana diabētiskās gastroparēzes gadījumā ar eritromicīnu. N Engl J Med 1990; 322:1028.
- Schuurkes, J. Cisaprīda ietekme uz kuņģa motilitāti. Z Gastroenterols 1990; 28 Papildinājums 1:27.
- Wehrmann, T, Lembcke, B, Caspary, WF. Cisaprīda ietekme uz antroduodenālo motorisko funkciju veseliem cilvēkiem un diabēta slimniekiem ar autonomu neiropātiju. Aliment Pharmacol Ther 1991; 5:599.
- Jian, R, Ducrot, F, Ruskone, A u.c. Hroniskas idiopātiskas dispepsijas simptomātisks, radionuklīdu un terapeitiskais novērtējums. Dubultakls, placebo kontrolēts cisaprīda novērtējums. Dig Dis Sci 1989; 34:657.
- Feldmans, M., Smits, HJ. Cisaprīda ietekme uz nesagremojamu cietvielu kuņģa iztukšošanos pacientiem ar gastroparēzi diabeticorum. Salīdzinājums ar metoklopramīdu un placebo. Gastroenteroloģija 1987; 92:171.
- Abell, TL, Camilleri, M, DiMagno, EP u.c. Perorālā cisaprīda ilgtermiņa efektivitāte simptomātiska zarnu augšējo daļu kustību traucējumu gadījumā. Dig Dis Sci 1991; 36:616.
- Camilleri, M, Balm, RK, Zinsmeister, AR. Noteicošie faktori reakcijai uz prokinētisku līdzekli neiropātisku hronisku zarnu motilitātes traucējumu gadījumā. Gastroenteroloģija 1994; 106:916.
- Bouras, EP, Camilleri, M, Burton, DD u.c. Prukaloprīds paātrina kuņģa-zarnu trakta un resnās zarnas tranzītu pacientiem ar aizcietējumiem bez taisnās zarnas evakuācijas traucējumiem. Gastroenteroloģija 2001; 120:354.
- Degen, L, Matzinger, D, Merz, M u.c. Tegaserod (HTF 919), daļējs 5-HT4 receptoru agonists, paātrina kuņģa-zarnu trakta tranzītu (abstrakts). Gastroenteroloģija 2000; 118:A845.
- McCallum, RW, Valenzuela, G, Polepalle, S, Spyker, D. Subkutāns metoklopramīds simptomātiskas gastroparēzes ārstēšanā: klīniskā efektivitāte un farmakokinētika. J Pharmacol Exp Ther 1991; 258:136.
- Praters, K.M. Camilleri, M, Zinsmeister, AR u.c. Tegaserod paātrina orocecal tranzītu pacientiem ar kairinātu zarnu sindromu, kurā dominē aizcietējums. Gastroenteroloģija 2000; 118:463.
- Degen, L, Matzinger, D, Merz, M u.c. Tegaserod, 5-HT4 receptoru daļējs agonists, paātrina kuņģa iztukšošanos un kuņģa-zarnu trakta tranzītu veseliem vīriešiem. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:1745.
- Patterson, D, Abell, T, Rothstein, R u.c. Dubultakls daudzcentru domperidona un metoklopramīda salīdzinājums, ārstējot diabēta pacientus ar gastroparēzes simptomiem. Am J Gastroenterol 1999; 94:1230.
- Droleta, B, Ruso, G, Dalo, P u.c. Domperidonu nevajadzētu uzskatīt par bezriska alternatīvu cisaprīdam kuņģa-zarnu trakta motorikas traucējumu ārstēšanā. Tirāža 2000; 102:1883.
- Millers, L.S., Szych, G.A., Kantor, S.B. u.c. Idiopātiskas gastroparēzes ārstēšana ar botulīna toksīna injekciju pīlora sfinktera muskulī. Am J Gastroenterol 2002; 97:1653.
- Pits, H. A., Mann, L. L., Berquist, W. E. u.c. Hroniska zarnu pseidoobstrukcija. Vadība ar pilnīgu vecāku uzturu un ventilācijas enterostomiju. Arch Surg 1985; 120:614.
- Murr, MM, Sarr, MG, Camilleri, M. Ķirurga loma hroniskas zarnu pseidoobstrukcijas ārstēšanā Am J Gastroenterol 1995. 90:2147.
- Karlstroms, L., Kellija, KA. Roux-Y gastrektomija hroniskas kuņģa atonijas gadījumā. Am J Surg 1989; 157:44.
- Forstner-Barthell, AW, Murr, MM, Nitecki, S u.c. Gandrīz pilnībā pabeigta gastrektomija smagai pēcvagotomijas kuņģa stāzei: agrīnu un ilgtermiņa rezultātu analīze 62 pacientiem. J Gastrointest Surg 1999; 3:15.
- Mathias, JR, Fernandez, A, Sninsky, CA, et al. Slikta dūša, vemšana un sāpes vēderā pēc Roux-en-Y anastomozes: jejunālās ekstremitātes kustīgums. Gastroenteroloģija 1985; 88:101.
- Miedema, BW, Kelly, KA, Camilleri, M u.c. Cilvēka kuņģa un tukšās zarnas tranzīts un kustīgums pēc Roux gastrojejunostomijas. Gastroenteroloģija 1992; 103:1133. .
Gastroparēze ir diezgan reta patoloģija, kurai raksturīga ievērojama muskuļu sistēmas darbības pasliktināšanās.
Apraksts
Vesela cilvēka ķermenī šī orgāna kustīgumam ir liela nozīme pārtikas sagremošanā.
Kad tas nonāk kuņģī, notiek tonizējoša muskuļu kontrakcija, kuras dēļ orgāna sienas cieši aptver pārtikas masas, atvieglojot to sajaukšanos ar gremošanas sulu.
Šāda veida kuņģa sieniņu muskuļu kontrakcijas parasti sauc par peristoli.
Viļņveidīgu peristaltisku muskuļu kontrakciju rezultātā, kas vērstas uz pīloru (īpašu sfinkteri, kas atdala kuņģi no divpadsmitpirkstu zarnas), daļēji sagremotais pārtikas kamols ar noteiktu ātrumu tiek virzīts uz izeju no kuņģa.
Ar gastroparēzi kuņģa sieniņu muskuļu kontrakcijas vai nu palēninās, vai arī tās vispār nav, kā rezultātā pārtika tiek absorbēta daudz sliktāk, un kuņģa saturs tajā paliek ilgu laiku.
Slimību var izraisīt dažādi iemesli: darbības traucējumi organismā, neveiksmīgi ķirurģiskas iejaukšanās un to radītās komplikācijas.
Slimība, kas visbiežāk ir hroniska, var izpausties vairākas reizes gada laikā. Smagu komplikāciju gadījumā gastroparēze nopietni apdraud pacienta dzīvību.
Cēloņi
Diabētiskās gastroparēzes vaininieks ir cukura diabēts, kura rezultātā tiek bojātas nervu šķiedras augstāks līmenis glikozes līmenis pacienta asinīs.
Turklāt gastroparēze, ko izraisa kuņģa muskuļu aparāta bojājumi vai nervi, kas kontrolē šī orgāna muskuļus, var rasties šādu iemeslu dēļ:
- Vesela sērija neiroloģiskas slimības(anoreksija, bulīmija).
- Dažu medikamentu (antidepresantu) ietekme. Šo medikamentu lietošana var izraisīt nevēlamas blakusparādības, kas negatīvi ietekmē kuņģa kustīgumu un gremošanas enzīmu darbību.
- (aizkuņģa dziedzera iekaisums).
- Izgriezumi vai bojājumi vagusa nervs(tā sauktais vaguss), kas regulē kuņģa muskuļu darbu, kas radās kuņģa vai barības vada operācijas laikā.
- (saistaudu autoimūna slimība, ko pavada specifiski asinsvadu, ādas un iekšējo orgānu bojājumi), kas izraisa kuņģa peristaltikas palēnināšanos galvenā gremošanas orgāna muskuļu bojājumu dēļ.
- Smaga stresa situācija.
- (ko pārstāv dzelzs, magnijs, kālijs, kalcijs utt.) un vitamīni pacienta asinīs.
- Sekas.
Gastroparēze var attīstīties kā neatkarīga slimība vai patoloģija, ko izraisa zarnu un barības vada parēze (paralīze). Jebkurā gadījumā klīniskās izpausmes slimības būs pilnīgi identiskas.
Simptomi
Gastroparēzes mānība ir tāda, ka slims cilvēks var vienkārši ignorēt tās pirmās izpausmes, sajaucot tās ar nekaitīgiem gremošanas traucējumiem.
Šāda neuzmanība var izraisīt vairākas bīstamas sekas, pilns ar komplikāciju attīstību, jo pārtikas masu stagnācija kuņģī provocē pūšanas procesu rašanos tajā.
Amonifikācijas (pūšanas) laikā izdalītās indes un toksiskās vielas iznīcina labvēlīgo vielu un tādējādi veicina jaunu kuņģa-zarnu trakta patoloģiju rašanos.
Tāpēc ir tik svarīgi pamanīt izskatu sākotnējās pazīmes gastroparēze, ko pārstāv:
- (šie simptomi visiem pacientiem parādās vispirms un visbiežāk tiek novēroti pēc ēšanas; pacientiem ar progresējošu slimību vemšana var būt pārtikas masu uzkrāšanās kuņģī sekas) ar lieliem ēdiena gabaliņiem, jo skartais kuņģis zaudē spēju sasmalcināt pārtiku;
- sāta un sāta sajūta kuņģī, kas rodas, ēdot pat nelielu daudzumu pārtikas;
- vēdera uzpūšanās;
- grēmas;
- atraugas;
- pilnīgs apetītes trūkums;
- sāpīgas sajūtas barības vadā;
- dedzinoša sajūta kuņģa rajonā;
- straujš un ievērojams ķermeņa svara zudums;
- klātbūtne vai aizcietējums;
- meteorisms.
Šādu simptomu klātbūtne (tie var nebūt pastāvīgi, bet tikai laiku pa laikam) ir iemesls nekavējoties sazināties ar kvalificētu speciālistu. Pēc diagnozes viņš noteiks adekvātu ārstēšanu.
Smagas patoloģijas un kvalificēta trūkuma gadījumā medicīniskā aprūpe Pacienta gremošanas trakts pārstāj pilnībā sagremot pārtiku, kā rezultātā notiek strauja ķermeņa dehidratācija un izsīkums, kam rodas noderīgu un barojošu vielu deficīts.
Gastroparēzes klīniskās izpausmes, kas izraisa noguruma stāvokli, slikts garastāvoklis, spriedze un enerģijas trūkums, būtiski pasliktina pacienta dzīves kvalitāti.
Izveidojas sava veida apburtais loks, kurā slimības klīniskās izpausmes kļūst par iemeslu bažām, kas izraisa pacienta vispārējā stāvokļa turpmāku pasliktināšanos.
Lielākajai daļai pacientu, kas cieš no gastroparēzes, ir raksturīga depresija.
Gastroparēzes simptomi bieži pavada citu gremošanas trakta slimību klīnisko gaitu, tāpēc galīgā diagnoze tiek noteikta tikai pēc vairākiem diagnostikas pētījumiem.
Diabētiskā gastroparēze
Šāda veida gastroparēze rodas pacientiem, kuri cieš no cukura diabēta daļējas kuņģa parēzes dēļ, ko izraisa nervu bojājumi, kas kontrolē tā muskuļu aparāta darbību un šūnas, kas ir atbildīgas par gremošanas enzīmu un skābju ražošanu.
Diabētiskās gastroparēzes sākums pacientiem ar progresējošu cukura diabētu ir pakāpenisks un ļoti ilgs process.
Pašā attīstības sākumā diabētiskā gastroparēze izpaužas ar:
- skāba atraugas;
- grēmas, kas parādās pēc katras ēdienreizes;
- pilnīga sāta sajūta, pat ēdot ļoti mazu ēdiena porciju.
Pakāpeniski pacienta stāvokli pasliktina vēdera uzpūšanās, smaga slikta dūša, vemšana un izkārnījumu traucējumi.
Vislielākais gastroparēzes risks diabēta slimniekiem ir tas, ka tas apgrūtina glikozes līmeņa kontroli asinīs.
Tās lēcienus novēro pat pacientiem, kuri stingri ievēro visus ārstējošā ārsta norādījumus un ievēro diētu ar zemu ogļhidrātu saturu. Ir ārkārtīgi grūti kontrolēt šos pārspriegumus. To rašanās ir izskaidrojama ar to, ka gastroparēze provocē hipoglikēmijas attīstību.
Šis stāvoklis diabēta slimniekiem parasti rodas, ja pacients, kurš ir veicis insulīna injekciju, aizmirst vai nespēj ēst. Tā rezultātā glikozes līmenis asinīs samazinās tik daudz, ka tiek apdraudēta pacienta dzīvība.
Identisks klīniskā aina To novēro arī ar gastroparēzi galvenajā gremošanas orgānā notiekošo procesu rezultātā. Tā kā ar šo patoloģiju pārtika pārstāj pilnībā uzsūkties, kuņģis nosūta signālu smadzenēm, ka ēdiens tajā nekad nav iekļuvis.
Vesela cilvēka organismā ar normāli funkcionējošu kuņģa-zarnu traktu pārtikas masa divpadsmitpirkstu zarnā nonāk tikai pēc sagremošanas, savukārt ar gastroparēzi šī procesa ātrums kļūst neprognozējams: pārtikas masas var iziet no kuņģa piecu minūšu laikā, vai arī tās var uzkavēties tajā pāris dienas.
Tā ir pārtikas masu nestabilitāte, kas nonāk zarnās, kas izraisa cukura līmeņa paaugstināšanos asinīs.
Idiopātisks
Gastroparēzi, kuras cēloņi nekad nav noskaidroti, sauc par idiopātisku. Šāda veida patoloģija, ko raksturo traucēta kuņģa evakuācijas funkcija, veido 37% gadījumu.
Idiopātiskās gastroparēzes klīniskajā attēlā ietilpst:
- Reti (ne vairāk kā divas vai trīs reizes nedēļā) sliktas dūšas lēkmes.
- Periodiska īslaicīga vemšana, kas atkārtojas vismaz reizi nedēļā. Dažiem pacientiem vemšanas epizodes, kas ilgst līdz septiņām dienām un notiek vismaz trīs reizes gadā, ir stereotipiskas.
Diagnostika
Lai veiktu precīzu diagnozi, ir nepieciešama visaptveroša pārbaude, kas ietver laboratorijas un instrumentālās diagnostikas metodes.
- (vispārīgi un) palīdz novērtēt barības vielu deficīta pakāpi un izslēgt citu patoloģiju klātbūtni. Pacientiem, kas cieš no diabētiskās gastroparēzes, rūpīgi jāuzrauga glikozes līmenis asinīs.
- Procedūra, kas palīdz noteikt pārtikas masu evakuācijas palēnināšanos no kuņģa, tiek veikta, izmantojot radiopagnētisku vielu - bārija sulfāta šķīdumu. Pēc tam, kad pacients dzer šo suspensiju, radiopagnētiskais šķidrums apņem kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas sienas, vizualizējot skartā orgāna stāvokli. Ārsts, kas veic pētījumu, izmanto rentgena iekārtu, lai noteiktu bārija suspensijas kustības ātrumu cauri gremošanas trakts pacients.
- Procedūrai nepieciešams izmantot elastīgu ierīci – endoskopu, kas aprīkots ar miniatūru videokameru un gaismas avotu. Pacienta gremošanas traktā caur muti tiek ievietots endoskops, kas ļauj noteikt jebkādas strukturālas novirzes kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas audos. Ftehnika ļauj veikt nelielu audu gabalu savākšanu turpmākai izpildei.
- Radioizotopu izpētes paņēmienu izmanto, lai noteiktu kuņģa iztukšošanās ātrumu pēc pārtikas, kas satur nelielu daudzumu izotopu – cilvēkam drošu radioaktīvo vielu (pacients to apēd pirms pētījuma veikšanas), ēšanas. Procedūra tiek veikta, izmantojot īpašu skeneri, kas ļauj kontrolēt kuņģa iztukšošanās ātrumu. Skenēšanas procedūra, kas prasa stundu intervālus, aizņem vismaz četras stundas. Gastroparēzes diagnoze tiek noteikta pacientiem, kuriem četras stundas pēc ēšanas kuņģa dobumā paliek vairāk nekā 10% radioaktīvās vielas.
- Antroduodenālās manometrijas procedūra ietver plānas caurules ievietošanu kuņģī, lai izmērītu spiedienu šajā orgānā muskuļu kontrakciju periodā, kas pavada pārtikas gremošanas procesu. Līdzīgs mērījums tiek veikts divpadsmitpirkstu zarnā. Šī procedūra ļauj ne tikai novērtēt šo orgānu muskuļu sistēmas peristaltiku, bet arī identificēt koordinācijas traucējumus muskuļu darbībā. Lielākajai daļai pacientu, kas cieš no gastroparēzes, ēdot pārtiku, rodas ļoti retas (nervu bojājuma dēļ) vai ļoti vājas (muskuļu bojājuma dēļ) muskuļu kontrakcijas.
- Elektrogastrogrāfijas tehnika sastāv no kuņģa elektriskās aktivitātes reģistrēšanas, izmantojot īpašus elektrodus, kas piestiprināti pie vēdera priekšējās sienas ādas virsmas. Organismā veseliem cilvēkiemšī orgāna elektrisko aktivitāti raksturo regulāra ritma klātbūtne un impulsu spēka palielināšanās pēc ēšanas. Ar gastroparēzi pēc ēdiena ēšanas nav normāla ritma vai palielinās impulsu stiprums.
- Procedūra palīdzēs atklāt visu funkcionālo vai strukturālo traucējumu klāstu kuņģa darbībā, kā arī pārliecināsies, ka nav citu iemeslu, kas varētu izraisīt to rašanos.
- Mūsdienās ļoti populāra ir peristaltikas izpētes procedūra, izmantojot mazu, īpaši izstrādātu, lai izmērītu laiku, kurā kuņģis iztukšojas. Pārvietojoties pa gremošanas traktu, norītā kapsula nosūta saņemto informāciju uz uztveršanas ierīci, kas piestiprināta pie pacienta kakla vai jostas. Pēc pētījuma pabeigšanas apkopotā informācija tiek lejupielādēta datorā un analizēta.
- Ne mazāk informatīvs un pieprasīts ir izelpas tests, kura laikā pacientam jāēd ēdiens, kas satur neradioaktīvu izotopu. Pēc pārtikas masu uzsūkšanās tievajās zarnās izotops nonāk asinsritē un pēc tam tiek izvadīts no organisma caur plaušām. Aprēķinot šīs vielas daudzumu izelpotajā gaisā, eksperti nosaka zarnu kustības ātrumu.
Kuņģa parēzes ārstēšana
Kad gastroparēzes cēloņi ir identificēti, galvenajam terapijas mērķim jābūt to novēršanai.
Tādējādi, lai atvieglotu pacientu stāvokli, kas cieš no diabētiskās gastroparēzes, ārstēšanai jābūt vērstai uz cukura līmeņa pazemināšanos asinīs, un hipotireozes gadījumā pacientiem tiek nozīmēti vairogdziedzera hormoni.
Gastroparēzes simptomātiska ārstēšana tiek veikta, izmantojot šādas zāles:
- "Cisaprīds." Ņemot vērā lielo smagu komplikāciju skaitu, kas rodas, lietojot šīs zāles, tās tiek parakstītas tikai pacientiem ar smagu gastroparēzi, kas nereaģē uz citām zālēm.
- "Metoklopramīds." Šīs zāles ir diezgan efektīvas, lai uzlabotu kuņģa muskuļu aktivitāti, taču - vairāku blakusparādību dēļ - tās jālieto ļoti piesardzīgi.
- "Domperidons" - medicīna, kas uzlabo kuņģa kustīgumu un veicina iztukšošanos.
- "Eritromicīns" - šī pārbaudītā antibiotika, ko lieto mazās devās, var stimulēt kuņģa un tievās zarnas muskuļu aparāta darbību.
Smagas gastroparēzes gadījumos, kad kuņģis gandrīz pārtrauc iztukšošanu, zāles (Metoklopramīds, Sandostatins, Eritromicīns) ievada intravenozi.
Ja zāļu terapijai nav pozitīvas ietekmes, tiek izmantota kuņģa elektriskā stimulācija.
Lai veiktu šo efektu, zem vēdera ādas tiek implantēta miniatūra ierīce, kas aprīkota ar diviem elektrodiem, kas iet uz kuņģa muskuļiem. Ierīces izstaroto elektrisko impulsu ietekmē, kas pārvietojas pa elektrodiem, kuņģa muskuļi sāk enerģiskāk sarauties.
Tā rezultātā ievērojami paātrinās kuņģa iztukšošanas process. Ierīce tiek ieslēgta un izslēgta ārēji.
Lai ārstētu pacientus ar smagu gastroparēzi, dažreiz tiek izmantotas botulīna toksīna injekcijas, injicējot zāles pīlorā (vai pylorus), kas ir muskuļu vārsts, kas atdala kuņģi no divpadsmitpirkstu zarnas.
Muskuļu relaksācijas rezultātā, ko izraisa botulīna toksīna iedarbība, pārtikas masas atstāj kuņģi. Injekcijas veikšanai tiek izmantots endoskops.
Gastroparēzes ķirurģiskā ārstēšana, ko izmanto smagi slimiem pacientiem, sastāv no atvēruma paplašināšanas starp kuņģi un tievo zarnu. Pateicoties šai operācijai, kuņģis iztukšojas daudz ātrāk, un līdz ar to uzlabojas pacienta vispārējais stāvoklis.
Gadījumos, kad pacienti, kas cieš no gastroparēzes, vairs nevar iegūt pārtiku parastajā veidā, viņi tiek pārcelti uz enterālo barošanu, kas tiek veikta dažādos veidos:
- Nasojejunālo cauruli izmanto, lai nodrošinātu pagaidu enterālo uzturu.- tieva caurule, ko uzmanīgi ievada caur deguna atveri tukšajā zarnā. Šajā mēģenē ievadītais ēdiens ātri iekļūst tievā zarnā, kur tas uzsūcas.
- Lai nodrošinātu nepārtrauktu enterālo uzturu, tiek izmantota jejunostomija.– ķirurģiska operācija tukšās zarnas atveres noņemšanai uz vēdera priekšējo sienu, kuras laikā tajā tiek ievietota gumijas caurule (zīmuļa biezumā). Caurulī ievadītās barības vielas uzreiz nonāk tievajās zarnās, no kurienes pēc uzsūkšanās tās nonāk asinsritē.
Dažu pacientu ārstēšanai tiek izmantota parenterāla (vai intravenoza) barošana. Izmantojot šo barošanas iespēju, barības vielas tiek piegādātas tieši asinsritē caur katetru, kas ievietots vienā no krūškurvja centrālajām vēnām.
Parenterālā barošana ietilpst pagaidu pasākumu kategorijā, ko izmanto smagos gastroparēzes gadījumos.
Diabētiskās gastroparēzes ārstēšana ietver rūpīgu cukura līmeņa asinīs uzraudzību un zemu ogļhidrātu diētu.
Diēta
Diētas un režīma pārskatīšana ir viens no galvenajiem gastroparēzes ārstēšanas veidiem.
- Tā kā pustukša vēdera iztukšošana notiek daudz ātrāk un veiksmīgāk, pacientiem vajadzētu ēst mazas porcijas, darot to vismaz sešas reizes dienā.
- Patērētajam ēdienam jābūt mīkstam, šķidram vai pusšķidram, bez papildu slīpēšanas.
- Tā kā tauku sadalīšanai ķermenim ir nepieciešami hormoni, kas palēnina kuņģa peristaltiku, pacienta uzturā jāiekļauj pārtikas produkti ar ļoti zemu to saturu.
- No ikdienas ēdienkartes jāizņem arī rupjās augu šķiedras, kas apgrūtina kuņģa iztukšošanas procesu. Dārzeņi, kas satur augu šķiedras, ir rūpīgi jāsasmalcina vai jāsamazina biezenī.
- Lai atvieglotu kuņģa darbu, ēstais ēdiens ir pareizi jāsakošļā. Ar gastroparēzi ēdienreižu laikā ieteicams dzert ēdienu ar ūdeni, lai pēc noteikta laika tas varētu atstāt kuņģi bez problēmām. Pacientiem ar diabētisku gastroparēzi divas stundas pirms ēšanas jāizdzer vismaz 400 ml ūdens. Tomēr jāatceras, ka pacientiem, kuri cieš no smagas gastroparēzes, pārmērīga šķidruma uzņemšana var ievērojami pasliktināt stāvokli.
- Lielākā daļa pārtikas, kas veido dienas deva, pacientiem ar gastroparēzi tas jālieto dienas pirmajā pusē.
- Vakariņās nav ieteicams ēst pārtiku ar augstu olbaltumvielu saturu.
- Pēc vakara maltītes pacientiem ar gastroparēzi nav ieteicams vairākas (4 līdz 5) stundas nogulties, jo, ķermenim atrodoties horizontālā stāvoklī, kuņģa iztukšošanas process tiek atņemts no gravitācijas atbalsta.
- Gāzēto dzērienu lietošana gastroparēzes laikā ir stingri aizliegta.
Tautas aizsardzības līdzekļi
Kā tautas aizsardzības līdzekļi Lietojot kā papildinājumu galvenajai ārstēšanai, var izmantot augus, kas palīdz uzlabot gremošanu:
- Atvieglināt barības vielu sadalīšanos un paātrināt pārtikas gremošanu var ar apelsīna miziņu, eņģeļu garšaugu, artišoka lapu un pienenes palīdzību.
- Ķīniešu vilkābeleņu izmantošana novērsīs pārtikas stagnāciju zarnās.
- 200 ml ūdens ar citrona šķēli, izdzerti pirms ēšanas, būtiski uzlabos uzturvielu uzsūkšanos.
Ņemot vērā jebkuru terapijas metožu stingro individualitāti, pirms lietošanas medikamentiem un līdzekļu izlietojumu tradicionālā medicīna pacientam jākonsultējas ar savu ārstu.
Kuņģa iztukšošanos un pārtikas nonākšanu zarnās regulē humorālā un nervu sistēmas. Kuņģa un tievās zarnas kontrakcijas tiek saskaņotas viena ar otru. Šo procesu var attēlot kā šādu diagrammu. Norīts ēdiens, iepriekš sasmalcināts mutes dobums un sajaucoties ar siekalām, nonāk kuņģa sirds daļā. Pastāvīgu peristaltisko kustību dēļ pārtikas boluss pārvietojas uz distālo daļu. Kuņģa distālā daļa sasmalcina pārtiku mazās daļiņās un darbojas kā vārti, ļaujot divpadsmitpirkstu zarnā iekļūt tikai šķidrām un mazām daļiņām, kā arī neļaujot ēdienam atgriezties. Proksimālās un distālās daļas peristaltiskas kontrakcijas
Kuņģa sekrēcijas kontrolē klejotājnervs, kura galvenais neirotransmiters ir acetilholīns. Acetilholīns mijiedarbojas ar kuņģa gludo muskuļu šūnu receptoriem, tādējādi stimulējot to kontrakciju un relaksāciju rīšanas laikā. Turklāt vairāki hormoni ietekmē arī kuņģa kontrakcijas, nostiprinot vai vājinot tās. Piemēram, holecistokinīns samazina proksimālā kuņģa peristaltiku, vienlaikus stimulējot distālās kuņģa kontrakcijas, un sekretīns un somatostatīns vājina abu sekciju kontrakcijas.
Kuņģa evakuācija Tas aizņem laiku, kurā kuņģis tiek atbrīvots no tā satura, kas pēc tam nonāk divpadsmitpirkstu zarnā. Novirze no parastā kuņģa evakuācijas laika palielināšanās virzienā veicina dažu ksenobiotiku un/vai dažādu zāļu formu iedarbības aizkavēšanos. Saskaņā ar teoriju par absorbcijas spējas atkarību no disociācijas konstantes, vāji bāzes zāles, kas gaida pāreju uz jonizētu formu kuņģī, ar lēnu kuņģa evakuācijas ātrumu, varētu aizkavēt galveno zāļu darbības sākumu. Kuņģa evakuācijas ātrumu ietekmē šādi faktori.
Zāles, kas bloķē kuņģa gludo muskuļu šūnu acetilholīna receptorus, aizkavējot kuņģa satura evakuāciju (piemēram, propantelīns ¤).
Kuņģa čaumalas augstais skābums aizkavē arī kuņģa satura evakuāciju.
Kuņģa dobuma ķīmiskais sastāvs nosaka kuņģa evakuācijas laiku. Cilvēkiem šķidrumi tiek attīrīti aptuveni 12 minūtēs, bet cietās vielas - aptuveni 2 stundās atkarībā no ķīmiskais sastāvs chyme. Ogļhidrāti tiek izvadīti ātrāk nekā olbaltumvielas, un olbaltumvielas ātrāk nekā tauki.
Kuņģa iztukšošana atbilst kaloriju saturam kuņģa saturā, lai uz tievo zarnu pārnesto kaloriju skaits dažādām uzturvielām laika gaitā paliktu nemainīgs, bet satura evakuācija no kuņģa ir lēnāka, jo kalorijām bagātāks ēdiens.
Kuņģa evakuācijas ātrums ir atkarīgs no patērētās pārtikas daudzuma. Piemēram, mainot cietās barības daudzumu no 300 uz 1692 g, kuņģa iztukšošanās laiks palielinās no 77 līdz 277 minūtēm. Pārtikas daļiņu lielumam ir arī nozīme, jo
lielas pārtikas daļiņas izdara spiedienu uz kuņģa sieniņām, tādējādi stimulējot kuņģa satura evakuāciju.
Receptoru modelēšana tievā zarnā(piemēram, pret osmotisko spiedienu jutīgi divpadsmitpirkstu zarnas receptori) hipertonisks vai hipotonisks šķīdums palēnina kuņģa evakuāciju.
Cietu vai šķidru pārtikas produktu temperatūra var ietekmēt kuņģa iztukšošanās ātrumu. Temperatūra virs vai zem fizioloģiskās normas (37 ° C) var proporcionāli samazināt kuņģa satura evakuāciju.
Citi faktori, piemēram, dusmas vai uzbudinājums, var palielināt kuņģa iztukšošanās ātrumu, savukārt depresija vai traumas to samazina. Svarīga ir arī ķermeņa pozīcija. Piemēram, stāvot vai guļot labajā pusē, var atvieglot satura iekļūšanu tievajās zarnās, palielinot spiedienu kuņģa proksimālajā daļā.
Jebkurš organisms var pastāvēt tik ilgi, kamēr no tā tiek piegādātas barības vielas ārējā vide un kamēr tās dzīvībai svarīgās darbības produkti nonāk šajā vidē. Šūnas iekšienē notiek nepārtraukts, ļoti sarežģīts ķīmisko pārvērtību kopums, pateicoties kuram šūnas ķermeņa sastāvdaļas veidojas no barības vielām. Vielas transformācijas procesu kopumu dzīvā organismā, ko pavada tā pastāvīga atjaunošanās, sauc par vielmaiņu.
Daļu no vispārējās apmaiņas, kas sastāv no barības vielu uzsūkšanās, asimilācijas un šūnas strukturālo komponentu radīšanas uz to rēķina, sauc par asimilāciju - tā ir konstruktīva apmaiņa. Vispārējās apmaiņas otro daļu veido disimilācijas procesi, t.i. organisko vielu sadalīšanās un oksidēšanās procesi, kuru rezultātā šūna saņem enerģiju, ir enerģijas vielmaiņa. Konstruktīva un enerģijas apmaiņa veido vienotu veselumu.
Konstruktīvas vielmaiņas procesā šūna sintezē sava ķermeņa biopolimērus no diezgan ierobežota skaita mazmolekulāru savienojumu. Biosintētiskās reakcijas notiek, piedaloties dažādiem fermentiem, un tām ir nepieciešama enerģija.
Dzīvie organismi var izmantot tikai ķīmiski saistītu enerģiju. Katrai vielai ir noteikts potenciālās enerģijas daudzums. Tās galvenie materiālie nesēji ir ķīmiskās saites, kuru pārrāvums vai transformācija noved pie enerģijas izdalīšanās. Dažu saišu enerģijas līmenis ir 8-10 kJ – šīs saites sauc par normālām. Citas saites satur ievērojami vairāk enerģijas - 25-40 kJ - tās ir tā sauktās augstas enerģijas saites. Gandrīz visi zināmie savienojumi, kuriem ir šādas saites, satur fosfora vai sēra atomus, kuru atrašanās vietā molekulā šīs saites ir lokalizētas. Viens no savienojumiem, kam ir būtiska nozīme šūnu dzīvē, ir adenozīntrifosforskābe (ATP).
Adenozīna trifosforskābe (ATP) sastāv no organiskās bāzes adenīna (I), ogļhidrātu ribozes (II) un trīs fosforskābes atlikumiem (III). Adenīna un ribozes kombināciju sauc par adenozīnu. Pirofosfātu grupām ir augstas enerģijas saites, kas apzīmētas ar ~. Vienas ATP molekulas sadalīšanās ar ūdens piedalīšanos notiek kopā ar vienas fosforskābes molekulas izvadīšanu un brīvās enerģijas izdalīšanos, kas ir vienāda ar 33-42 kJ/mol. Visas reakcijas, kas saistītas ar ATP, regulē fermentu sistēmas.
1. att. Adenozīna trifosforskābe (ATP)
Enerģijas vielmaiņa šūnā. ATP sintēze
ATP sintēze notiek mitohondriju membrānās elpošanas laikā, tāpēc šajās organellās lokalizējas visi elpošanas ķēdes enzīmi un kofaktori, visi oksidatīvās fosforilācijas enzīmi.
ATP sintēze notiek tā, ka membrānas labajā pusē no ADP un fosfāta (P) tiek atdalīti divi H + joni, kompensējot divu H + zudumu vielas B reducēšanas laikā. Viens no skābekļa atomiem. fosfāts tiek pārnests uz otru membrānas pusi un, savienojot divus H jonus + no kreisā nodalījuma, veidojas H 2 O. Fosforila atlikums pievienojas ADP, veidojot ATP.
2. att. ATP oksidācijas un sintēzes shēma mitohondriju membrānās
Organismu šūnās ir pētītas daudzas biosintētiskas reakcijas, kurās tiek izmantota ATP esošā enerģija, kuru laikā notiek karboksilēšanās un dekarboksilēšanās procesi, amīdu saišu sintēze un augstas enerģijas savienojumu veidošanās, kas spēj pārnest enerģiju no ATP uz. notiek vielu sintēzes anaboliskas reakcijas. Šīm reakcijām ir liela nozīme augu organismu vielmaiņas procesos.
Piedaloties ATP un citiem augstas enerģijas nukleozīdu polifosfātiem (GTP, CTP, UGP), monosaharīdu, aminoskābju, slāpekļa bāzu un acilglicerīnu molekulu aktivācija var notikt, sintezējot aktīvus starpproduktu savienojumus, kas ir nukleotīdu atvasinājumi. Piemēram, cietes sintēzes procesā, piedaloties enzīmam ADP-glikozes pirofosforilāzei, veidojas aktivēta glikozes forma - adenozīna difosfāta glikoze, kas viegli kļūst par glikozes atlieku donoru, veidojoties glikozes molekulu struktūrai. šis polisaharīds.
ATP sintēze notiek visu organismu šūnās fosforilēšanās procesā, t.i. neorganiskā fosfāta pievienošana ADP. Enerģija ADP fosforilēšanai rodas enerģijas metabolisma laikā. Enerģijas vielmaiņa jeb disimilācija ir organisko vielu sadalīšanās reakciju kopums, ko pavada enerģijas izdalīšanās. Atkarībā no biotopa disimilācija var notikt divos vai trīs posmos.
Lielākajā daļā dzīvo organismu - skābekļa vidē dzīvojošos aerobos - disimilācijas laikā tiek veikti trīs posmi: sagatavošanās, bezskābekļa un skābekļa, kuru laikā. organisko vielu sadalās neorganiskos savienojumos. Anaerobos, kas dzīvo vidē, kurā trūkst skābekļa, vai aerobos ar skābekļa trūkumu, disimilācija notiek tikai pirmajos divos posmos, veidojot starpposma organiskos savienojumus, kas joprojām ir bagāti ar enerģiju.
Pirmais posms - sagatavošanās - sastāv no sarežģītu organisko savienojumu fermentatīvās sadalīšanas vienkāršākos (olbaltumvielas - aminoskābēs, tauki - glicerīnā un taukskābju, polisaharīdi - monosaharīdos, nukleīnskābes - nukleotīdos). Bioloģiskās pārtikas substrātu sadalīšanās notiek dažādos daudzšūnu organismu kuņģa-zarnu trakta līmeņos. Organisko vielu intracelulāra sadalīšanās notiek lizosomu hidrolītisko enzīmu ietekmē. Šajā gadījumā izdalītā enerģija tiek izkliedēta siltuma veidā, un iegūtās mazās organiskās molekulas var tālāk sadalīties vai izmantot šūnas kā “celtniecības materiālu” savu organisko savienojumu sintēzei.
Otrais posms nav pilnīga oksidēšana(bez skābekļa) - rodas tieši šūnas citoplazmā, neprasa skābekļa klātbūtni un ietver turpmāku organisko substrātu sadalīšanos. Galvenais enerģijas avots šūnā ir glikoze. Glikozes nesaturošu, nepilnīgu sadalīšanos sauc par glikolīzi.
Glikolīze ir daudzpakāpju fermentatīvs process, kurā sešu oglekļa glikozi pārvērš divās pirovīnskābes (piruvāta, PVK) C3H4O3 trīs oglekļa molekulās. Glikolīzes reakciju laikā izdalās liels enerģijas daudzums - 200 kJ/mol. Daļa šīs enerģijas (60%) tiek izkliedēta kā siltums, pārējā daļa (40%) tiek izmantota ATP sintēzei.
Vienas glikozes molekulas glikolīzes rezultātā veidojas divas PVK, ATP un ūdens molekulas, kā arī ūdeņraža atomi, kurus šūna uzglabā NAD H formā, t.i. kā daļa no specifiska nesēja - nikotīnamīda adenīna dinukleotīda. Glikolīzes produktu - piruvāta un ūdeņraža NADH formā - tālākais liktenis var attīstīties atšķirīgi. Raugā vai augu šūnās, ja trūkst skābekļa, notiek alkohola fermentācija - PVS tiek reducēts līdz etilspirtam:
Dzīvnieku šūnās, kurām ir īslaicīgs skābekļa trūkums, piemēram, cilvēka muskuļu šūnās pārmērīgas fiziskās aktivitātes laikā, kā arī dažās baktērijās notiek pienskābes fermentācija, kurā piruvāts tiek reducēts par pienskābi. Skābekļa klātbūtnē vidē glikolīzes produkti tiek tālāk sadalīti galaproduktos.
Trešais posms - pilnīga oksidēšanās (elpošana) - notiek ar obligātu skābekļa piedalīšanos. Aerobā elpošana ir reakciju ķēde, ko kontrolē mitohondriju iekšējās membrānas un matricas fermenti. Nokļūstot mitohondrijā, PVK mijiedarbojas ar matricas enzīmiem un veido: oglekļa dioksīdu, kas tiek izņemts no šūnas; ūdeņraža atomi, kas kā nesēju daļa tiek novirzīti uz iekšējo membrānu; acetilkoenzīms A (acetil-CoA), kas ir iesaistīts trikarbonskābes ciklā (Krebsa ciklā). Krebsa cikls ir secīgu reakciju ķēde, kuras laikā viena acetil-CoA molekula rada divas CO2 molekulas, ATP molekulu un četrus ūdeņraža atomu pārus, kas tiek pārnesti uz nesējmolekulām – NAD un FAD (flavīna adenīna dinukleotīds). Kopējo glikolīzes un Krebsa cikla reakciju var attēlot šādi:
Tātad disimilācijas bezskābekļa stadijas un Krebsa cikla rezultātā glikozes molekula tiek sadalīta neorganiskā oglekļa dioksīdā (CO2), un šajā gadījumā atbrīvotā enerģija tiek daļēji iztērēta ATP sintēzei, bet galvenokārt glabājas ar elektroniem noslogotos nesējos NAD H2 un FAD H2. Nesējproteīni transportē ūdeņraža atomus uz iekšējo mitohondriju membrānu, kur tie nodod tos pa proteīnu ķēdi, kas iebūvēta membrānā. Daļiņu transportēšana pa transporta ķēdi tiek veikta tā, lai protoni paliktu membrānas ārējā pusē un uzkrājas starpmembrānu telpā, pārvēršot to par H+ rezervuāru, un elektroni tiek pārnesti uz membrānu. iekšējā virsma iekšējā mitohondriju membrāna, kur tie galu galā savienojas ar skābekli.
Enzīmu darbības rezultātā elektronu transporta ķēdē iekšējā mitohondriju membrāna tiek uzlādēta negatīvi no iekšpuses un pozitīvi (pateicoties H) no ārpuses, tā ka starp tās virsmām veidojas potenciāla atšķirība. Ir zināms, ka mitohondriju iekšējā membrānā ir iebūvētas fermenta ATP sintetāzes molekulas, kurām ir jonu kanāls. Kad potenciālu starpība pāri membrānai sasniedz kritisko līmeni (200 mV), pozitīvi lādētas H+ daļiņas ar elektriskā lauka spēku sāk izspiest caur ATPāzes kanālu un, nonākot membrānas iekšējā virsmā, mijiedarbojas ar skābekli. veidojot ūdeni.
Normāla vielmaiņas reakciju gaita molekulārā līmenī ir saistīta ar harmonisku katabolisma un anabolisma procesu kombināciju. Pārtraucot kataboliskos procesus, pirmkārt, rodas enerģijas grūtības, tiek traucēta ATP reģenerācija, kā arī biosintēzes procesiem nepieciešamo sākotnējo anabolisko substrātu piegāde. Savukārt anabolisko procesu bojājumi, kas ir primāri vai saistīti ar katabolisko procesu izmaiņām, noved pie funkcionāli svarīgu savienojumu - enzīmu, hormonu u.c. reprodukcijas traucējumiem.
Dažādu vielmaiņas ķēžu saišu pārtraukšana rada nevienlīdzīgas sekas. Būtiskākās, dziļākās patoloģiskās izmaiņas katabolismā rodas, ja tiek bojāta bioloģiskās oksidācijas sistēma audu elpošanas enzīmu blokādes, hipoksijas u.c. vai audu elpošanas un oksidatīvās fosforilācijas savienošanas mehānismu bojājuma dēļ (piemēram, audu elpošanas atdalīšanās un oksidatīvā fosforilēšana tirotoksikozes gadījumā). Šajos gadījumos šūnām tiek liegts galvenais enerģijas avots, gandrīz visas katabolisma oksidatīvās reakcijas tiek bloķētas vai zaudē spēju uzkrāt atbrīvoto enerģiju ATP molekulās. Ja reakcijas trikarbonskābes ciklā tiek kavētas, enerģijas ražošana katabolisma ceļā tiek samazināta par aptuveni divām trešdaļām.
Adenozīna trifosforskābe-ATP- jebkuras dzīvas šūnas būtiska enerģijas sastāvdaļa. ATP ir arī nukleotīds, kas sastāv no slāpekļa bāzes adenīna, cukura ribozes un trīs fosforskābes molekulu atlikumiem. Šī ir nestabila struktūra. Vielmaiņas procesos fosforskābes atlikumi tiek secīgi atdalīti no tā, pārtraucot enerģiju bagāto, bet trauslo saiti starp otro un trešo fosforskābes atlikumu. Vienas fosforskābes molekulas atslāņošanos pavada aptuveni 40 kJ enerģijas izdalīšanās. Šajā gadījumā ATP tiek pārveidots par adenozīna difosforskābi (ADP), un, tālāk šķeļot fosforskābes atlikumu no ADP, veidojas adenozīna monofosforskābe (AMP).
ATP struktūras shēma un tā pārvēršana par ADP ( T.A. Kozlova, V.S. Kučmenko. Bioloģija tabulās. M., 2000. gads )
Līdz ar to ATP ir sava veida enerģijas akumulators šūnā, kas tiek “izlādēts”, kad tas tiek sadalīts. ATP sadalīšanās notiek olbaltumvielu, tauku, ogļhidrātu un citu šūnu dzīvībai svarīgo funkciju sintēzes reakciju laikā. Šīs reakcijas notiek, absorbējot enerģiju, kas tiek iegūta vielu sadalīšanās laikā.
ATP tiek sintezēts mitohondrijās vairākos posmos. Pirmais ir sagatavošanās - notiek posmos, katrā posmā iesaistot īpašus fermentus. Šajā gadījumā sarežģītie organiskie savienojumi tiek sadalīti monomēros: olbaltumvielas - aminoskābēs, ogļhidrāti - glikozē, nukleīnskābes- uz nukleotīdiem utt. Saišu pārtraukšanu šajās vielās pavada neliela enerģijas daudzuma izdalīšanās. Iegūtie monomēri citu enzīmu ietekmē var tālāk sadalīties, veidojot vienkāršākas vielas, līdz pat oglekļa dioksīdam un ūdenim.
Shēma ATP sintēze šūnu mtohondrijās
VIELU UN ENERĢIJAS TRANSFORMĀCIJAS DIAGRAMMAS SKAIDROJUMI DISIMILĀCIJAS PROCESS
I posms - sagatavošanās: sarežģītas organiskās vielas gremošanas enzīmu ietekmē sadalās vienkāršās, kamēr tikai siltumenerģija.
Olbaltumvielas -> aminoskābes
Tauki - >
glicerīns un taukskābes
Ciete -> glikoze
II posms - glikolīze (bez skābekļa): tiek veikta hialoplazmā, nav saistīta ar membrānām; tas ietver fermentus; Glikoze tiek sadalīta:
Rauga sēnēs glikozes molekula bez skābekļa līdzdalības tiek pārvērsta etilspirtā un oglekļa dioksīdā (alkoholiskā fermentācija):
Citos mikroorganismos glikolīzes rezultātā var veidoties acetons, etiķskābe utt. Visos gadījumos vienas glikozes molekulas sadalīšanās notiek kopā ar divu ATP molekulu veidošanos. Glikozes sadalīšanās laikā bez skābekļa ķīmiskās saites veidā ATP molekulā tiek saglabāti 40% anerģijas, bet pārējā daļa tiek izkliedēta siltuma veidā.
III stadija - hidrolīze (skābeklis): tiek veikta mitohondrijās, saistīta ar mitohondriju matricu un iekšējo membrānu, tajā piedalās fermenti, pienskābe sadalās: C3H6O3 + 3H20 --> 3CO2+ 12H. CO2 (oglekļa dioksīds) tiek atbrīvots no mitohondrijiem uz vide. Ūdeņraža atoms ir iekļauts reakciju ķēdē, kuras gala rezultāts ir ATP sintēze. Šīs reakcijas notiek šādā secībā:
1. Ūdeņraža atoms H ar nesējenzīmu palīdzību iekļūst mitohondriju iekšējā membrānā, veidojot kristas, kur oksidējas: H-e--> H+
2. Ūdeņraža protons H+(katjonu) nesēji tiek nogādāti uz cristae membrānas ārējo virsmu. Šī membrāna ir protonu necaurlaidīga, tāpēc tie uzkrājas starpmembrānu telpā, veidojot protonu rezervuāru.
3. Ūdeņraža elektroni e tiek pārnesti uz cristae membrānas iekšējo virsmu un, izmantojot enzīmu oksidāzi, nekavējoties pievienojas skābeklim, veidojot negatīvi lādētu aktīvo skābekli (anjonu): O2 + e--> O2-
4. Katjoni un anjoni abās membrānas pusēs rada pretēju lādiņu elektriskais lauks, un, kad potenciāla starpība sasniedz 200 mV, sāk darboties protonu kanāls. Tas notiek ATP sintetāzes enzīmu molekulās, kas ir iestrādātas iekšējā membrānā, kas veido kristālu.
5. Ūdeņraža protoni iziet cauri protonu kanālam H+ steidzas mitohondrijās, radot augsts līmenis enerģija, Lielākā daļa ko izmanto ATP sintēzei no ADP un Ph (ADP+P-->ATP) un protoniem H+ mijiedarbojas ar aktīvo skābekli, veidojot ūdeni un molekulāro 02:
(4Н++202- -->2Н20+02)
Tādējādi O2, kas nonāk mitohondrijās ķermeņa elpošanas procesa laikā, ir nepieciešams ūdeņraža protonu H pievienošanai. Ja tā nav, viss process mitohondrijās apstājas, jo elektronu transportēšanas ķēde pārstāj funkcionēt. III posma vispārējā reakcija:
(2C3NbOz + 6Oz + 36ADP + 36F ---> 6C02 + 36ATP + +42H20)
Vienas glikozes molekulas sadalīšanās rezultātā veidojas 38 ATP molekulas: II stadijā - 2 ATP un III stadijā - 36 ATP. Iegūtās ATP molekulas pārsniedz mitohondrijus un piedalās visos šūnu procesos, kur nepieciešama enerģija. Sadaloties, ATP atbrīvo enerģiju (viena fosfāta saite satur 40 kJ) un atgriežas mitohondrijās ADP un P (fosfāta) veidā.
- Sievietes vārds Marina - nozīme: vārda apraksts
- Meitenes vārds Marina: noslēpums, vārda nozīme pareizticībā, dekodēšana, īpašības, liktenis, izcelsme, saderība ar vīriešu vārdiem, tautība
- Sapņu interpretācija: kāpēc jūs sapņojat par skūšanos sapnī?
- “Sapņu grāmata Vīra radinieki sapņoja, kāpēc vīra radinieki sapņo sapnī