Stadia van herniaherstel met ongecompliceerde liesbreuk. Operaties voor externe hernia's van de buik. Algemene principes van hernia-reparatie. De belangrijkste stadia van herniaherstel
a) Indicaties voor chirurgie voor liesbreuken:
- Absolute metingen: met een vastgestelde diagnose van liesbreuk. Gebruiksvoorwaarden: kort na diagnose of met spoed bij overtreding.
- contra-indicaties: geen, behalve bij absolute algemene contra-indicaties of gebrek aan overeenstemming.
- Alternatieve activiteiten: er is geen redelijk alternatief.
b) Preoperatieve voorbereiding. Preoperatieve onderzoeken: echografie, dopplerografie van testiculaire vaten vóór herhaalde operaties.
in) Specifieke risico's, geïnformeerde toestemming van de patiënt:
- Schade aan de zaadstreng (1% van de gevallen)
- Wondinfectie (2% van de gevallen)
- Chronische liespijn (minder dan 5% van de gevallen)
- Terugval (1-10% van de gevallen)
- Letaliteit (minder dan 0,2% van de gevallen)
G) Anesthesie. Lokale anesthesie heeft de voorkeur voor patiënten die kunnen communiceren, spinale, epidurale of algehele anesthesie (intubatie) is ook mogelijk.
e) patiënt positie. Liggend op je rug.
e) Operatieve toegang voor liesbreuk. Transversale of licht schuine incisie boven de liesplooi.
g) Stadia van chirurgie voor liesbreuk:
- Toegang
- Dissectie van aponeurose I
- Dissectie van de aponeurose van de externe schuine spier II
- Zenuwbescherming
- Longitudinale dissectie van de cremaster-pedikel
- Scheiding van de cremaster
- Cremaster resectie
- Dissectie van de herniale zak
- Dissectie van de nek van de herniale zak
- Kruising van de externe spermatische (cremaster) aderen
- Dissectie van de herniale zak met directe hernia
- Behandeling van de herniale zak I
- Behandeling van de herniale zak II
- Behandeling van de herniale zak III
- Behandeling van de herniale zak IV
- Verwijdering van preperitoneale lipoom
- Beoordeling van de transversale fascia
h) Anatomische kenmerken, ernstige risico's, chirurgische technieken:
- Transversale fascia - een structuur die het succes van de operatie bepaalt. Daarom moet het zorgvuldig worden geïsoleerd en hersteld.
- In normale gevallen heeft herstel met reconstructie nog steeds de voorkeur boven implantatie van een alloplastisch materiaal.
i) Maatregelen voor specifieke complicaties:
- Schade aan bloedvaten: hechten onder visuele controle (polypropyleen van 5-0 tot 7-0).
- Schade aan de zaadleider: onmiddellijke sluiting (7-0 PGA).
j) Postoperatieve zorg voor liesbreuk:
- Medische verzorging: verwijder de actieve drain, indien gebruikt, op de 2e dag. De eerste paar dagen moeten mannelijke patiënten strak ondergoed dragen. Informeer de patiënt over de geleidelijke hervatting van lichamelijke activiteit of sportactiviteiten.
- Stroom hervatten: onmiddellijk.
- Darmfunctie: kleine klysma mogelijk. - Activering: onmiddellijk.
- Fysiotherapie: niet nodig.
- Arbeidsongeschiktheidsperiode: 1-2 weken.
1. Toegang
2. Dissectie van de aponeurose van de externe schuine spier I
3. Dissectie van de aponeurose van de externe schuine spier II
4. Zenuwbescherming
5. Longitudinale dissectie van de pedikel van de cremaster
6. Scheiding van de cremaster
7. Cremaster-resectie
8. Dissectie van de herniale zak
9. Dissectie van de nek van de herniale zak
10. Kruising van de externe spermatische (cremaster) aderen
11. Dissectie van de herniale zak met directe hernia
12. Behandeling van de herniale zak I
13. Behandeling van de herniale zak II
14. Behandeling van de herniale zak III
15. Behandeling van de herniale zak IV
16. Verwijdering van preperitoneale lipoom
17. Beoordeling van de transversale fascia
1. Toegang. Toegang via een transversale huidincisie in het onderste derde deel van de liesplooi. Als alternatief kan een schuine inguinale incisie worden gekozen. 1 - iliacale-hypogastrische zenuw; 2 - ilioinguinale zenuw.
2. Dissectie van de aponeurose van de externe schuine spier I. Na verdieping van de incisie door het onderhuidse weefsel, wordt de aponeurose van de externe schuine spier blootgelegd, evenals de externe liesring. Vanaf de buitenste ring wordt de aponeurose van de externe schuine spier in craniale richting ontleed.
3. Dissectie van de aponeurose van de externe schuine spier II. Als de externe liesring moeilijk te identificeren is, kan de externe schuine aponeurose met een scalpel naar de buitenste ring worden ontleed. De randen van de aponeurose zijn gefokt met klemmen met tanden. De externe schuine aponeurose, samen met de externe liesring, moet volledig worden blootgesteld.
4. Zenuwbescherming. Na opening van het lieskanaal worden de interne schuine spier en de spier die de zaadbal optilt blootgelegd. De ilioinguinale zenuw loopt meestal langs de interne schuine spier, waar deze botweg wordt blootgelegd en beschermd door een haak. De genitale tak van de genitofemorale zenuw is zelden onmiddellijk zichtbaar; het ligt meestal dorsaal en is niet zichtbaar totdat de cremaster is ingesneden.
5. Longitudinale dissectie van de pedikel van de cremaster. De levator-testikelspier wordt longitudinaal ontleed met een schaar onder belichting met drie Roux-haken. De incisie gaat naar de glanzende binnenste fascia van de cremaster, die gemakkelijk kan worden gescheiden van de onderliggende zaadstreng. De botte scheiding voorkomt schade aan de structuren van de zaadstreng.
6. Cremaster divisie. De zaadstreng wordt gescheiden van de levator-testis door een combinatie van stompe en scherpe dissectie. De dorsaal liggende genitale tak van de genitofemorale zenuw wordt zorgvuldig beschermd. Het loopt meestal in de interne liesring samen met de externe cremasterische aderen. Een handvat is om het koord gecirkeld en beide smalle spierbundels van de cremaster worden botweg teruggetrokken in craniale en caudale richting.
7. Cremaster resectie. Vervolgens worden beide bundels van de cremaster gekruist tussen de klemmen, weggesneden, en de stompen worden vastgebonden met ligaturen.
8. Dissectie van de herniale zak. Zorgvuldige tractie van de rubberen lus rond het koord en, indien nodig, het vangen van de herniale zak met een Duval-tang, maakt een geleidelijke, stompe en scherpe scheiding van de zak van het koord en van de transversale fascia mogelijk. Bij aanzienlijke verklevingen en in onduidelijke situaties kan het voor een nauwkeurigere identificatie van structuren nuttig zijn om de herniale zak al in dit stadium van dissectie te openen.
9. Dissectie van de nek van de herniale zak. Dissectie van de herniale zak moet doorgaan totdat er een herniaal defect is in de transversale fascia. Als het defect zich bij een schuine hernia in de interne liesring bevindt, moet het volledig worden geïsoleerd. Om de vertakking van de zaadleider en zaadaderen te identificeren, wordt de dissectie van de zaadstreng uitgevoerd naar de binnenring. De herniale zak onderscheidt zich van alle kanten van de binnenring en is gescheiden van alle verklevingen met de transversale fascia.
10. Doorsnede van de externe spermatische (cremaster) aderen. De externe cremasterische aderen, die uitmonden in de inferieure epigastrische aderen, moeten worden doorgesneden en afgebonden met hechtdraad. In dit gebied wordt bijna altijd de genitale tak van de genitofemorale zenuw gevonden en de auteurs streven ernaar deze indien mogelijk te behouden. Doorsnede van de externe cremasterische aderen is niet nodig, maar het zorgt wel voor een betere blootstelling rond de interne liesring.
11. Dissectie van de herniale zak in directe hernia. Bij directe liesbreuken wordt de herniale zak in de transversale fascia over de omtrek ontleed om craniale en caudale fasciale flappen te creëren die de hechtingen stevig kunnen vasthouden.
12. Behandeling van de herniazak I. Bij het werken met een herniale zak moeten verschillende opties voor de behandeling ervan worden overwogen. Het kan worden gedraaid en vastgebonden met stiksels ter hoogte van de binnenring. Het overtollige deel van de zak wordt weggesneden. Dit is de eenvoudigste methode om een herniale zak te behandelen en wordt het meest gebruikt.
13. Behandeling van de herniazak II. Als de reductie van de inhoud van de herniale zak moeilijk is, of als een intra-abdominaal pathologisch proces wordt vermoed (verwurging, metastasen, enz.), moet de herniale zak worden geopend. Voor dit doel wordt de zak met klemmen vastgepakt, in de lengte doorgesneden en de randen van de incisie worden uit elkaar gespreid tussen vier klemmen (a, b). Vaste segmenten van de darm kunnen, als ze niet te ver zijn gesoldeerd, worden gescheiden met een schaar (c). De darm mag niet lang worden gescheiden; in plaats daarvan moet de herniale zak worden gesloten en ondergedompeld in de weefsels met een externe portemonnee-string hechtdraad.
14. Behandeling van de herniazak III. Direct inguinale hernia's, naar de herniale zak waarvan moeilijk te scheiden segmenten van de darm zijn gesoldeerd, en glijdende hernia's worden ondergedompeld in de weefsels met een externe portemonnee-string hechtdraad. De portemonnee-string hechtdraad moet zorgvuldig worden aangebracht om de interne structuren niet te beschadigen.
15. Behandeling van de herniale zak IV. Het openen van een directe herniale zak is meestal niet nodig; een dergelijke zak kan in het weefsel worden ondergedompeld met een externe portemonnee-string hechtdraad. Nadat de zak opnieuw is gepositioneerd, wordt de hechtdraad aangetrokken en valt de zak onder het niveau van de fascia. Tijdens deze manoeuvre is het belangrijk om eerst de transversale fascia volledig te ontleden en uit elkaar te spreiden met de pincet (a). Dit is de enige manier om de zak onder te dompelen zonder de transversalis fascia te betrekken, die later nodig zal zijn voor reparatie (b).
16. Verwijdering van preperitoneale lipoom. Na (en soms vóór) de behandeling van de herniale zak is het noodzakelijk om de eventuele preperitoneale lipoom te verwijderen. De lipoom wordt op een scherpe manier gescheiden van de zaadstreng, aan de basis vastgebonden en afgesneden (a-c).
17. Beoordeling van de transversale fascia. Nadat de achterwand van het lieskanaal is blootgelegd, wordt de toestand van de transversale fascia beoordeeld door de wijsvinger in de binnenste liesring te steken. Als de fascia gemakkelijk verplaatst en onstabiel is, dan volledig herstel achterwand. Vervolgens wordt intraoperatieve bepaling van het type hernia uitgevoerd; de auteurs maken onderscheid tussen laterale (L) = schuine hernia's en mediale (M) = directe hernia's met een hernia-opening maat I (3 cm). Herniale defecten LI en Ml kunnen worden geëlimineerd door eenvoudige hechting, herniale defecten LII en MP - door volledige plicatie van de fascia, met grote herniale defecten, wordt een polypropyleen gaas gebruikt. Hieronder worden de belangrijkste operaties beschreven die in 85-95% van de gevallen van alle liesbreuken voor succes zorgen. Voor kleine schuine liesbreuken kan geïsoleerd herstel van de interne liesring volgens Zimmermann worden uitgevoerd. In deze gevallen verdient het echter ook de voorkeur om de transversale fascia volledig te ontleden en te repareren met behulp van de Shouldice-techniek.
1. Anesthesie (plaatselijke anesthesie, aangezien anesthesie leidt tot spierontspanning en spontane reductie van het vastgehouden orgaan vóór revisie).
2. Operatieve toegang tot de herniale zak.
3. Isolatie van de herniale zak van de omliggende weefsels tot aan de nek.
4. Opening van de herniale zak in het onderste gebied.
5. Fixatie van het vastgehouden orgaan.
6. Dissectie van de herniale opening om de inbreuk te verwijderen.
7. Bepaling van de levensvatbaarheid van een orgaan (kleur, pulsatie van bloedvaten, golven van peristaltiek). Om het herstel van de levensvatbaarheid te versnellen, is de darmlus bedekt met gaasdoekjes die zijn bevochtigd met hete zoutoplossing. Bij het herstellen van de levensvatbaarheid van de darm wordt deze in de buikholte ingebracht. Als de darm niet levensvatbaar is, overschakelen naar narcose en resectie van het orgel van de nieuwe toegang uit te voeren. Als het omentum groter wordt geschonden, wordt het onmiddellijk weggesneden.
liesbreuk
Er zijn aangeboren en verworven, schuine en directe liesbreuken. Schuine liesbreuken zijn die waarbij de herniale zak door de diepe liesring gaat, door het hele lieskanaal gaat en door de oppervlakkige liesring naar buiten gaat. De herniale zak bevindt zich onder de externe spermatische fascia en de elementen van de zaadstreng zijn anterieur en mediaal van de herniale zak. Afhankelijk van de mate van ontwikkeling zijn er: de volgende soorten: schuine liesbreuk:
1. initiaal;
2. kanaal;
3. eigenlijk inguinaal;
4. lies-scrotum.
Een schuine liesbreuk kan aangeboren of verworven zijn.
Hernia-ringplastiek voor schuine liesbreuken is gericht op het versterken van de voorste wand van het lieskanaal, omdat tijdens het passeren van het kanaal de herniale zak de aponeurose van de externe schuine buikspier uitrekt en verdunt. Maar dit is alleen toegestaan bij kleine, initiële hernia's bij jonge mensen. In andere gevallen is het noodzakelijk om de achterwand van het lieskanaal te versterken.
Directe liesbreuken zijn die waarbij de herniale zak met interne organen gaat door de mediale inguinale fossa en gaat naar de oppervlakkige liesring. In dit geval wordt de transversale fascia (de achterwand van het lieskanaal) uitgerekt of vernietigd en bevindt de hernia zich buiten de zaadstreng. Directe hernia's dalen niet af in het scrotum, omdat dit wordt voorkomen door de locatie van de interne bundels van de spier die de zaadbal optilt, die voorkomen dat het herniale uitsteeksel naar beneden beweegt. Vanwege het feit dat de interne fossa zich net tegenover de externe opening van het lieskanaal bevindt, gaat de herniale zak in een rechte richting.
Hernia-ringplastiek voor directe liesbreuken is gericht op het versterken van de achterwand van het lieskanaal, aangezien deze wand dunner wordt of inzakt tijdens het uittreden van de hernia.
Kenmerken van chirurgische behandeling van glijdende hernia
Bij een glijdende hernia is een van de wanden van de herniale zak de wand van een hol orgaan dat mesoperitoneaal of extraperitoneaal door het buikvlies wordt bedekt. Meestal is het de blaas of blindedarm. Een glijdende hernia wordt gediagnosticeerd in het stadium van verwerking van de herniale zak. Op de plaats van overgang van het peritoneum wordt een interne portemonnee-string hechtdraad aangebracht op het orgel, en de zak wordt distaal afgesneden. Het orgel wordt samen met de rest van de herniale zak in de buikholte geplaatst en er wordt een hernioplastiek uitgevoerd.
Methoden voor plastische chirurgie voor liesbreuken
Alle moderne manieren kunststoffen van het lieskanaal voor liesbreuken kunnen in twee grote groepen worden verdeeld:
1. versterking van de voorwand van het lieskanaal (alleen bij kleine, initiële hernia's bij jonge mensen);
2. versteviging van de achterwand van het lieskanaal. Manieren om de voorwand van het lieskanaal te versterken
Martynovs methode
Voor de zaadstreng wordt de mediale flap van de externe schuine spier van de buik gehecht aan het inguinale ligament en de laterale flap wordt over de mediale gehecht. Zo wordt een duplicaat gemaakt van de ontlede aponeurose-flappen.
Voordelen:
1. sterk litteken van homogene weefsels;
2. er is geen spiertrekking op het ligamentum inguinale. Nadelen: de grootte van de liesopening verandert niet.
Girard's manier
Voor de zaadstreng worden de vrije randen van de interne schuine en transversale buikspieren gehecht aan het inguinale ligament met onderbroken nylon hechtingen. Vervolgens wordt de mediale flap van de aponeurose van de externe schuine buikspier aan het ligament gehecht, en de laterale flap wordt over de mediale geplaatst en gehecht met een aantal onderbroken hechtingen. De nieuw gevormde buitenste ring van het lieskanaal moet het uiteinde van de wijsvinger passeren.
Voordelen: er ontstaat een vrij sterke spier-aponeurotische laag van de voorwand van het lieskanaal.
nadelen:
1. twee rijen hechtingen aan het inguinale ligament kunnen leiden tot scheiding;
2. Onvoldoende sterkte van het eerste rij litteken vanwege weefselheterogeniteit.
^ 1. Lichtenstein-hernioplastiek
De Lichtenstein-methode - de "gouden standaard" voor de behandeling van liesbreuken - een spanningsvrije hernia-reparatiemethode: na opening van het lieskanaal en het wegsnijden van de herniale zak wordt een polypropyleen gaas (ongeveer 6x12 cm groot) in de lies ingebracht kanaal. Van onderaf wordt het aan de bovenste schaam- en liesbanden genaaid; zijdelings gesneden, wordt een "venster" gemaakt voor de doorgang van de zaadstreng, die vervolgens opnieuw wordt genaaid; top is genaaid aan de interne schuine en transversale spieren; mediaal - naar de rand van de rectusspier. Vervolgens ontspruit het gaas met granulatieweefsel en verspreidt de intraperitoneale druk zich gelijkmatig erover.
^ 2. Hernioplastiek volgens E.Shouldice
P gebruikt voor plastische chirurgie van de achterwand van het lieskanaal, gekenmerkt door een klein aantal recidieven van hernia's: een doorlopende hechting wordt lateraal vanaf de schaambeenknobbel aangebracht met atraumatisch, het vastleggen van de interne schuine, transversale spieren en transversale fascia; aan het laterale uiteinde wordt de binnenring versterkt, deze is vastgebonden en dezelfde draad gaat in de mediale richting, aan het einde - de twee uiteinden van de draad zijn vastgebonden; 3 en 4 rijen doorlopende hechtingen worden aangebracht met een nieuwe draad; de zaadstreng wordt op het gevormde bed geplaatst en de randen van de aponeurose van de externe schuine spier worden gehecht
^ 53. Operaties voor directe liesbreuk. Bassini-methode. Complicaties.
Bij directe liesbreuken wordt de achterwand van het lieskanaal versterkt.
De essentie van de Bassini-methode:
1. We scheiden de zaadstreng van de wanden van het lieskanaal met behulp van een tupfer en nemen het naar binnen en naar boven op de houder.
2. Onder de zaadstreng plaatsen we 1-2 hechtingen tussen de buitenrand van de rectus abdominis-spier, zijn omhulsel en inguinale ligament en 5-6 hechtingen tussen de vrije randen van de interne schuine en transversale spieren en het inguinale ligament, dus het volledig sluiten van de liesholte.
3. De zaadstreng wordt op het nieuw gevormde spierbed geplaatst en daarop naaien we de randen van de ontlede aponeurose van de externe schuine buikspier.
Complicaties bij plastische chirurgie volgens Bassini:
1. Schade aan de onderste epigastrische vaten in de bovenhoek van de wond.
2. Het gapen van de interne femurring en de mogelijkheid van de vorming van een femorale hernia als gevolg van overmatig optrekken van het inguinale ligament.
3. Beschadiging van de femorale slagaders en aders onder het inguinale ligament als gevolg van de punctie.
4. Compressie van de zaadstreng tijdens: binnenste gat lieskanaal in strijd met de techniek van hechten.
^ 54. Operaties voor schuine liesbreuk. Methoden van Girard, Spasokukotsky, Martynov, Kimbarovsky's naad. Complicaties.
P Bij schuine liesbreuken versterken ze de voorwand van het lieskanaal.
^ De essentie van de Martynov-methode:
1. Naai de mediale (bovenste) flap van de aponeurose van de externe buikspier aan het inguinale ligament voor de zaadstreng.
2. Hecht de laterale (onderste) flap van de aponeurose van de externe schuine buikspier over de mediale, waardoor een duplicatie wordt gevormd.
^ De essentie van de Girard-methode:
1. We naaien de interne schuine en transversale buikspieren over de gehele lengte van het lieskanaal tot het inguinale ligament over de zaadstreng met afzonderlijke onderbroken zijden hechtingen.
2. Naai de mediale (bovenste) flap van de aponeurose van de externe schuine buikspier met de tweede rij hechtingen
3. Hecht de laterale (onderste) flap van de aponeurose van de externe schuine buikspier aan de mediale, waardoor een duplicatie wordt gevormd.
"+"-methode: als gevolg van plastische chirurgie wordt een voldoende sterke spier-aponeurotische laag gecreëerd, "-": mogelijke breuk van het inguinale ligament en uitbarsting van hechtingen met de ontwikkeling van terugval; kwetsbaarheid van de eerste rij naden; de afwezigheid van een sterk litteken door het hechten van ongelijksoortige weefsels
^ Met ut van de Spasokukotsky-methode (wijziging van de Girard-methode):
1. Naai de vrije randen van de interne schuine en transversale spieren samen met de mediale (bovenste) flap van de aponeurose van de externe schuine buikspier aan het inguinale ligament met één rij hechtingen.
2. Hecht de laterale (onderste) flap van de aponeurose van de externe schuine buikspier aan de mediale, waardoor een duplicatie wordt gevormd.
"+": minder traumatisering van het inguinale ligament, "-": de mogelijkheid van interpositie van spierweefsel en de schending ervan tussen de aponeurose-flappen en het inguinale ligament met verslechtering van het genezingsproces.
^ Met ut naad Kimbarovskogo:
1. We doorboren de mediale (bovenste) flap van de aponeurose van de externe schuine buikspier met een naald, vertrekkend van de rand van de incisie met 1,5 cm, en grijpen de onderste randen van de interne schuine en transversale buikspieren in de hechtdraad.
2. We prikken de naald in de richting van binnen naar buiten aan de uiterste rand van dezelfde mediale (bovenste) flap van de aponeurose van de externe schuine buikspier.
3. We naaien na de punctie met dezelfde ligatuur de achterste rand van het inguinale ligament.
4. We spannen de ligatuur aan, terwijl de mediale flap van de aponeurose van de externe schuine spier van de buik wordt ingetrokken en de randen van de spieren die in de aponeurose zijn gewikkeld, naar het inguinale ligament worden getrokken.
5. Hecht de laterale (onderste) flap van de aponeurose van de externe schuine buikspier aan de mediale (onderste) flap, waardoor een duplicatie wordt gevormd.
"+": homogene weefsels zijn verbonden; Zaadstreng blijft intact
Complicaties: zie hierboven
^ 55. Operaties van navelstrenghernia en hernia van de witte lijn van de buik (Lekser, Sapezhko, Mayo-Dyakonova). Complicaties.
^ Navelstrenghernia's.
Basistoegangen navelbreuk:
1 - incisie langs de middellijn van de buik ter hoogte van de navel
2 - ovale sectie
3 - halvemaanvormige incisie, grenzend aan de navel van onderaf
De lagen van de navel: 1. dunne huid versmolten met littekenweefsel 2. navelstreng (doorsnede van de dwarse fascia) 3. buikvlies.
Classificatie van navelbreuken:
1. navelstrenghernia's en hernia's van de navelstreng (omphacele)
2. navelbreuk bij kinderen
3. navelstrengdaken bij volwassenen:
A) directe navelbreuken van volwassenen - met dunner worden van de navelstreng, steken de binnenkanten uit het buikvlies dat overeenkomt met de navelstreng
B) schuine navelbreuken van volwassenen - met een verdikking van de navelstreng, steken de binnenkanten eerst het buikvlies boven of onder de navelstreng uit met de vorming van het navelkanaal (vooraan gevormd door de witte lijn van de buik, achter de sectie van de transversale fascia), en ga dan via de navelstreng het onderhuidse weefsel van de buik in
T
Operatietechniek voor navelbreuk volgens Mayo-Dyakonov:
1. Een of twee incisies rond de navel worden door de huid en het onderhuidse weefsel gesneden naar de aponeurose
2. De herniale zak wordt geopend, de inhoud wordt in de buikholte geduwd, de herniale zak wordt weggesneden, de randen worden gehecht.
3. De herniale opening wordt in dwarsrichting naar de binnenrand van de rectus abdominis-spieren ontleed.
4. De aponeurose wordt in dwarsrichting gehecht met U-vormige hechtingen zodat de bovenste flap op de onderste ligt. Bij de tweede rij onderbroken hechtingen wordt de bovenste flap in de vorm van een duplicaat aan de onderste genaaid.
5. Hecht het onderhuidse vet en de huid
De nadelen van de methode: de witte lijn wordt niet smaller, maar zet uit; de spieren van de rectus abdominis zijn vervormd; elimineert diastase van de rectusspieren niet
De essentie van de Sapezhko-methode - de meest fysiologische methode, omdat wanneer het wordt gebruikt, neemt de breedte van de witte lijn af, wordt het verloop van de vezels van de rectus abdominis-spieren rechtgetrokken, buikpers; stelt u in staat om diastase van de rectusspieren en gelijktijdige epigastrische hernia's te elimineren.
1. Verticale incisie in de projectie van de witte lijn van de buik, voorbij de navel aan de linkerkant (preventie van schade aan het ronde ligament van de lever)
2. Na het verwijderen van de herniale zak en het hechten van het buikvlies, wordt een duplicaat van de aponeurose gevormd in de lengterichting door het aanbrengen van twee rijen hechtingen (1e U-vorm, 2e aparte knoop). Om dit te doen, wordt de rand van de rechter aponeurose-flap aan de achterwand van de schede van de linker rectus abdominis-spier gehecht, de linker aponeurose-flap aan de voorste wand van de schede van de rectus abdominis-spier.
Met
ut van de Lexer-methode:
1. Na het verwerken van de herniale zak, plaatsen we een zijden portemonnee-koordhechting op de aponeurose rond de navelstreng (onder controle van de wijsvinger die in de navelstreng wordt gestoken) en trekken deze vast.
2. We leggen nog eens 3-4 onderbroken zijden hechtingen op de voorste wand van de vagina van de rectus abdominis-spieren over de portemonnee-string-hechting.
Bij zwaarlijvige patiënten wordt het dikke schort uitgesneden volgens Mayo en wordt de plastic herniale ring uitgevoerd volgens Sapezhko.
Een van de complicaties van navelbreuken is marginale huidnecrose en herhaling van de hernia als gevolg van de kruising van de huidtakken van de intercostale slagaders als gevolg van incisies rond de navel van opzij of van bovenaf.
^ Hernia's van de witte lijn van de buik.
De herniale opening van de witte lijn is meestal ovaal of rond, klein van formaat. De inhoud van hernia's is vaker een groot omentum, minder vaak lussen dunne darm, transversaal dikke darm. De herniale zak is bedekt met huid, onderhuids weefsel, transversale fascia en preperitoneaal weefsel.
^ P over lokalisatie worden hernia's van de witte lijn onderscheiden:
a) epigastrische
b) paraumbilical
c) hypogastrische
Plastiek van hernia's van de witte lijn van de buik volgens Sapezhko-Dyakonov:
1. Huidincisie over het herniale uitsteeksel in de lengte- of dwarsrichting
2. De herniale zak wordt op de gebruikelijke manier geïsoleerd en verwerkt
3. Rond de herniale opening wordt gedurende 2 cm de aponeurose vrijgemaakt van vetweefsel, waarna de herniale ring langs de witte lijn wordt doorgesneden.
4. Wanneer de poort van plastic is, wordt een duplicatie gemaakt van de flappen van de aponeurose van de witte lijn van de buik in de lengterichting door eerst 2-4 U-vormige hechtingen aan te brengen en vervolgens verschillende onderbroken hechtingen
5. De wond wordt in lagen gehecht.
^ 56. Operaties voor beknelde liesbreuk. Complicaties.
beknelde hernia- compressie van de herniale inhoud in de herniale opening of herniale zak, vergezeld van verminderde bloedtoevoer en innervatie
Inbreuk kan zijn: a) elastisch b) fecaal c) gemengd ontstaan.
Bij een beknelde liesbreuk wordt een spoedoperatie ondergaan (binnen 2 uur na de verwurging).
Geforceerde reductie van een beknelde hernia is onaanvaardbaar vanwege de mogelijkheid om niet-levensvatbare dode organen te verminderen.
^ De belangrijkste stadia van hernia-herstel (naar het voorbeeld van een beknelde liesbreuk):
Het is raadzaam om plaatselijke verdoving te gebruiken, omdat. algemeen kan leiden tot spontane vermindering van de hernia.
1. Gelaagde dissectie van zachte weefsels tot aan de aponeurose van de externe schuine spier
2. Blootstelling van de aponeurose en externe liesring. De liesring wordt niet ontleed om te voorkomen dat de herniale inhoud in de buikholte glijdt
3. Het buitenste deel van de herniale zak dat uit het kanaal steekt, is geïsoleerd, bedekt met isolerende servetten om de operatiewond te beschermen tegen het herniale water dat eruit stroomt wanneer de zak wordt geopend.
4. Open de herniale zak en ontleed de herniaring en de voorwand van het lieskanaal, terwijl u het verstikte orgaan met een gaasdoek vasthoudt.
Dissectie van de borgring:
1 - aponeurose van de externe schuine buikspier
2 - de nek van de tas
3 - een vinger, voorzichtig onder de inbreukmakende ring gebracht, tilt deze op zodat u de schaar kunt brengen voor dissectie
^ 4 - beknelde darmlus
5. Bepaal de toestand van de darmlus (de beknelde lus is meestal donkerpaars)
a) als er geen necrotische gebieden (zwart, groenachtig) op de wand van de verstikte lus zijn: de darm is bedekt met gaasdoekjes die zijn bevochtigd met hete zoutoplossing (40-43°C), vasodilatatoren worden geïnjecteerd en wacht 15 minuten totdat het nodig is op een normale kleur (roze of rood), zal het sereuze membraan niet sereus worden, zal een goede peristaltiek en pulsatie van de mesenteriale vaten niet worden hersteld. Zo'n lus kan in de buikholte worden ondergedompeld.
b) indien aanhoudende tekenen van necrose of perforatie van de darm worden vastgesteld: laparotomie met verwijdering van een lus van herniale inhoud, resectie van de darm binnen gezonde gebieden (terugstappen naar het leidende deel met 40 cm, en naar het uitstroomdeel met 20 cm), herstel van de doorgankelijkheid van het maagdarmkanaal, hechten van de buikholte
NB! Hoe langer de inbreuk, hoe groter de veranderingen aan de kant van de vastgehouden organen.
6. De rest van de operatie met hernia-openingsplastiek wordt uitgevoerd volgens een van de hierboven beschreven methoden.
Complicaties van beknelde liesbreuk: 1. abces 2. peritonitis 3. phlegmon 4. ileus 5. fistel.
^ 57. Operaties voor aangeboren liesbreuk. Complicaties.
Aangeboren liesbreuken zijn altijd schuin. De herniale zak is een onbedekt vaginaal segment van het buikvlies dat in verbinding staat met de buikholte, aan de onderkant waarvan de zaadbal zich bevindt.
Het doel van de operatie is niet om de herniale zak te verwijderen, maar om de communicatie met de buikholte te sluiten.
Operatie techniek:
1. Pijnbestrijding: lokaal.
2. De herniale zak wordt geopend, de inhoud wordt in de buikholte geduwd.
3. De hals van de tas wordt vastgenaaid met een portemonnee-string hechtdraad, zonder de ductus defferens te vangen, aan twee kanten vastgebonden en afgesneden. De resterende uiteinden van de draden worden gebruikt om de spieren te doorboren en door de stronk van de zak eronder te trekken, worden knopen vastgemaakt.
4. Het distale uiteinde van de zak wordt in verbinding met de zaadstreng gelaten zonder te hechten of, om de vorming van hydrocele te voorkomen, wordt het gehecht volgens het type Winckelmann-operatie (zie hieronder).
5. Plastische chirurgie van het lieskanaal wordt uitgevoerd (bijvoorbeeld volgens Martynov).
^ Complicaties van aangeboren liesbreuk : overtreding van de zaadstreng bij overtreding van de operatietechniek en als gevolg zwelling van de zaadstreng, pijn erlangs en testiculaire atrofie.
^ 58. Operaties voor onherleidbare, glijdende hernia. Complicaties.
glijdende hernia- een hernia, bij de vorming waarvan de wand van een hol orgaan is betrokken, waarvan het extra-herniale oppervlak niet wordt bedekt door het buikvlies (caecum, blaas).
^ Kenmerken van de operatie bij een glijdende liesbreuk:
1. Het belangrijkste doel is niet om de herniale zak af te snijden, maar om de opening in het buikvlies te hechten en het neergelaten orgaan op zijn plaats terug te brengen.
2. De herniale zak wordt wijd geopend op een afstand van het glijdende orgel, de herniale inhoud wordt gefixeerd en een portemonnee-koordhechting wordt aangebracht vanaf de binnenkant van de herniale zak, 2-3 cm verwijderd van de rand van het orgel.
3. Overtollige herniale zak distaal van de portemonnee-string hechtdraad wordt afgesneden.
4. Door de hechting van de portemonnee aan te spannen, wordt het vrijgekomen orgaan met een vinger in de buikholte gedompeld. Daarna wordt de naad eindelijk geknoopt.
5. Als het tijdens de operatie nodig is om de blaas te hechten, wordt de ligatuur langs het submucosale uitgevoerd en niet langs de slijmlaag. Als de darm beschadigd is, worden wonden gehecht, geleegd en gedesinfecteerd.
complicaties: dissectie of excisie van de wand van een hol orgaan samen met een herniale zak, wat leidt tot infectie van de buikholte en de ontwikkeling van peritonitis.
^ onherleidbare hernia - een hernia waarbij er verklevingen zijn tussen de herniale inhoud en de herniale zak. Na het openen van de herniale zak, moeten de verklevingen tussen de herniale inhoud en de herniale zak worden ontleed en moeten de onvruchtbare gebieden worden gehecht.
NB! Er moet worden gecontroleerd of de inhoud van een onherleidbare hernia niet wordt geschonden. Als de inhoud is aangetast, zie vraag 56.
^ 59. Darmhechting (Lambert, Albert, Schmiden, Mateshuk).
Intestinale hechtdraad is een manier om de darmwand te verbinden.
De darmhechting is gebaseerd op het principe: omhulselstructuur van de darmwand: 1e geval - seromusculair en 2e geval - submucosaal. Bij verwonding wordt de muco-submucosale laag in de wond verplaatst.
^ Classificatie van darmhechtingen:
MAAR) op aantal rijen:
1. enkele rij (Lambert, Z-vormig)
2. meerdere rijen (dunne darm: enkele rij-dubbele rij, dikke darm: twee rijen-drie rijen hechtdraad)
B) door diepte van weefselopname:
1. vuil (geïnfecteerd, niet-steriel) - doordringend in het darmlumen (Joli's hechtdraad, Mateshuk's hechtdraad)
2. schoon (aseptisch) - de draad gaat niet door het slijmvlies en is niet geïnfecteerd met darminhoud (Lambert-hechting, portemonnee-koord, Z-vormig)
BIJ) volgens de overlay-methode::
1. individuele knoestige
2. continue hechtingen (een eenvoudige draaiende en draaiende hechtdraad met een overlap (Reverden-Multanovsky hechtdraad) - vaker op de achterste lip van de anastomose, Schmiden's hechtdraad (furrier's, schroefhechting) - vaker op de voorste lip van de anastomose)
G) volgens de methode van toepassing:: 1. handmatige naad 2. mechanische naad
D) door de duur van het bestaan van het hechtmateriaal:
1. niet-resorbeerbare hechtdraad (doorgesneden in het darmlumen): nylon, zijde en andere synthetische draden (aangebracht als tweede of derde rij als schone hechtdraden).
materialen: capron, zijde en andere synthetische materialen.
2. resorbeerbaar (geresorbeerd binnen 7 dagen tot 1 maand, gebruikt als vuile hechtingen van de eerste rij)
materialen: vicryl (de gouden standaard voor absorbeerbare hechtingen), dexon, catgut.
^ Hechtmateriaal voor darmhechting: synthetisch (vicryl, dexon) en biologisch (catgut); monofilament en polyfilament. Biologisch hechtmateriaal heeft, in tegenstelling tot synthetisch, een allergene werking en is beter geïnfecteerd. Polyfilamentdraden zijn in staat microben te absorberen en te accumuleren.
^ Intestinale hechtnaalden: steken, bij voorkeur atraumatisch (zorg voor een laag weefseltrauma, verklein de grootte van het wondkanaal van de doorgang van de draad en naald).
^ Naad Lambert- knoestige grijs-sereuze hechtdraad een rij.
Techniek: de naald steekt op een afstand van 5-8 mm, wordt uitgevoerd tussen de sereuze en spiermembranen en steekt op een afstand van 1 mm uit aan een rand van de wond en steekt 1 mm uit en steekt 5-8 mm uit op de andere rand van de wond. De hechtdraad wordt vastgebonden, terwijl de randen van het slijmvlies in het lumen van de darm blijven en goed op elkaar aansluiten.
In de praktijk wordt deze hechting uitgevoerd als een sereus-musculaire hechting, omdat. bij het naaien van één sereus membraan snijdt de draad vaak door.
^ W ov Mateshuka - knoestige sereuze-musculaire of sereuze-musculaire-submucosale enkele rij.
Techniek: de naald wordt geïnjecteerd vanaf de zijkant van de snede van het holle orgaan op de grens tussen het slijmvlies en submucosale of spier- en submucosale lagen, de naald wordt doorboord vanaf de zijkant van het sereuze membraan, aan de andere rand van de wond de naald wordt uitgevoerd in de tegenovergestelde richting.
^
W
ov Cherni (Joli)
- knoestige sereus-gespierde enkele rij.
T Techniek: een injectie wordt op 0,6 cm van de rand gedaan en een injectie wordt gedaan aan de rand tussen de submucosale en spierlagen, zonder het slijmvlies te doorboren; aan de tweede zijde wordt een injectie gedaan aan de rand van de spier- en submucosale lagen, en een injectie wordt gedaan, zonder het slijmvlies te doorboren, 0,6 cm van de rand van de incisie.
^ W ov Schmiden - continu eenrijig door te schroeven, voorkomt eversie van het slijmvlies tijdens de vorming van de voorste lip van de anastomose: de naald wordt altijd vanaf de zijkant van het slijmvlies ingebracht en de naald wordt vanaf de zijkant van het sereuze omhulsel doorboord aan de twee randen van de wond.
W van Albert - dubbele rij:
1) binnenste rij - een continue marginale bekledingshechting door alle lagen: een naaldinjectie vanaf de zijkant van het sereuze oppervlak, een prik vanaf de zijkant van het slijmvlies aan een rand van de wond, een prik vanaf de zijkant van het slijmvlies , een prik van de zijkant van het sereuze membraan aan de andere rand van de wond, enz.
2) buitenste rij - Lambert hechtdraden om de binnenste rij hechtdraden onder te dompelen (peritonealiseren).
Een van de basisprincipes van moderne gastro-intestinale chirurgie is de noodzaak om de anastomoselijn te peritoniseren en de vuile darmhechting te bedekken met een aantal schone hechtingen.
^ Vereisten voor de darmhechting:
A) dichtheid mechanische kracht- ondoordringbaarheid voor vloeistoffen en gassen en biologische - ondoordringbaarheid voor de microflora van het darmlumen)
B) moet hemostatische eigenschappen hebben
C) mag het darmlumen niet vernauwen
D) moet zorgen voor een goede aanpassing van dezelfde lagen van de darmwand
^ 60. Resectie van de darm met side-to-side anastomose. Het hechten van de darmwond.
Darmresectie- verwijdering van een segment van de darm.
indicaties:
A) alle soorten necrose (als gevolg van inbreuk op interne / externe hernia's, trombose van de mesenteriale slagaders, adhesieve ziekte)
B) operabele tumoren
B) gewond dunne darm zonder de mogelijkheid om de wond te hechten
^ Bedieningsstappen:
1) lagere mediane of mid-mediane laparotomie
2) revisie van de buikholte
3) bepaling van de exacte grenzen van gezonde en pathologisch veranderde weefsels
4) mobilisatie van het mesenterium van de dunne darm (langs de beoogde snijlijn van de darm)
5) darmresectie
6) vorming van interintestinale anastomose.
7) het mesenteriale venster hechten;
^ Operatie techniek:
1. Mid-mediane laparotomie, bypass de navel aan de linkerkant.
2. Revisie van de buikholte. Verwijdering van de aangetaste lus van de darm in de operatiewond en wikkel deze in servetten met zoutoplossing.
3
. Bepaling van de grenzen van het weggesneden deel van de darm binnen gezonde weefsels - proximaal 30-40 cm en distaal 15-20 cm vanaf het weggesneden deel van de darm.
4. In de avasculaire zone van het mesenterium van de dunne darm wordt een gat gemaakt, langs de randen waarvan een entero-mesenteriaal-sereuze hechtdraad wordt aangebracht, die het mesenterium doorboort, het marginale vat dat er doorheen gaat en de spierlaag van de darmwand. Door een hechtdraad te binden, wordt het vat vastgemaakt aan de darmwand. Dergelijke hechtingen worden aangebracht langs de resectielijn vanuit zowel de proximale als de distale secties.
Je kunt het anders doen en een wigvormige dissectie van het mesenterium uitvoeren in het gebied van de verwijderde lus, waarbij alle bloedvaten langs de incisielijn worden vastgebonden.
5. Op een afstand van ongeveer 5 cm van het voor resectie bestemde uiteinde van de darm worden twee klemmen voor coprostase aangebracht, waarvan de uiteinden niet over de mesenteriale randen van de darm mogen gaan. 2 cm onder de proximale klem en 2 cm boven de distale klem wordt één klemklem aangebracht. Steek het mesenterium van de dunne darm tussen de ligaturen.
H Meestal wordt een kegelvormig deel van de dunne darm gemaakt, de helling van de snijlijn moet altijd beginnen vanaf de mesenteriale rand en eindigen aan de tegenoverliggende rand van de darm om de bloedtoevoer te behouden. We vormen de stomp van de darm op een van de volgende manieren:
a) hechten van het darmlumen met een doorlopende hechtdraad van Schmiden (bonthechting) + hechten van Lambert.
b) de stomp hechten met een doorlopende hechtdraad + Lambert-hechtingen
c) afbinding van de darm met catgutdraad + onderdompeling van de darm in een zak (gemakkelijker, maar de stomp is massiever)
6. Vorm een interintestinale anastomose "van links naar rechts" (gesuperponeerd met een kleine diameter van de verbonden delen van de darm).
^ Basisvereisten voor het opleggen van darmanastomosen:
a) de breedte van de anastomose moet voldoende zijn om een ongehinderde doorgang van de darminhoud te verzekeren
b) indien mogelijk wordt de anastomose isoperistaltisch over elkaar heen gelegd (d.w.z. de richting van de peristaltiek in het adductorgebied moet samenvallen met die in het uitlaatgebied).
c) de anastomoselijn moet sterk zijn en fysieke en biologische strakheid bieden
^ Voordelen van zij-aan-zij anastomose:
1. verstoken van een kritisch punt voor het hechten van het mesenterium - dit is de plaats waar de mesenteriën van de darmsegmenten worden vergeleken, waartussen anastomose wordt aangebracht
2. anastomose bevordert een brede verbinding van de darmsegmenten en geeft veiligheid in verband met het mogelijk optreden van darmfistels
Gebrek: ophoping van voedsel in de blinde uiteinden.
Side-to-side anastomose techniek:
a. De adductoren en efferente delen van de darm worden isoperistaltisch op elkaar aangebracht met de wanden.
b. De wanden van de darmlussen voor 6-8 cm zijn verbonden door een aantal onderbroken zijden sereus-musculaire hechtingen volgens Lambert op een afstand van 0,5 cm van elkaar, een stap terug van de vrije rand van de darm.
in
. In het midden van de lijn van het opleggen van sereus-musculaire hechtingen, wordt het darmlumen geopend (niet het einde van de lijn van de sereuze-musculaire hechtdraad) van een van de darmlussen, dan op dezelfde manier - de tweede lus .
d) De binnenranden (achterste lip van de anastomose) van de resulterende gaten worden gehecht met een doorlopende bekleding catgut-hechting van Reverden-Multanovsky. De naad wordt gestart door de hoeken van beide gaten te verbinden, de hoeken samen te trekken, een knoop te leggen en het begin van de draad onafgesneden te laten;
d
. Nadat het tegenovergestelde uiteinde van de te verbinden gaten is bereikt, wordt de hechtdraad gefixeerd met een knoop en met dezelfde draad overgebracht naar de verbinding van de buitenranden (voorste lip van de anastomose) met een geschroefde Schmiden-hechting. Na het naaien van beide buitenwanden, worden de draden vastgebonden met een dubbele knoop.
e. Handschoenen, servetten worden verwisseld, de hechting wordt verwerkt en de voorste lip van de anastomose wordt gehecht met de onderbroken sereus-musculaire hechtingen van Lambert. Controleer de doorgankelijkheid van de anastomose.
goed. Blinde stompjes worden met meerdere onderbroken hechtingen aan de darmwand bevestigd om invaginatie te voorkomen. We controleren de doorgankelijkheid van de gevormde anastomose.
7. Het mesenteriumvenster dichtnaaien.
^ Het hechten van wonden van de darm.
a) kleine wondjes hechten: seromusculaire portemonnee-string hechtdraad + over Lambert hechtingen
b) het hechten van significante wonden, het losmaken van de randen van de darmwand:
1) excisie van de wond en translatie van de wond in een transversale
2) dubbelrijige hechtdraad: doorlopende catgut-schroefdraad van Schmiden (furriery) + sereus-musculaire hechtdraad van Lambert
3) doorgankelijkheidscontrole:
NB! Transversale hechting van de longitudinale wond zorgt alleen voor een goed darmlumen wanneer de longitudinale wond de diameter van de darmlus niet bereikt.
^ 61. Resectie van de darm met end-to-end anastomose. Het hechten van de darmwond.
Start van de operatie - zie vraag 60.
End-to-end anastomose is de meest fysiologische.
End-to-end anastomose techniek:
1. De achterwanden van de afgesneden lus worden samengebracht en op het gewenste niveau gestikt met twee houders (een van boven, de andere van onder).
2. Tussen de houders worden met een tussenruimte van 0,3-0,4 cm onderbroken sereus-musculaire hechtingen van Lambert aangebracht.
3. Zachte klemmen worden verwijderd, de achterste lip van de anastomose wordt genaaid met een catgut doorlopend door hechtdraad met een overlap (Multanovsky-hechting).
4. Dezelfde draad wordt naar de voorste lip van de anastomose geleid en gehecht met een doorgaande Schmiden-hechting. De draad is vastgebonden.
5. Handschoenen, servetten worden verwisseld, de hechting wordt verwerkt en de voorste lip van de anastomose wordt gehecht met de onderbroken sereus-musculaire hechtingen van Lambert. Controleer de doorgankelijkheid van de anastomose.
^ 62. Maagfisteloperatie (Witzel, Kader, Topprover).
gastrostomie- het ontstaan van een anastomose tussen de maag en externe omgeving.
indicaties:
1) inoperabele tumoren van de keelholte, slokdarm, maag
2) cicatriciale vernauwingen van de slokdarm
3) cardiospasme
4) traumatisch hersenletsel met het onvermogen om te slikken
5) om de slokdarm uit te zetten in geval van brandwonden, wonden, oesofagitis.
Soorten gastrostomie:
a) buisvormige fistel (Witzel en Kader)
b) labiaal (Toprover)
^ 1. Witzel-methode.
a. Toegang: transrectaal, pararectaal volgens Lenander of bovenste mediane laparotomie.
b. Een rubberen buis wordt op de voorwand van de maag geplaatst in de richting van de pylorus (volgens Witzel) of in de richting van de maagbodem (volgens Gerner is het beter, omdat de buis naar de gasbel is gericht en voedsel stroomt er niet uit).
in. Met sereus-musculaire hechtingen wordt de buis in de maagwand geïnvagineerd. Aan het onderste uiteinde van de sonde wordt een hechtdraad aangebracht, de maag wordt in het midden geopend en het uiteinde van de sonde wordt ondergedompeld in het lumen van de maag. De portemonnee-string hechtdraad wordt vastgedraaid om een buisvormige fistel te vormen.
d De wand van de maag rond de buis is gehecht aan het buikvlies om infectie van de buikholte langs het fistelkanaal te voorkomen.
e) De tube wordt via een extra incisie met hechtdraadhouders naar de voorste buikwand verwijderd, waarmee de tube op de huid wordt vastgezet.
NB! Nadat de buis is verwijderd, geneest de fistel vanzelf.
De operatie voor een hernia van de buik moet ingrijpend, zo eenvoudig mogelijk en zo min mogelijk traumatisch zijn. Tegelijkertijd moet in gedachten worden gehouden dat als bij de meeste ongecompliceerde hernia's van de buikwand (inguinale, navelstreng, enz.) goede resultaten kunnen worden bereikt met relatief eenvoudige methoden om de hernia-openingen te sluiten, dan in sommige vormen (postoperatief , recurrent) moet men complexe technieken gebruiken, waaronder reconstructieve en plastische. De sleutel tot het succes van herniareparatie is kennis van topografie.
De operatie van hernia-reparatie bestaat uit drie fasen:
1) toegang tot de herniale opening en de herniale zak;
2) verwerking en verwijdering van de herniale zak;
3) eliminatie van het defect van de buikwand (sluiting van de herniale ring).
Aan toegang worden de volgende eisen gesteld: eenvoud en veiligheid; de mogelijkheid van een weids uitzicht op het herniale kanaal of de herniale opening. In dit geval moet bij de toegang rekening worden gehouden met de toestand van de weefsels in het gebied van de herniale ring (inflammatoire foci, littekens).
Behandeling en verwijdering van de herniale zak vormen de tweede fase van de operatie. Deze fase bestaat uit verschillende opeenvolgende stappen:
1. Zorgvuldige isolatie van het pariëtale peritoneum, dat de herniale zak vormt, van de omliggende weefsels, wat vooral belangrijk is in gebieden waar de herniale zak in nauw contact staat met belangrijke anatomische formaties (seminaal, koord in liesbreuk, femorale ader in femorale hernia, enz.). Dit wordt bereikt met behulp van de zogenaamde "hydraulische voorbereiding" -methode, dat wil zeggen, het introduceren van een 0,25% -oplossing van novocaïne rond de wand van de herniale zak om de scheiding van het pariëtale peritoneum van aangrenzende weefsels te vergemakkelijken - intra-abdominale fascia, preperitoneaal weefsel , navelstreng, zaadstreng of rond ligament van de baarmoeder,
2. Isolatie van de nek van de herniale zak. Bij onvolledige verwijdering van de nek van de herniale zak blijft een zak van het pariëtale peritoneum over, wat bijdraagt aan het terugkeren van de hernia. In de herniale opening bevinden zich anatomische oriëntatiepunten die helpen bij het bepalen van de "toereikendheid" van het markeren van de nek van de herniale zak. Dus, bijvoorbeeld, in het lieskanaal ter hoogte van de nek van de zak, moet je de pulserende onderste epigastrische slagader zien; wanneer de herniale zak samen met zijn nek wordt getrokken, verschijnt onveranderd preperitoneaal weefsel in de herniale opening, enz.
3. Revisie van de inhoud van de herniale zak om pathologische veranderingen in de herniale inhoud te identificeren, dissectie van verklevingen (resectie van necrotische delen van organen met beknelde hernia's, enz.).
4. Hechten en verbinden van de nek van de herniale zak om de buikholte af te dichten, gevolgd door het afsnijden van de zak over de ligaturen. Bandage de nek moet in een strakke staat zijn om te voorkomen dat er zakken, uitsparingen van het buikvlies achterblijven.
5. Na het afsnijden van de herniale zak wordt het preperitoneale weefsel uit de herniale opening verwijderd. Preperitoneale vezels, die doordringen in de herniale opening, voorkomen hun stevige sluiting en zetten ze verder uit onder invloed van intra-abdominale druk, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van terugval.
Na verwerking en verwijdering van de herniale zak, gaan ze verder met de laatste fase van de operatie - de sluiting (plastiek) van de herniale opening.
Er zijn honderden manieren om de herniapoort te sluiten of te versterken, ze kunnen in drie groepen worden verdeeld:
1) eenvoudig;
2) reconstructief;
3) kunststof.
Gemakkelijk manieren versterking van de herniapoort omvat het sluiten van het bestaande defect van de buikwand met hechtingen. Deze methoden worden gebruikt voor eenvoudige vormen van hernia's. Een voorbeeld van een eenvoudige manier om een hernia-opening te sluiten is de Lexer-methode die wordt gebruikt voor navelbreuken. Deze methode bestaat uit het aanbrengen van een hechtdraad rond de uitgezette navelstreng, wanneer deze wordt vastgedraaid, sluit de herniale opening en worden de mediale randen van de vaginale buikspieren bovendien samengebracht met onderbroken hechtingen.
Bij kleine liesbreuken bij kinderen, om het trauma van de operatie te verminderen, worden methoden gebruikt om de voorwand van het lieskanaal te versterken zonder deze te openen. In de eerste fase wordt de buitenste ring van het lieskanaal versmald (door het aanbrengen van verschillende onderbroken of U-vormige hechtingen. De tweede fase bestaat uit het hechten van de aponeurose van de externe schuine spier (Krasnobaev) of de aponeurose en spieren (interne schuine en transversaal) naar het inguinale ligament (Ru-Oppel).
Het is mogelijk om te verwijzen naar de eenvoudige methode van Ruggi voor het sluiten van de herniale opening in het geval van femorale hernia's, die erin bestaat het inguinale ligament aan het geschulpte ligament te hechten.
Eenvoudige manieren hebben een beperkt gebruik, omdat ze niet kunnen worden gebruikt met significante veranderingen in de topografie van weefsels in het gebied van de hernia-opening, wat wordt waargenomen bij grote hernia's.
Reconstructieve manieren zijn gericht op het veranderen van het ontwerp van de herniale opening om ze te versterken. Reconstructie kan worden uitgevoerd met fascia en aponeurose (fasciaal-aponeurotische methoden) of met zowel spieren als aponeuroses (spier-aponeurotische methoden).
Fasciaal-aponeurotische methoden omvatten bijvoorbeeld het versterken van de herniale ring door verdubbeling (het creëren van een duplicaat van de aponeurose van de externe schuine buikspier, van de witte lijn, intra-abdominale fascia, enz.).
De duplicatie van de aponeurose van de externe schuine buikspier wordt met name gebruikt bij het versterken van de voorwand van het lieskanaal volgens A.V. Martynov. Volgens deze techniek wordt duplicatie gecreëerd door de bovenrand van de aponeurose van de externe schuine buikspier die langs het lieskanaal is ontleed aan het inguinale ligament te hechten en vervolgens de onderrand van de aponeurose van dezelfde spier erop aan te brengen.
Fasciaal-aponeurotische methoden omvatten de methoden van Mayo en K. M. Sapezhko die worden gebruikt voor navelstrenghernia's. Met de Mayo-methode wordt de navelstreng doorgesneden met twee transversale incisies over de gehele breedte van de witte lijn, waarbij de vagina van de rectusspier wordt geopend totdat de binnenrand verschijnt. Vervolgens worden U-vormige hechtingen aangebracht zodat de onderrand van de incisie onder de bovenste komt te liggen. Bij de tweede rij onderbroken hechtingen wordt de bovenste aponeurotische rand aan de onderste bevestigd. Het relatieve nadeel van deze methode is dat de witte lijn van de buik niet vernauwt, maar juist uitzet. Daarnaast worden ook de rectus abdominis spieren vervormd, wat functioneel nadelig is.
De methode van Sapezhko ligt in het feit dat de herniale opening een paar centimeter op en neer wordt ontleed. Daarna worden hechtingen aangebracht, die de rand van de aponeurose aan de ene kant en de achterste wand van de rectusschede aan de andere kant vastleggen, om een duplicatie in de lengterichting te creëren. De tweede hechtdraad verbindt de resterende vrije rand van de incisie van de witte lijn met de voorste wand van de schede van de tegenoverliggende rectusspier. De Sapezhko-methode is voordeliger dan de Mayo-methode, omdat bij gebruik de breedte van de witte lijn van de buik afneemt, het verloop van de vezels van de rectus abdominis-spieren wordt rechtgetrokken en hun binnenranden elkaar naderen.
Spier-aponeurotische reconstructiemethoden worden veel gebruikt in chirurgische behandeling liesbreuken. Tegelijkertijd wordt ofwel de voorste of achterste wand van het lieskanaal versterkt (spier-aponeurotische weefsels worden gehecht aan het inguinale ligament voor of achter de zaadstreng of het ronde ligament van de baarmoeder).
Methoden voor het versterken van de achterwand van het lieskanaal omvatten de Bassini-methode.
Na opening van het lieskanaal en excisie van de herniale zak achter de zaadstreng, worden hechtingen geplaatst tussen de rand van de rectus abdominis-spier met zijn omhulsel en het periosteum van de schaambeenknobbel, en vervolgens de interne schuine en transversale spieren met intra-abdominale fascia worden gehecht aan het inguinale ligament. Deze hechtingen sluiten de liesopening.
Methoden voor het versterken van de voorwand van het lieskanaal worden vaker gebruikt voor schuine inguinale hernia's bij jonge mensen. Volgens de methode van A. A. Bobrov worden de vrije randen van de interne schuine en transversale spieren, na opening van het lieskanaal en verwijdering van de herniale zak, gehecht aan het inguinale ligament voor de zaadstreng of het ronde ligament van de baarmoeder. Vervolgens worden de randen van de aponeurose van de externe schuine spier die tijdens de toegang is ontleed, verbonden.
Volgens de Girard-methode worden, na het verwijderen van de herniale zak en het hechten van de diepe opening van het lieskanaal, de interne schuine en transversale spieren aan het inguinale ligament gehecht door het lieskanaal vóór de zaadstreng. Vervolgens wordt een tweede rij hechtingen geplaatst tussen de bovenrand van de ontlede aponeurose van de externe schuine buikspier en het inguinale ligament. Daarna wordt de onderrand van de aponeurose over het gehecht aan het inguinale ligament geplaatst, waardoor een duplicatie wordt gevormd. Het nadeel van de Girard-methode zijn de meerrijige steken op het inguinale ligament, die het ernstig verwonden en losmaken.
Met de Girard-Spasokukotsky-methode, om de voorste wand van het kanaal te versterken, worden de randen van de interne schuine en transversale spieren gehecht aan het inguinale ligament van spieren, samen met de aponeurose van de externe schuine spier ernaast. Daarna wordt een duplicatie gevormd uit de aponeurose van de externe schuine spier, zoals bij de Girard-methode.
Een van de onaangename complicaties tijdens operaties voor inguinale hernia is postoperatieve pijn als gevolg van beschadiging of insluiting van de ilioingunale zenuw in de ligatuur. Deze zenuw passeert nabij de onderrand van de interne schuine spier van de buik en komt gemakkelijk in de ligatuur wanneer de spier wordt gehecht. Als gevolg hiervan ontwikkelt zich hevige pijn, uitstralend naar de zaadbal en het mediale oppervlak van de dij. Om deze complicatie te voorkomen, is het noodzakelijk om onder controle van het oog te hechten, nadat de zenuw is gemarkeerd. Spier-aponeurotische versterking van de voor- of achterwand van het lieskanaal zorgt in de meeste gevallen voor de radicaliteit van de chirurgische ingreep, waardoor de liesopening wordt gesloten. Het nadeel van deze reconstructiemethoden is de relatieve kwetsbaarheid van het postoperatieve litteken als gevolg van de verbinding van ongelijksoortige weefsels.
Het naar beneden halen van de spieren om de liesspleet te verkleinen wordt vergemakkelijkt door laxerende incisies in de voorwand van de vagina van de rectus abdominis-spier. Ze moeten worden gebruikt als de hoogte van de opening groter is dan 3 cm en er veel spanning optreedt bij het hechten.
Bij het naaien van het inguinale ligament moet er rekening mee worden gehouden dat eronder, aan de rand van het mediale en middelste derde deel van de lengte, de femorale vaten passeren - de slagader en ader. Onzorgvuldig inbrengen van de naald kan leiden tot schade aan deze bloedvaten en gevaarlijke bloedingen.
plastic manieren gebruikt voor grote "oude" hernia's, een aanzienlijke uitbreiding van de herniale opening, wanneer eigen weefsel niet voldoende is voor radicale hernioplastiek.
Als plastic materiaal worden aponeurotische of spierflappen op een pedikel uit nabijgelegen gebieden gebruikt, minder vaak autodermale flappen, geconserveerde allografts van de dura mater.
De belangrijkste voorwaarde voor het gebruik van een aponeurotische of spierflap op een pedikel is de afwezigheid van weefselspanning of knikken in de bloedvaten die de flap voeden. Voor kleine hernia's die zich langs de middellijn van de buik in het onderste gedeelte en in de liesstreek bevinden, kunnen flappen van de aponeurose van de voorwand van de vagina van de rectusspier of de aponeurose van de externe schuine spier worden gebruikt. Voor kunststoffen met terugkerende inguinale hernia's, evenals met femorale hernia's, worden flappen van de fascia lata van de dij of sartorius-spier aanbevolen. Door de voorbereide flappen door te geven aan het gebied van het lieskanaal onder het inguinale ligament, is het mogelijk om zowel de liesopening als de uitgebreide binnenring van het femurkanaal te sluiten. Dit is gunstig voor gecombineerde femorale en liesbreuken.
Synthetische materialen voor het sluiten van herniale poorten (lavsan, fluorolon, enz.) worden veel gebruikt. Lavsan- en fluorolon-gaas lange tijd behouden kracht, ze veroorzaken geen afstotingsreactie, ze ontkiemen goed met bindweefsel tijdens implantatie.
Er zijn twee opties voor het gebruik van synthetisch materiaal - de sluiting van de herniale opening vanaf het voorste of achterste oppervlak. Er wordt aangenomen dat het bij hernia's van de voorste buikwand voordeliger is om het explantaat onder de spieren te plaatsen en het van achteren in de vorm van een patch aan de herniale opening te naaien. In dit geval vervangt het synthetische gaas het gebied van de intra-abdominale fascia, dat hier meestal dunner is en geen mechanische sterkte heeft.
De meest voorkomende en levensbedreigende complicatie van hernia's is hun opsluiting.
Er zijn de volgende varianten van inbreuk: pariëtaal (aantasting van de darmwand zonder de beweging van de inhoud te verstoren), antegrade (opgesloten lus van de darm bevindt zich in de herniale zak) en retrograde (opgesloten lus van de darm bevindt zich in de buikholte ) gaan gepaard met de ontwikkeling van een kliniek voor darmobstructie. Tijdens operaties voor beknelde hernia's moet een bepaalde reeks stadia van chirurgische ingrepen in acht worden genomen:
operationele toegang;
Isolatie van de herniale zak;
Opening van de herniale zak;
Fixatie van herniale inhoud;
Dissectie van de borgring (herniale ring);
Herziening van de herniale inhoud en beoordeling van de levensvatbaarheid van het orgel door kleur, glans, peristaltiek, pulsatie van de mesenteriale vaten);
In geval van necrose of vermoeden van niet-levensvatbaarheid van het verstikte orgaan - resectie in gezonde weefsels;
Hernioplastiek;
In het stadium van eliminatie van inbreuk, moet de chirurg duidelijk de grenzen van de herniale opening kennen en welke van de wanden kunnen worden ontleed.
Zwelling van het scrotum, testis en zaadstreng, necrose van de zaadstreng, verwonding van de bloedvaten met de ontwikkeling van gamoma, testiculaire atrofie, septische abcessen van de buikwand, darmobstructie en andere.
Niet-gedetineerde hernia's worden op een geplande manier geopereerd, opgesloten in een noodgeval. De noodzaak van behandeling van niet-gedetineerde hernia's wordt bepaald door het voorkomen van complicaties, waarvan opsluiting de meest formidabele is.
De taak voor hernia-reparatie is om het herniale uitsteeksel te elimineren en het klepmechanisme van het lieskanaal te herstellen met de versterking van de wanden.
Anesthesie: anesthesie of lokale anesthesie. Bij het uitvoeren van lokale anesthesie zijn de takken van de zenuwen geblokkeerd: n. ileoinguïnalis, n. ileohypogastricus, zn. genitofemoralis. Anesthesiepunten: superieure anterieure iliacale wervelkolom en 5-6 cm mediaal er naar toe, boven het midden van het inguinale ligament (projectie van de diepe ring van het lieskanaal), en 1,5-2 cm boven het schaambeenknobbeltje (oppervlakkige ring van het lieskanaal) kanaal).
Stadia van hernia-reparatie
Chirurgische ingreep voor hernia's van de buikwand is verdeeld in drie hoofdfasen:
1. Dissectie van weefsels in het gebied van herniale uitsteeksel.
2. Isolatie en verwijdering van de herniale zak. In dit stadium wordt het principe van hoge verwijdering van de herniale zak gevolgd voor maximale excisie van de uitgerekte delen van het peritoneum.
3. Kunststof herniale ring.
Bij het opereren van kinderen moet eraan worden herinnerd dat hun weefselvormingsproces nog niet is voltooid en dat hun ontwikkeling na de operatie zal doorgaan. Daarom moet de operatie zo spaarzaam mogelijk zijn, waarbij verschillende principes moeten worden gevolgd:
1. Zo min mogelijk om de spieren in de naden vast te leggen. dit leidt tot hun desintegratie, atrofie en functieverlies,
2. Homogene weefsels naaien om de sterkte van hun fusie te verzekeren,
3. Observeer de gelaagdheid,
4. Behandel de zaadstreng voorzichtig,
5. Voer hemostase zorgvuldig uit
Herniotomie begint met een laag-voor-laag dissectie van de huid, het onderhuidse vetweefsel en de oppervlakkige fascia in de liesstreek. De incisie wordt gemaakt parallel aan het ligamentum inguinale, 2 cm erboven vanaf het niveau van de iliacale wervelkolom anterior superior en moet eindigen boven de tuberculum pubica.
Vanaf de aponeurose van de externe schuine buikspier wordt het vetweefsel op een stompe manier verschoven met een tupfer en wordt de oppervlakkige liesring blootgelegd.
Een gegroefde sonde wordt door de oppervlakkige ring in het lieskanaal ingebracht, waarlangs de aponeurose van de externe schuine spier wordt doorgesneden.
Vervolgens wordt, voorzichtig en atraumatisch, de herniale zak geïsoleerd, waarbij f. cremasterica m. cremaster, ontleed het gemeenschappelijke vaginale membraan van de testikel en de zaadstreng.
De herniale zak die direct in de nek is geïsoleerd, wordt uit de operatiewond verwijderd en in het onderste gebied geopend. De randen van de ontlede herniale zak worden op klemmen genomen, de daarin aanwezige organen worden onderzocht en geleidelijk, zonder veel inspanning, in de buikholte geplaatst. De nek van de herniale zak wordt gehecht, gehecht met een zijden draad onder visuele controle, aan beide zijden vastgebonden en 0,5 cm distaal van de knoop, de zak wordt gekruist in de dwarsrichting en verwijderd. De stomp van de herniale zak wordt ondergedompeld in het preperitoneale weefsel. Eerst moet u ervoor zorgen dat er geen bloeding uit de stomp van de herniale zak komt.
De derde fase van hernia-reparatie bestaat uit de plastic sluiting van de herniale ring, rekening houdend met de mogelijkheid om de structuur en fysiologische functies van de anatomische formaties van het geopereerde gebied te behouden. Met schuine liesbreuken de voorwand van het lieskanaal versterken. Er zijn twee groepen manieren om de voorste wand van het lieskanaal te versterken met dissectie van de aponeurose van de externe schuine buikspier, d.w.z. voorwand van het lieskanaal en zonder dissectie van de aponeurose.
Methoden voor hernia-reparatie zonder de voorste wand van het lieskanaal te openen, d.w.z. aponeurose van de externe schuine buikspier, worden vaker gebruikt bij pediatrische chirurgie.
Czerny's manier ligt in het feit dat na isolatie, ligatie en verwijdering van de herniale zak 2 hechtingen op de benen van de aponeurose van de externe schuine buikspier. Als gevolg van de convergentie van de benen wordt een vouw gevormd op de aponeurose van de externe schuine spier, waarop 3-4 hechtingen worden aangebracht.
Krasnobaev voorgesteld om de oppervlakkige ring van het lieskanaal te verkleinen met één hechting, deze op de benen van de aponeurose te plaatsen, 2-3 extra hechtingen worden aangebracht op de gevormde vouw van de aponeurose, die in de assemblage worden gevangen en naar de lies worden getrokken gewrichtsband.
Ru-methode bestaat uit het aanbrengen van 4-5 hechtingen aan de voorste wand van het lieskanaal. Naast de aponeurose van de externe schuine spier, worden de onderste randen van de interne schuine en transversale buikspieren van bovenaf gevangen en wordt het inguinale ligament van onderaf in de hechtdraad gevangen. Het is noodzakelijk om het inguinale ligament zeer zorgvuldig en oppervlakkig te hechten om de femurvaten, die bij kinderen zeer dicht bij het inguinale ligament liggen, niet te beschadigen.
Oppel-methode:. Naast het hechten van de niet-gedissecteerde aponeurose met de onderliggende spieren aan het inguinale ligament, omvat het ook het moment van vernauwing van de oppervlakkige ring van het lieskanaal door de benen te hechten. Bij al deze methoden moet het resterende gat het topje van de wijsvinger passeren.