Nazwy leków powodujących supresję szpiku kostnego. Trombocytopenia. Przyczyny, objawy, oznaki, diagnostyka i leczenie patologii. Stosować w czasie ciąży i karmienia piersią
Niedokrwistość aplastyczna może być spowodowana różnymi lekami, ale w większości przypadków jest spowodowana stosunkowo niewielką liczbą leków. Bottiger i in. (SH) donieśli o istotnej zmianie w ostatnim czasie w spektrum substancji powodujących anemię aplastyczną: jeśli w latach 1966-1970. doniesienia najczęściej dotyczyły oksyfenbutazonu, chloramfenikolu i butadionu, następnie w latach 1971-1975. - sulfonamidy, cytostatyki i diakarb. Jednakże Timoney (1978) stwierdził, że butadion i oksyfenbutazon nadal były najczęściej zgłaszanymi do Centrum Badawczego WHO w latach 1968–1975.
Poniżej opisano leki, powodujące aplazję, a przede wszystkim te, które są zwykle przepisywane pacjentom w podeszłym wieku.
Lewomycetyna. Lek ten ma podwójny wpływ na szpik kostny. Najczęściej powoduje odwracalną supresję zależną od dawki szpik kostny z dominującym uszkodzeniem komórek erytroidalnych, a czasami także płytek krwi i granulocytów. Mniej powszechna jest nieodwracalna, późna aplazja szpiku kostnego, która obejmuje wszystkie trzy linie komórkowe i towarzyszy jej wysoka śmiertelność.
Znajomość niebezpieczeństwa tych powikłań spowodowała znaczne ograniczenie doustnego i pozajelitowego stosowania chloramfenikolu. Jednakże przypadki aplazji obserwowano także po miejscowym zastosowaniu chloramfenikolu w postaci aerozolu lub jego zastosowaniu jako składnika maści do oczu. Chociaż żaden z pacjentów nie był w podeszłym wieku, obserwacje te podkreślają potrzebę ostrożnego stosowania takich leków do stosowania miejscowego. Nie jest jasne, jak rozwija się działanie ogólnoustrojowe po zastosowaniu miejscowym. Można przypuszczać, że jest to konsekwencja wchłaniania substancji przez spojówkę lub przedostania się przez przewód łzowy do przewodu pokarmowego.
Sulfonamidy, penicyliny i metronidazol. Leki te czasami powodują aplazję, także u osób starszych (White i in., 1980).
Leki stosowane w leczeniu chorób reumatycznych
Butadion i oksyfenbutazon. McCarthy i Chalmers (1964), analizując związek butadionu z aplazją szpiku kostnego, stwierdzili, że większość przypadków występuje u kobiet powyżej 60. roku życia. Pacjenci ci z reguły nie przyjmowali innych leków, które mogłyby powodować aplazję. Później Fowler (1967) doszedł do wniosku, że butadion i oksyfenbutazon najczęściej powodują agranulocytozę u młodych pacjentów i niedokrwistość aplastyczną u starszych pacjentów. Śmiertelność gwałtownie wzrasta wraz z wiekiem, a objawy zmiany chorobowej pojawiają się kilka miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Inman (1977) przeanalizował dokumentację medyczną 269 pacjentów, u których w aktach zgonu nie wskazano leków jako przyczyny aplazji lub agranulocytozy. Odkrył, że 83 zgony (31%) były prawdopodobnie spowodowane zażywaniem narkotyków, 128 z powodu butadionu, a 11 z powodu oksyfenbutazonu. W tych przypadkach śmiertelność gwałtownie wzrastała wraz z wiekiem, zwłaszcza wśród starszych kobiet. Nadmierna śmiertelność w tym grupa wiekowa Autorka nie ma związku ani ze zwiększonym stosowaniem leków, ani z faktem, że kobiety żyją dłużej niż mężczyźni.
Preparaty złota. Związek między aplazją szpiku kostnego a stosowaniem preparatów złota badał Kau (1973, 1976). U większości pacjentów po przyjęciu 450 mg złota wystąpiła supresja szpiku kostnego, ale w niektórych przypadkach wystarczająca była mniejsza dawka. Tylko w nielicznych przypadkach stwierdzono eozynofilię, tradycyjnie uważaną za objaw niepokojący. Częściowo można to wytłumaczyć faktem, że u tych pacjentów wzór leukocytów był obliczany nieregularnie. Kau doszedł do wniosku, że aplazja jest poważnym, ale rzadkim powikłaniem terapii złotem i tyle w najlepszy sposób jej profilaktyka jest regularna pełna analiza krwi i zmniejszenie dawki leków po uzyskaniu remisji klinicznej.
D-penicylamina. Przy długotrwałym stosowaniu może powodować zmniejszenie liczby czerwonych krwinek, neutrofili i płytek krwi. Kau (1979) opisując 10 pacjentów z pancytopenią wywołaną penicylaminą zauważył, że dawka leku wahała się od 250 do 1000 mg/dobę, średnio 615 mg/dobę. Czas trwania leczenia wynosił 3-60 miesięcy, średnio 10 miesięcy. Wiek pacjentów wahał się od 35 do 68 lat. Opinie na temat roli penicylaminy w rozwoju aplazji u osób, które wcześniej otrzymywały preparaty złota, są sprzeczne. Smith, Swinburn (1980) na podstawie osobiste doświadczenie uważają, że u pacjentów, u których wcześniej wystąpiły niepożądane reakcje na preparaty złota, częstość występowania działań niepożądanych na penicylaminę nie zwiększa się oraz że ryzyko wystąpienia takich reakcji nie wzrasta w przypadku rozpoczęcia terapii penicylaminą w ciągu 6 miesięcy od zakończenia leczenia preparatami złota. Jednak Keap i in. (1980) uważają, że prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji na penicylaminę jest większe u pacjentów, u których wcześniej występowały reakcje na preparaty złota.
Inne leki przeciwzapalne, które mogą być związane z aplazją, obejmują indometacynę, sulindak i fenprofen.
Środki cytotoksyczne
Leki te ze swej natury hamują czynność szpiku kostnego, dlatego zwykle są przepisywane w postaci przerywanych kursów. Ta grupa leków obejmuje środki alkilujące, takie jak cyklofosfamid, mielosan i melfan; antymetabolity, takie jak metotreksat i merkaptopuryna; Alkaloidy Vinca, w tym winkrystyna i winblastyna.
Leki przeciwdrgawkowe
Pochodne hydantoiny mogą powodować aplazję. Huguley i in. (1966) odnotowali, że według rejestru Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego na 50 przypadków aplazji związanej ze stosowaniem leków przeciwdrgawkowych, 45 było spowodowanych przez difeninę i metylofenyloetylohydantoinę. Gabriel i in. (1966) opisali 16 przypadków aplazji wywołanej pochodnymi hydantoiny. Wiek chorych wynosił 9–48 lat, większość stanowili mężczyźni. Według tych samych autorów w podobnej grupie wiekowej należeli także pacjenci z aplazją wywołaną pochodnymi oksazolidyny.
Hart i Easton (1981) analizowali związek karbamazepiny z aplazją. Doszli do wniosku, że częstość występowania takich przypadków wynosi mniej niż 1:50 000. Czas trwania terapii do wystąpienia aplazji wahał się od 4 do 330 dni. Wiek pacjenta i całkowita dawka leku nie należały do istotnych czynników warunkujących rozwój aplazji. Autorzy uważają, że rutynowe laboratoryjne monitorowanie stanu pacjentów nie ma uzasadnienia.
Leki przeciwdepresyjne
Mianserin był tematem raportu w Current Problem w 1983 roku. Lek ten powoduje poważne zaburzenia krwi, w tym anemię aplastyczną. Częstość występowania zaburzeń hematologicznych w 1982 roku wynosiła około 3 przypadki na 100 000 pacjentów przyjmujących ten lek. Średni wiek pacjentów wynosił 67 lat. Liczba przypadków aplazji u osób w podeszłym wieku była większa niż można by się spodziewać, biorąc pod uwagę częstsze stosowanie leku w tej grupie wiekowej. Durrant i Read (1982) opisali śmierć 65-letniej kobiety.
Leki przeciwtarczycowe
Tiouracyl, ze względu na związane z nim działanie toksyczne, w tym aplazję, jest obecnie rzadko stosowany. Karbimazol jest mniej toksyczny, jednak czasami powoduje aplazję u pacjentów w podeszłym wieku.
Inne leki
Doustne leki przeciwcukrzycowe, takie jak chlorpropamid i butamid, mogą czasami powodować aplazję u pacjentów w średnim wieku. Aplazja wywołana chlorpropamidem rozwija się w ciągu 1 miesiąca od rozpoczęcia leczenia lub po 6 miesiącach - 7 latach. Cymetydyna zwykle powoduje agranulocytozę, ale zgłoszono przypadek niedokrwistości aplastycznej u 49-letniej kobiety, która przyjmowała ten lek wraz z dużą liczbą innych leków, w tym paracetamolem, który sam w sobie może powodować aplazję.
Prognoza
Rokowanie u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną jest niekorzystne. Około połowa z nich umiera w ciągu 6 miesięcy z powodu krwawienia lub powiązanej infekcji. Jednak pacjenci mogą żyć dość długo, jeśli liczba neutrofili utrzymuje się na poziomie 0,5-10 9 /l. Stopień redukcji komórkowości i rokowanie nie korelują dobrze ze sobą. Rzadko u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną rozwija się białaczka lub napadowa nocna hemoglobinuria.
Leczenie
Leczenie niedokrwistości aplastycznej ma cztery cele. Najpierw, jeśli to możliwe, należy odstawić każdy potencjalnie toksyczny lek, ale niestety po jego odstawieniu obraz krwi może nie ulec poprawie. Po drugie, ze względu na anemię może być konieczna transfuzja krwi. Po trzecie, każdą infekcję należy intensywnie leczyć; Skóra i jama ustna wymagają jak najdokładniejszej pielęgnacji. Po czwarte, czasami przy pomocy stymulacji sterydy anaboliczne udaje się normalizować funkcje szpiku kostnego. Kortykosteroidy mogą być pomocne w kontrolowaniu krwawienia. Przeszczep szpiku kostnego nie jest obecnie wykonywany u pacjentów w podeszłym wieku.
AGRANULOCYTOZA
Agranulocytoza jest jedną z najczęstszych hematologicznych reakcji na leki, która dotyka głównie osoby starsze. Według niektórych badań przedstawiciele obu płci chorują z równą częstością; według innych źródeł wśród osób dotkniętych dominują mężczyźni. Śmiertelność jest bardzo wysoka, około 73 pacjentów umiera, zwykle z powodu infekcji.
Objawy kliniczne
Agranulocytoza może rozpocząć się ostro lub podostro z zaburzeniami czynnościowymi i (lub) infekcją. Czasami objawy pojawiają się kilka dni po przyjęciu ostatniej dawki leku, który pacjent stosował od dłuższego czasu, a czasami niemal natychmiast po rozpoczęciu leczenia nowym lekiem. Na przykład pierwsze objawy podczas przyjmowania leków fenotiazynowych pojawiają się po 20-40 dniach. Agranulocytoza wywołana butadionem pojawia się po około 3 miesiącach od rozpoczęcia przyjmowania tej substancji i często jest poprzedzona wysypką. Pacjenci odczuwają gorączkę, nudności, pocenie się, ostry i tępy ból w całym ciele oraz silne osłabienie. Typowe jest wysiękowe zapalenie gardła, po którym następują owrzodzenia jamy ustnej, przełyku, jelita cienkiego i grubego, pochwy i skóry. W ciężkich przypadkach występuje posocznica.
AA ze względu na specyfikę leków Wiele przypadków AA spotykanych obecnie w praktyce klinicznej należy niestety do kategorii chorób jatrogennych. Uszkodzenie szpiku kostnego następuje w wyniku nietypowej reakcji na lek, który u większości osób jest nieszkodliwy lub ma bardzo łagodne działanie mielosupresyjne. Typowym przykładem jest chloramfenikol, który u większości ludzi powoduje odwracalną retikulocytopenię i toksyczne zmiany w erytroblastach, a u bardzo małej liczby wyniszczającą anemię aplastyczną. Reakcje tego typu są nieprzewidywalne i mogą wystąpić po ekspozycji na małe dawki leków, np. podczas stosowania chloramfenikolu w postaci kropli do oczu Fraunfelden i in., 1982. W pierwszym przypadku działanie jest podobne do działania antybiotyku na bakterie i polega na odwracalnym hamowaniu syntezy białek przez mitochondria. Jednak w drugim przypadku powstają. nieodwracalne zmiany krwiotwórczych komórek macierzystych, co prowadzi do defektów w replikacji i dojrzewaniu Yunis, 1973. Uważa się, że wiele innych powszechnie stosowanych leków sporadycznie powoduje AA, ale większość przypadków występuje w przypadku stosunkowo małej grupy substancji.
Oczywiście o znaczeniu konkretnego leku jako przyczyny AA decyduje nie tylko częstotliwość, z jaką powoduje on uszkodzenie szpiku kostnego (według obliczeń częstotliwość ta dla chloramfenikolu wynosi 1:30 000, a dla butadionu - nie więcej niż 1 :100 000), ale także powszechność jego stosowania przez ludność. Na przykład ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych zamiast chloramfenikolu starają się, jeśli to możliwe, stosować inne antybiotyki. Lek ten, który wcześniej przyciągał uwagę na listach leków powodujących AA, nie jest wspomniany w niedawnym badaniu szwedzkich autorów Arneborn, Palmblad, 1982. Odkryli, że najczęstszymi przyczynami supresji szpiku kostnego były sulfonamidy, leki przeciwtarczycowe i przeciwhistaminowe.
Miejsce, jakie na tej liście zajmują sulfonamidy, wynika raczej z ich powszechnego stosowania niż z potencjalnego zagrożenia, jakie stwarzają dla poszczególnych pacjentów. Nie powinniśmy zapominać, że sulfonamidy mogą być częścią złożonych preparatów. Na przykład ostatnio opisano kilka przypadków śmiertelnej agranulocytozy po profilaktycznym zastosowaniu leku przeciwmalarycznego zawierającego sulfonamidy. Arneborn, Palmblad, 1982. W naszej klinice zaobserwowaliśmy także przypadki przewlekłego zahamowania czynności szpiku kostnego, które było spowodowane przyjmowaniem leków takich jak złoto, butadion i sporadycznie difenina.
AA wywołany czynnikami zakaźnymi Czasami AA komplikuje jego przebieg choroby zakaźne takie jak gruźlica, choroby wywoływane przez prątki atypowe, gorączka denga, bruceloza i wirusowe zapalenie wątroby. Ostatnio ustalono związek między zakażeniem wirusem papowa a przejściową supresją erytroidalną u dzieci. Rzadko zgłaszano aplazję występującą w przypadku powszechnych infekcji wirusowych, w tym mononukleozy zakaźnej, różyczki, świnki, a nawet grypy. Curzon i in., 1983.
Hipoplazja szpiku kostnego towarzyszy różnym postaciom ostrego wirusowego zapalenia wątroby – od subklinicznego do ciężkiego z podostrą martwicą wątroby Camitta, 1979; AymaTid i in., 1980. W wielu przypadkach ostrego AA obserwuje się zmiany biochemiczne wskazujące na dysfunkcję wątroby, nawet przy braku wyraźnego obrazu klinicznego zapalenia wątroby. Wydaje się, że takie zaburzenia zmieniają metabolizm i procesy detoksykacji leków lub innych substancji chemicznych oraz wzmacniają ich działanie mielotoksyczne. Jednakże dysfunkcja wątroby jako taka nie wydaje się predysponować do supresji szpiku kostnego, ponieważ częstość występowania AA nie zwiększa się u pacjentów z przewlekłą niewydolnością wątroby. Infekcja wirusowa może powodować niedobór komórek krwi obwodowej w wyniku bezpośredniego działania cytotoksycznego na komórki szpiku kostnego, ale przewlekła hipoplazja jest najprawdopodobniej konsekwencją procesu autoimmunologicznego prowadzącego do zniszczenia komórek.
AA jako choroba autoimmunologiczna Obecnie stwierdza się zaburzenia immunologiczne występujące w AA i ich chorobach możliwą rolę w patogenezie tej choroby. Jednakże AA rzadko występuje w dobrze zdefiniowanych chorobach autoimmunologicznych, takich jak toczeń rumieniowaty układowy lub zespół Sjögrena (chociaż opisywano go w przypadku rozlanego eozynofilowego zapalenia powięzi). Hoffman i in., 1979. Z drugiej strony izolowane cytopenie spowodowane zniszczeniem układu odpornościowego są stosunkowo częste u takich pacjentów. Cline, Golde, 1978.
U pacjentów z AA wykryto zarówno komórkowe, jak i humoralne inhibitory komórek krwiotwórczych, a w niektórych przypadkach inhibitorami humoralnymi są raczej aloprzeciwciała (w wyniku transfuzji krwi) niż autoprzeciwciała. Wykazano, że limfocyty T ze szpiku kostnego, a nawet (rzadko) z krwi nieleczonych pacjentów z niedokrwistością aplastyczną, mogą hamować hematopoezę w szpiku kostnym osób zdrowych Ascensao i in., 1976. Niektóre z najbardziej przekonujących dowodów na podłoże immunologiczne niektórych przypadków AA pochodzą z przeszczepów szpiku kostnego. Zatem intensywna terapia immunosupresyjna prowadzona w celu przygotowania pacjenta do przeszczepu czasami nieoczekiwanie prowadziła do wznowienia wzrostu własnego szpiku kostnego. W przypadku przeszczepów szpiku kostnego pomiędzy bliźniętami jednojajowymi, gdzie teoretycznie nie jest wymagany preparat immunosupresyjny, pomyślne wszczepienie w przypadku braku takiego preparatu zaobserwowano jedynie w około 50% przypadków. Wynika z tego, że aby przywrócić prawidłową hematopoezę, konieczne jest najpierw przerwanie patologicznego procesu immunologicznego. Sugerowano, że istnieje brak równowagi w stosunku komórek T pomocniczych i T-supresyjnych. Nie wiadomo, czy ten typ AA występuje częściej u osób starszych, u których wzrasta częstość występowania innych chorób autoimmunologicznych. Przewlekła aplazja czerwonokrwinkowa, jeden z zespołów hematologicznych, w którym komórki szpiku kostnego ulegają uszkodzeniu w wyniku działania autoprzeciwciał, jest częstym zjawiskiem u pacjentów w podeszłym wieku. Czytelnika odsyłamy do doskonałej recenzji Camitty i in. (1982), poświęconej tej tematyce.
Obraz kliniczny
W niektórych przypadkach AA pojawia się nagle i szybko prowadzi do śmierci, w innych pojawia się w ukryciu. Ta druga opcja jest bardziej typowa dla osób starszych. Nowo zdiagnozowana osoba z niedokrwistością aplastyczną ma zwykle tendencję do krwawień lub objawów przewlekłej niedokrwistości lub połączenia obu grup objawów. W jednym badaniu objawy krwawienia, takie jak plamica skórna lub krwotok siatkówkowy, stwierdzono u 84% nowo zdiagnozowanych przypadków Williams i in., 1973. Infekcje rzadko występują na początku AA, ale później mogą dominować obraz kliniczny. Ponieważ AA ma zmniejszoną liczbę granulocytów, ale utrzymuje stosunkowo prawidłową liczbę limfocytów T i B, przynajmniej we wczesnych stadiach, infekcje wirusowe występują rzadziej niż bakteryjne.
Badanie fizykalne zwykle ujawnia jedynie objawy niedokrwistości i zwiększonego krwawienia. Limfadenopatia jest praktycznie obserwowana tylko w przypadku miejscowej infekcji. Chociaż według niektórych badań klinicznych w AA sporadycznie stwierdza się łagodne powiększenie śledziony, wykrycie tego ostatniego powinno budzić podejrzenia obecności chorób ukrytych, takich jak chłoniak czy białaczka.
Badanie krwi i szpiku kostnego AA jest z definicji chorobą pancytopeniczną. U większości pacjentów pancytopenię wykrywa się w momencie rozpoznania, a główne linie komórkowe są często zaatakowane w różnym stopniu. U ponad 80% pacjentów w momencie rozpoznania stężenie hemoglobiny wynosi poniżej 120 g/l, całkowita liczba granulocytów jest mniejsza niż 1,5·109/l, a płytek krwi jest mniejsza niż 100·109/l. U niewielkiej części pacjentów na początku choroby nie wykrywa się tej triady diagnostycznej, jednak nawet u nich parametry hematologiczne zwykle w ciągu dwóch miesięcy spadają do nienormalnie niskiego poziomu Heimpel, 1979. W momencie rozpoznania częściej obserwuje się prawidłową liczbę granulocytów niż prawidłowy poziom hemoglobiny i prawidłową liczbę płytek krwi. Liczba limfocytów jest często prawidłowa, ale istnieją dowody na zmniejszenie zawartości limfocytów B w przewlekłej aplazji; może również wystąpić hipogammaglobulinemia Mir i in., 1977.
Wskaźnik taki jak bezwzględna liczba retikulocytów (znacznie cenniejszy niż zwykła liczba retikulocytów) jest ważny dla oceny czynności szpiku kostnego. U 2/3 pacjentów bezwzględna liczba retikulocytów wynosi poniżej 25·109/l. Tylko niewielka liczba pacjentów z AA ma rzeczywiście znaczną retikulocytozę, ale zwykle jest ona nieproporcjonalnie niska w stosunku do poziomu hemoglobiny. Jeżeli występują oznaki utrzymującej się hemolizy, należy wykonać badania w celu wykrycia napadowej nocnej hemoglobinurii. Liczba retikulocytów ma pewną wartość prognostyczną.
Próby wykonania biopsji aspiracyjnej szpiku kostnego często kończą się niepowodzeniem lub pozwalają na uzyskanie jedynie cząstek tłuszczu. W przypadku podejrzenia AA biopsja trepany jest niezbędną metodą diagnostyczną, która pozwala nie tylko potwierdzić ubytek komórkowości szpiku kostnego, ale także wykluczyć jego naciek nowotworowy lub zmiany włókniste. Czasami stwierdza się wyspy aktywnej hematopoezy, w takich przypadkach należy powtórzyć biopsję trepany w innych obszarach szkieletu, aby wykazać, że dominującą cechą jest zmniejszona komórkowość. Czasami konieczne jest badanie szpiku kostnego z użyciem 111In lub 52Fe w celu oceny ogólnej komórkowości. Nie należy zapominać, że w starszym wieku zmniejsza się liczba komórek szpiku kostnego.
Przebieg kliniczny AA nie należy do chorób nieubłaganie postępujących, jak białaczka czy chłoniak. Wydaje się, że w AA zmiany kliniczne i hematologiczne często są wynikiem jednoczesnego uszkodzenia szpiku kostnego. Często występuje kilkutygodniowe opóźnienie pomiędzy ekspozycją na substancję toksyczną, a wystąpieniem klinicznych objawów niewydolności szpiku kostnego. Gordon-Smith, 1979. Dalszy przebieg leczenia (pod warunkiem, że pacjent nie jest narażony na wielokrotną ekspozycję na mielotoksynę) zależy od liczby przeżywających komórek macierzystych i ich potencjału proliferacyjnego. Bezpośrednio po wystąpieniu AA czynność szpiku kostnego może ulec dalszemu pogorszeniu w wyniku zakażenia, proces zapalny mocznicę, niedobory żywieniowe lub alkoholizm. Remisje kliniczne, a nawet widoczne wyleczenia, pojawiają się w wyniku terapii, a czasami samoistnie.
Jednak rokowanie w przypadku nowo zdiagnozowanego przypadku AA jest bardzo poważne, gdyż ogólna śmiertelność sięga 70%. Liczba ta jest jeszcze większa w przypadkach, gdy choroba rozpoczyna się od ciężkiej pancytopenii (liczba granulocytów poniżej 0,5 109/l, liczba płytek krwi poniżej 20 109/l i skorygowana bezwzględna liczba retikulocytów poniżej 1%). Ponadto u ciężko chorych pacjentów w szpiku kostnym stwierdza się mniej niż 30% komórek „nieszpikowych” Camitta i in., 1979. Rokowanie w przypadku AA związanego z zapaleniem wątroby jest również bardzo złe. Tylko nieliczni z tych pacjentów żyją dłużej niż rok. Nie ma jeszcze danych na temat wpływu wieku pacjentów na przeżycie w przypadku leczenia metodami innymi niż przeszczep szpiku kostnego. Śmierć następuje najczęściej na skutek zakażenia i krwawienia, czasem jest następstwem obu przyczyn. W niektórych przypadkach AA rozwija się w napadową nocną hemoglobinurię, a czasami w białaczkę szpikową. Zakłada się, że obie te choroby są wynikiem gwałtownej proliferacji nieprawidłowych klonów, które powstały w uszkodzonym szpiku kostnym. Procesy powstawania i ekspansji takich klonów omówione są w innych rozdziałach tej książki.
AA jest chorobą dość rzadką i nie zawsze można ją łatwo odróżnić od innych, częstszych przyczyn pancytopenii (tab. 17). Niedokrwistość w AA jest normochromiczna i normocytowa, czasami obserwuje się umiarkowaną makrocytozę. W przypadku ciężkiej anizo- i poikilocytozy, obecności we krwi jądrzastych krwinek czerwonych lub prymitywnych granulocytów (obraz leukoerytroblastyczny), a także megalotlatembocytów, lekarz powinien pomyśleć o alternatywnej diagnozie. Pomyślna biopsja trepany zwykle pozwala wykluczyć zmiany naciekowe lub zwłóknienie szpiku kostnego.
Niedokrwistość aplastyczna często objawia się łagodnymi objawami, a powiększenie śledziony lub powiększenie węzłów chłonnych przywodzi na myśl inną chorobę. Wyszczególnione w tabeli. Na podstawie danych klinicznych zwykle można wykluczyć 15 innych chorób powodujących pancytopenię. Należy jednak pamiętać, że gruźlica czasami prowadzi do hipoplazji szpiku kostnego (a także powoduje inne nietypowe zmiany we krwi), którym nie towarzyszą typowe objawy objawy kliniczne proces wojskowy. Zwłóknienie szpiku kostnego można często rozpoznać, nawet jeśli podczas biopsji trepany nie wykryto narośli ziarniniakowych; ESR zwykle ulega znacznemu przyspieszeniu; może wystąpić łagodne lub umiarkowane powiększenie śledziony, które czasami pojawia się później.
Tabela (znajduje się w materiałach referencyjnych na naszej stronie internetowej) 17. Diagnostyka różnicowa niedokrwistości aplastycznej Heimpel, 1970
Następny:
Trombocytopenia- stan patologiczny charakteryzujący się zmniejszeniem liczby płytek krwi krążących we krwi obwodowej, poniżej 150 000 na mikrolitr. Towarzyszy temu wzmożone krwawienie i opóźnione zatrzymanie krwawienia z małych naczyń. Małopłytkowość może być niezależna choroba krwi, a także może być objawem różnych patologii innych narządów i układów.
Częstotliwość trombocytopenii jako niezależnej choroby różni się w zależności od konkretnej patologii. Istnieją dwa szczyty zachorowań - w wiek przedszkolny i po czterdziestu latach. Najczęściej spotykana jest małopłytkowość idiopatyczna (np. 60 przypadków na 1 milion mieszkańców). Stosunek kobiet do mężczyzn w strukturze zachorowań wynosi 3:1. Wśród dzieci zapadalność na tę chorobę jest nieco mniejsza ( 50 przypadków na 1 milion).
Ciekawe fakty
- Organizm ludzki wytwarza około 66 000 nowych płytek krwi dziennie. Mniej więcej taka sama ilość ulega zniszczeniu.
- Płytki krwi grają główną rolę w tamowaniu krwawień z małych naczyń o średnicy do 100 mikrometrów ( pierwotna hemostaza). Krwawienie z dużych naczyń zostaje zatrzymane przy udziale czynników krzepnięcia osocza ( hemostaza wtórna).
- Płytka krwi, choć należy do komórkowych składników krwi, w rzeczywistości nie jest pełnoprawną komórką.
- Objawy kliniczne małopłytkowości rozwijają się tylko wtedy, gdy liczba płytek krwi zmniejszy się ponad trzykrotnie ( mniej niż 50 000 w 1 mikrolitrze krwi).
Rola płytek krwi w organizmie
Dla prawidłowego zrozumienia przyczyn i mechanizmów rozwoju ten stan Wymagana jest pewna znajomość fizjologii układu krwionośnego.
Tworzenie i funkcja płytek krwi
Płytki krwi to uformowane elementy krwi, które są płaskimi, pozbawionymi jądra płytkami krwi o wielkości 1–2 mikrometrów ( µm), owalny lub okrągły. W stanie nieaktywnym mają gładką powierzchnię. Ich powstawanie następuje w czerwonym szpiku kostnym z komórek prekursorowych – megakariocytów.
Megakariocyt jest stosunkowo dużą komórką, prawie całkowicie wypełnioną cytoplazmą ( środowisko wewnętrzneżywa komórka) i posiadające długie procesy ( do 120 µm). W procesie dojrzewania małe fragmenty cytoplazmy tych procesów oddzielają się od megakariocytu i przedostają się do krwiobiegu obwodowego - są to płytki krwi. Każdy megakariocyt wytwarza od 2000 do 8000 płytek krwi.
Wzrost i rozwój megakariocytów jest kontrolowany przez specjalny hormon białkowy – trombopoetynę. Tworząca się w wątrobie, nerkach i mięśniach szkieletowych trombopoetyna jest transportowana wraz z krwią do czerwonego szpiku kostnego, gdzie stymuluje tworzenie megakariocytów i płytek krwi. Wzrost liczby płytek krwi powoduje z kolei zahamowanie powstawania trombopoetyny – dzięki temu ich liczba we krwi utrzymuje się na określonym poziomie.
Główne funkcje płytek krwi to:
- Hemostaza ( przestać krwawić). Kiedy naczynie krwionośne jest uszkodzone, płytki krwi są natychmiast aktywowane. W rezultacie uwalniana jest z nich serotonina – substancja biologicznie aktywna, która powoduje skurcz naczyń. Ponadto na powierzchni aktywowanych płytek krwi powstaje wiele procesów, za pomocą których łączą się one z uszkodzoną ścianą naczynia ( przyczepność) i ze sobą ( zbiór). W wyniku tych reakcji tworzy się czop płytkowy, który zatyka światło naczynia i tamuje krwawienie. Opisany proces trwa 2 - 4 minuty.
- Odżywianie naczyniowe. Po zniszczeniu aktywowanych płytek krwi uwalniane są czynniki wzrostu, które poprawiają odżywienie ściany naczynia i przyczyniają się do procesu jej regeneracji po urazie.
Zniszczenie płytek krwi
W normalnych warunkach płytki krwi krążą we krwi obwodowej przez 8 dni, spełniając swoje funkcje. Po tym okresie następuje zmiana w ich strukturze, w wyniku czego są one wychwytywane i niszczone przez śledzionę, narząd biorący udział w eliminacji z krwioobiegu elementów krwi o zaburzonej budowie ( płytki krwi, czerwone krwinki i inne komórki).
Zaburzenia na którymkolwiek z powyższych poziomów mogą prowadzić do zmniejszenia liczby płytek krwi krążących we krwi obwodowej.
W zależności od przyczyny i mechanizmu rozwoju wyróżnia się:
- dziedziczna małopłytkowość;
- produktywna małopłytkowość;
- zniszczenie trombocytopenii;
- spożycie trombocytopenii;
- redystrybucja trombocytopenii;
- rozcieńczenie trombocytopenii.
Dziedziczna małopłytkowość
Do tej grupy zaliczają się choroby, w których występowaniu główną rolę odgrywają mutacje genetyczne.
Do dziedzicznych trombocytopenii zalicza się :
- anomalia Maya-Hegglina;
- zespół Wiskotta-Aldricha;
- zespół Bernarda-Souliera;
- wrodzona małopłytkowość amegakaryocytowa;
- Zespół TAR.
Anomalia Maya-Hegglina
Rzadka choroba genetyczna, dziedziczona w sposób autosomalny dominujący (np. Jeśli jedno z rodziców jest chore, prawdopodobieństwo urodzenia chorego dziecka wynosi 50%).
Charakteryzuje się zaburzeniem procesu oddzielania płytek krwi od megakariocytów w czerwonym szpiku kostnym, co skutkuje zmniejszeniem liczby wytwarzanych płytek krwi, które są gigantyczne ( 6 - 7 mikrometrów). Ponadto w przypadku tej choroby występują zaburzenia w tworzeniu leukocytów, co objawia się naruszeniem ich struktury i leukopenią ( zmniejszenie liczby leukocytów we krwi obwodowej).
Zespół Wiskotta-Aldricha
Choroba dziedziczna spowodowana przez mutacje genetyczne, w wyniku czego nieprawidłowe, małe ( o średnicy mniejszej niż 1 mikrometr) płytki krwi. Ze względu na naruszoną strukturę dochodzi do ich nadmiernego zniszczenia w śledzionie, w wyniku czego ich żywotność ulega skróceniu do kilku godzin.
Choroba charakteryzuje się również egzemą skórną ( zapalenie górne warstwy skóra) i podatność na infekcje ( z powodu zaburzeń układu odpornościowego). Chorują tylko chłopcy, z częstotliwością od 4 do 10 przypadków na milion.
Zespół Bernarda-Souliera
Dziedziczna choroba autosomalna recesywna ( pojawia się u dziecka tylko wtedy, gdy odziedziczyło ono wadliwy gen od obojga rodziców), objawia się wcześnie dzieciństwo. Charakteryzuje się tworzeniem giganta ( 6 - 8 mikrometrów), funkcjonalnie niekompetentne płytki krwi. Nie są w stanie przyczepić się do ściany uszkodzonego naczynia i komunikować się ze sobą ( Zakłócone zostają procesy adhezji i agregacji) i ulegają zwiększonemu zniszczeniu w śledzionie.
Dziedziczna choroba autosomalna recesywna, która objawia się w dzieciństwie. Charakteryzuje się mutacjami genu odpowiedzialnego za wrażliwość megakariocytów na czynnik regulujący ich wzrost i rozwój ( trombopoetyna), co powoduje upośledzenie wytwarzania płytek krwi w szpiku kostnym.
Zespół TAR
Rzadka choroba dziedziczna ( 1 przypadek na 100 000 urodzeń) z dziedziczeniem autosomalnym recesywnym, charakteryzującym się wrodzoną małopłytkowością i brakiem obu promień.
Małopłytkowość w zespole TAR rozwija się w wyniku mutacji w genie odpowiedzialnym za wzrost i rozwój megakariocytów, czego skutkiem jest izolowany spadek liczby płytek krwi we krwi obwodowej.
Produktywna małopłytkowość
Do tej grupy należą choroby układu krwiotwórczego, w których zaburzone są procesy tworzenia płytek krwi w czerwonym szpiku kostnym.
Małopłytkowość produkcyjna może być spowodowana:
- anemia aplastyczna;
- zespół mielodysplastyczny;
- niedokrwistość megaloblastyczna;
- ostra białaczka;
- zwłóknienie szpiku;
- przerzuty nowotworowe;
- leki cytostatyczne;
- zwiększona wrażliwość na różne leki;
- promieniowanie;
- nadużywanie alkoholu.
Anemia aplastyczna
Ta patologia charakteryzuje się hamowaniem hematopoezy w czerwonym szpiku kostnym, co objawia się zmniejszeniem liczby wszystkich typów komórek krwi obwodowej - płytek krwi ( małopłytkowość), leukocyty ( leukopenia), czerwone krwinki ( niedokrwistość) i limfocyty ( limfopenia).
Nie zawsze można ustalić przyczynę choroby. Niektóre leki mogą być czynnikami predysponującymi (np. chinina, chloramfenikol), toksyny ( pestycydy, rozpuszczalniki chemiczne), promieniowanie, ludzki wirus niedoboru odporności ( HIV).
Zespół mielodysplastyczny
Grupa chorób o charakterze nowotworowym, charakteryzująca się upośledzoną hematopoezą w czerwonym szpiku kostnym. W przypadku tego zespołu następuje przyspieszona proliferacja komórek krwiotwórczych, ale ich procesy dojrzewania są zakłócone. W rezultacie duża liczba funkcjonalnie niedojrzałe komórki krwi ( w tym płytki krwi). Nie są w stanie pełnić swoich funkcji i ulegają apoptozie ( proces samozagłady), co objawia się trombocytopenią, leukopenią i niedokrwistością.
Niedokrwistości megaloblastyczne
Schorzenie to rozwija się, gdy w organizmie występuje niedobór witaminy B12 i/lub kwasu foliowego. Przy braku tych substancji procesy tworzenia DNA zostają zakłócone ( kwas dezoksyrybonukleinowy), zapewniając przechowywanie i przekazywanie informacji genetycznej, a także procesy rozwoju i funkcjonowania komórek. W tym przypadku przede wszystkim tkanki i narządy, w których procesy podziału komórek są najbardziej wyraźne ( krew, błony śluzowe).
Ostra białaczka
Choroba nowotworowa układu krwionośnego, w przebiegu której dochodzi do mutacji komórek macierzystych szpiku kostnego ( Zwykle wszystkie komórki krwi powstają z komórek macierzystych). W efekcie szybki, niekontrolowany podział tej komórki rozpoczyna się od powstania wielu klonów, które nie są w stanie pełnić określonych funkcji. Stopniowo wzrasta liczba klonów nowotworowych, które wypierają komórki krwiotwórcze z czerwonego szpiku kostnego, co objawia się pancytopenią ( zmniejszenie krwi obwodowej wszystkich typów komórek - płytek krwi, erytrocytów, leukocytów i limfocytów).
Ten mechanizm rozwoju małopłytkowości jest również charakterystyczny dla innych nowotworów układu krwiotwórczego.
Zwłóknienie szpiku
Przewlekła choroba charakteryzująca się rozwojem tkanki włóknistej w szpiku kostnym. Mechanizm rozwoju jest podobny do procesu nowotworowego - następuje mutacja komórki macierzystej, w wyniku czego wzrasta tworzenie tkanki włóknistej, która stopniowo zastępuje całą substancję szpiku kostnego.
Charakterystyczną cechą zwłóknienia szpiku jest rozwój ognisk hematopoezy w innych narządach - w wątrobie i śledzionie, a wielkość tych narządów znacznie wzrasta.
Przerzuty raka
Choroby nowotworowe o różnej lokalizacji w ostatnich stadiach rozwoju są podatne na przerzuty - komórki nowotworowe wyłaniają się z pierwotnego ogniska i rozprzestrzeniają się po całym organizmie, osiedlając się i zaczynając namnażać w prawie wszystkich narządach i tkankach. To, zgodnie z opisanym powyżej mechanizmem, może prowadzić do wypierania komórek krwiotwórczych z czerwonego szpiku kostnego i rozwoju pancytopenii.
Leki cytostatyczne
Ta grupa leków jest stosowana w leczeniu nowotworów różnego pochodzenia. Jednym z przedstawicieli jest metotreksat. Jego działanie wynika z zakłócenia procesu syntezy DNA w komórkach nowotworowych, przez co proces wzrostu nowotworu ulega spowolnieniu.
Działania niepożądane takich leków mogą obejmować hamowanie hematopoezy w szpiku kostnym ze zmniejszeniem liczby komórek krwi obwodowej.
Zwiększona wrażliwość na różne leki
Ze względu na indywidualne cechy (np. najczęściej w wyniku predyspozycji genetycznych) u niektórych osób może wystąpić zwiększona wrażliwość na leki z różnych grup. Leki te mogą działać destrukcyjnie bezpośrednio na megakariocyty szpiku kostnego, zaburzając proces ich dojrzewania i tworzenia płytek krwi.
Schorzenia takie rozwijają się stosunkowo rzadko i nie są obowiązkowymi działaniami niepożądanymi podczas stosowania leków.
Leki najczęściej kojarzone z małopłytkowością to:
- antybiotyki ( chloramfenikol, sulfonamidy);
- leki moczopędne ( leki moczopędne) (hydrochlorotiazyd, furosemid);
- leki przeciwdrgawkowe ( fenobarbital);
- leki przeciwpsychotyczne ( prochlorperazyna, meprobamat);
- leki przeciwtarczycowe ( tiamazol);
- leki przeciwcukrzycowe ( glibenklamid, glipizyd);
- leki przeciwzapalne ( indometacyna).
Promieniowanie
Narażenie na promieniowanie jonizujące, w tym radioterapię w leczeniu nowotworów, może mieć zarówno bezpośredni destrukcyjny wpływ na komórki krwiotwórcze czerwonego szpiku kostnego, jak i powodować mutacje na różnych poziomach hematopoezy z późniejszym rozwojem hemoblastoz ( choroby nowotworowe tkanki krwiotwórczej).
Nadużywanie alkoholu
Alkohol etylowy, który jest substancją czynną większości typów napoje alkoholowe, w wysokich stężeniach może działać hamująco na procesy krwiotwórcze w czerwonym szpiku kostnym. Jednocześnie zmniejsza się liczba płytek krwi we krwi, a także innych typów komórek ( erytrocyty, leukocyty).
Najczęściej schorzenie to rozwija się podczas intensywnego picia, kiedy wysokie stężenia alkoholu etylowego długotrwale wpływają na szpik kostny. Powstała małopłytkowość z reguły jest przejściowa i ustępuje kilka dni po zaprzestaniu spożywania alkoholu, jednak przy częstym i długie napady picia W szpiku kostnym mogą rozwinąć się nieodwracalne zmiany.
Zniszczenie trombocytopenii
W tym przypadku przyczyną choroby jest zwiększone niszczenie płytek krwi, występujące głównie w śledzionie ( W niektórych chorobach płytki krwi w mniejszych ilościach mogą ulec zniszczeniu w wątrobie i w organizmie węzły chłonne lub bezpośrednio w łożysku naczyniowym).
Zwiększone niszczenie płytek krwi może wystąpić w przypadku:
- idiopatyczna plamica małopłytkowa;
- małopłytkowość noworodków;
- małopłytkowość potransfuzyjna;
- zespół Evansa-Fishera;
- zażywanie niektórych leków (np. małopłytkowość lekowa);
- niektóre choroby wirusowe ( trombocytopenia wirusowa).
Idiopatyczna plamica małopłytkowa ( ITP)
Synonim: małopłytkowość autoimmunologiczna. Choroba ta charakteryzuje się zmniejszeniem liczby płytek krwi we krwi obwodowej ( skład innych elementów komórkowych krwi nie jest zakłócony) w wyniku ich zwiększonego zniszczenia. Przyczyny choroby nie są znane. Zakłada się genetyczną predyspozycję do rozwoju choroby i stwierdza się związek z działaniem określonych czynników predysponujących.
Czynnikami wywołującymi rozwój ITP mogą być:
- infekcje wirusowe i bakteryjne;
- szczepienia profilaktyczne;
- niektóre leki ( furosemid, indometacyna);
- nadmierne nasłonecznienie;
Na powierzchni płytek krwi ( jak na powierzchni dowolnej komórki ciała) istnieją pewne kompleksy molekularne zwane antygenami. Kiedy obcy antygen dostanie się do organizmu, układ odpornościowy wytwarza specyficzne przeciwciała. Oddziałują z antygenem, prowadząc do zniszczenia komórki, na powierzchni której się znajduje.
W przypadku małopłytkowości autoimmunologicznej śledziona zaczyna wytwarzać przeciwciała przeciwko antygenom własnych płytek krwi. Przeciwciała przyczepiają się do błony płytek krwi i „znakują” je, powodując wychwytywanie i niszczenie płytek krwi podczas przechodzenia przez śledzionę ( w mniejszych ilościach zniszczenie następuje w wątrobie i węzłach chłonnych). W ten sposób żywotność płytek krwi ulega skróceniu do kilku godzin.
Zmniejszenie liczby płytek krwi prowadzi do zwiększonej produkcji trombopoetyny w wątrobie, co zwiększa tempo dojrzewania megakariocytów i tworzenia płytek krwi w czerwonym szpiku kostnym. Jednak kiedy dalszy rozwój choroby, zdolności kompensacyjne szpiku kostnego są wyczerpane i rozwija się małopłytkowość.
Czasami, jeśli kobieta w ciąży cierpi na małopłytkowość autoimmunologiczną, przeciwciała skierowane przeciwko płytkom krwi mogą przekroczyć barierę łożyskową i zniszczyć normalne płytki krwi płodu.
Stan ten rozwija się, gdy na powierzchni płytek krwi dziecka znajdują się antygeny, których nie ma na płytkach krwi matki. W tym przypadku przeciwciała ( immunoglobuliny klasy G, zdolne do przenikania przez barierę łożyskową), wytwarzane w organizmie matki, przedostają się do krwiobiegu dziecka i powodują zniszczenie jego płytek krwi.
Przeciwciała matczyne mogą niszczyć płytki krwi płodu w 20. tygodniu ciąży, w wyniku czego u dziecka mogą występować objawy ciężkiej małopłytkowości już po urodzeniu.
Stan ten rozwija się po transfuzji krwi lub płytek krwi i charakteryzuje się poważnym zniszczeniem płytek krwi w śledzionie. Mechanizm rozwoju związany jest z przetaczaniem pacjentowi obcych płytek krwi, przeciwko którym zaczynają wytwarzać się przeciwciała. Wytworzenie i uwolnienie przeciwciał do krwi zajmuje pewien czas, dlatego spadek liczby płytek krwi obserwuje się 7-8 dni po transfuzji krwi.
Zespół Evansa-Fishera
Zespół ten rozwija się w przypadku niektórych chorób ogólnoustrojowych ( toczeń rumieniowaty układowy, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, reumatoidalne zapalenie stawów) lub bez predysponujących chorób na tle względnego dobrostanu ( postać idiopatyczna). Charakteryzuje się powstawaniem przeciwciał przeciwko prawidłowym krwinkom czerwonym i płytkom krwi organizmu, w wyniku czego komórki „oznaczone” przeciwciałami ulegają zniszczeniu w śledzionie, wątrobie i szpiku kostnym.
Małopłytkowość polekowa
Niektóre leki mają zdolność wiązania się z antygenami na powierzchni komórek krwi, w tym z antygenami płytek krwi. W rezultacie mogą powstać przeciwciała przeciwko powstałemu kompleksowi, co prowadzi do zniszczenia płytek krwi w śledzionie.
Zniszczenie płytek krwi rozpoczyna się kilka dni po rozpoczęciu leczenia. Po odstawieniu leku płytki krwi ulegają zniszczeniu, na powierzchni których zostały już utrwalone antygeny leku, ale przeciwciała nie wpływają na nowo wytworzone płytki krwi, ich liczba we krwi jest stopniowo przywracana, a objawy choroby znikają.
Małopłytkowość wirusowa
Wirusy dostając się do organizmu człowieka, przenikają do różnych komórek i intensywnie się w nich rozmnażają.
Rozwój wirusa w żywej komórce charakteryzuje się:
- pojawienie się antygenów wirusowych na powierzchni komórki;
- zmiany we własnych antygenach komórkowych pod wpływem wirusa.
W rezultacie zaczynają być wytwarzane przeciwciała przeciwko wirusowym lub zmienionym autoantygenom, co prowadzi do zniszczenia dotkniętych komórek w śledzionie.
Rozwój małopłytkowości można wywołać:
- wirus różyczki;
- wirus ospy wietrznej i półpaśca ( ospa wietrzna);
- wirus odry;
- wirus grypy.
W rzadkich przypadkach opisany mechanizm może powodować rozwój małopłytkowości podczas szczepienia.
Spożycie trombocytopenii
Ta postać choroby charakteryzuje się aktywacją płytek krwi bezpośrednio w łożysku naczyniowym. W rezultacie uruchamiane są mechanizmy krzepnięcia krwi, które często są wyraźne.
W odpowiedzi na zwiększone spożycie płytek krwi wzrasta ich produkcja. Jeśli przyczyna aktywacji płytek krwi nie zostanie wyeliminowana, zdolności kompensacyjne czerwonego szpiku kostnego zostaną wyczerpane wraz z rozwojem małopłytkowości.
Aktywację płytek krwi w łożysku naczyniowym można wywołać:
- zespół rozsiany krzepnięcie wewnątrznaczyniowe;
- zakrzepowa plamica małopłytkowa;
- zespół hemolityczno-mocznicowy.
Rozsiany zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego ( Zespół DIC)
Stan, który rozwija się w wyniku masywnego uszkodzenia tkanek i narządy wewnętrzne, który aktywuje układ krzepnięcia krwi z późniejszym wyczerpaniem.
Aktywacja płytek krwi w tym zespole następuje w wyniku obfite wydzielanie czynniki krzepnięcia z uszkodzonych tkanek. Prowadzi to do powstawania licznych skrzepów krwi w łożysku naczyniowym, które zatykają światło małych naczyń, zakłócając dopływ krwi do mózgu, wątroby, nerek i innych narządów.
W wyniku zakłócenia dopływu krwi do wszystkich narządów wewnętrznych następuje aktywacja układu antykoagulacyjnego, którego zadaniem jest zniszczenie zakrzepów i przywrócenie przepływu krwi. W wyniku tego, z powodu wyczerpania się płytek krwi i innych czynników krzepnięcia, krew całkowicie traci zdolność do krzepnięcia. Obserwuje się masywne krwawienia zewnętrzne i wewnętrzne, które często kończą się śmiercią.
Zespół DIC może być spowodowany:
- masowe zniszczenie tkanek ( na oparzenia, urazy, operacje, transfuzję niezgodnej krwi);
- ciężkie infekcje;
- zniszczenie dużych guzów;
- chemioterapia w leczeniu nowotworów;
- szok o dowolnej etiologii;
- przeszczepianie narządów.
Zakrzepowa plamica małopłytkowa ( TPP)
Podstawą tej choroby jest niewystarczająca ilość czynnika przeciwzakrzepowego we krwi – prostacykliny. Zwykle jest wytwarzany przez śródbłonek ( powierzchnia wewnętrzna naczynia krwionośne) oraz zakłóca proces aktywacji i agregacji płytek krwi ( sklejając je i tworząc skrzep krwi). W TTP upośledzone uwalnianie tego czynnika prowadzi do lokalnej aktywacji płytek krwi i powstawania mikrozakrzepów, uszkodzenia naczyń i rozwoju hemolizy wewnątrznaczyniowej ( zniszczenie czerwonych krwinek bezpośrednio w łożysku naczyniowym).
Zespół hemolityczno-mocznicowy ( GUS)
Choroba występująca głównie u dzieci i spowodowana głównie infekcjami jelitowymi ( czerwonka, escherichioza). Istnieją również niezakaźne przyczyny choroby ( niektóre leki, predyspozycje dziedziczne, choroby ogólnoustrojowe).
W HUS wywołanym infekcją do krwi przedostają się toksyny bakteryjne, uszkadzając śródbłonek naczyń, czemu towarzyszy aktywacja płytek krwi, ich przyleganie do uszkodzonych miejsc, a następnie powstawanie mikrozakrzepów i zaburzenie mikrokrążenia narządów wewnętrznych.
Redystrybucja trombocytopenii
W normalnych warunkach odkłada się około 30% płytek krwi ( są przełożone) w śledzionie. W razie potrzeby są uwalniane do krwi krążącej.
Niektóre choroby mogą prowadzić do powiększenia śledziony ( powiększenie śledziony), dzięki czemu może zatrzymać się w nim aż 90% wszystkich płytek krwi w organizmie. Ponieważ układy regulacyjne kontrolują całkowitą liczbę płytek krwi w organizmie, a nie ich stężenie w krążącej krwi, zatrzymywanie płytek krwi w powiększonej śledzionie nie powoduje kompensacyjnego wzrostu ich produkcji.
Splenomegalia może być spowodowana:
- marskość wątroby;
- infekcje ( zapalenie wątroby, gruźlica, malaria);
- toczeń rumieniowaty układowy;
- nowotwory układu krwionośnego ( białaczka, chłoniak);
Przy długim przebiegu choroby płytki krwi zatrzymane w śledzionie mogą ulec masowemu zniszczeniu, a następnie rozwojowi reakcji kompensacyjnych w szpiku kostnym.
Małopłytkowość redystrybucyjna może rozwinąć się w przypadku naczyniaka krwionośnego, łagodnego guza składającego się z komórek naczyniowych. Udowodniono naukowo, że w takich nowotworach dochodzi do sekwestracji płytek krwi ( opóźnienie i wyłączenie ich z obrotu z możliwym późniejszym zniszczeniem). Fakt ten potwierdza ustąpienie małopłytkowości po chirurgicznym usunięciu naczyniaka.
Rozcieńczenie trombocytopenii
Stan ten rozwija się u pacjentów przebywających w szpitalu ( częściej po masywnej utracie krwi), którym przetacza się duże ilości płynów, osocza i jego substytutów oraz czerwonych krwinek, bez kompensowania utraty płytek krwi. W rezultacie ich stężenie we krwi może spaść tak bardzo, że nawet uwolnienie płytek krwi z magazynu nie jest w stanie utrzymać prawidłowego funkcjonowania układu krzepnięcia.
Objawy trombocytopenii
Ponieważ funkcją płytek krwi jest hemostaza ( przestać krwawić), wówczas głównymi objawami ich niedoboru w organizmie będą krwawienia o różnej lokalizacji i natężeniu. Klinicznie małopłytkowość nie wyraża się w żaden sposób, dopóki stężenie płytek krwi nie przekroczy 50 000 w jednym mikrolitrze krwi i dopiero wraz z dalszym spadkiem ich liczby zaczynają pojawiać się objawy choroby.
Niebezpieczne jest to, że nawet przy niższym stężeniu płytek krwi człowiek nie odczuwa istotnego pogorszenia stanu ogólnego i czuje się komfortowo, pomimo ryzyka rozwoju zagrażające życiu stany ( ciężka anemia, krwotoki mózgowe).
Mechanizm rozwoju wszystkich objawów małopłytkowości jest taki sam - zmniejszenie stężenia płytek krwi prowadzi do zakłócenia odżywiania ścian małych naczyń ( głównie kapilarne) i ich zwiększoną kruchość. W rezultacie samoistnie lub po ekspozycji czynnik fizyczny Przy minimalnej intensywności integralność naczyń włosowatych zostaje zakłócona i rozwija się krwawienie.
Ponieważ liczba płytek krwi ulega zmniejszeniu, w uszkodzonych naczyniach nie tworzy się czop płytkowy, co powoduje masowe uwalnianie krwi z krążenia do otaczających tkanek.
Objawy trombocytopenii to:
- Krwotoki do skóry i błon śluzowych ( plamica). Pojawiają się w postaci małych czerwonych plamek, szczególnie wyraźnych w miejscach ucisku i tarcia o ubranie, a powstają w wyniku nasiąkania krwią skóry i błon śluzowych. Plamy są bezbolesne, nie wystają ponad powierzchnię skóry i nie znikają pod wpływem nacisku. Można zaobserwować jako pojedyncze, punktowe krwotoki ( wybroczyny) i dużych rozmiarów ( wybroczyny - średnica większa niż 3 mm, siniaki - średnica kilku centymetrów). Jednocześnie można zaobserwować siniaki w różnych kolorach - czerwonym i niebieskim ( wcześniej) lub zielonkawo-żółty ( później).
- Częste krwawienia z nosa. Błona śluzowa nosa jest obficie ukrwiona i zawiera dużą liczbę naczyń włosowatych. Ich zwiększona kruchość, wynikająca ze zmniejszenia stężenia płytek krwi, prowadzi do obfitych krwawień z nosa. Krwawienie z nosa może być spowodowane kichaniem, przeziębieniem, mikrourazem ( podczas dłubania w nosie), uderzyć ciało obce. Wypływająca krew jest jaskrawoczerwona. Czas trwania krwawienia może przekraczać kilkadziesiąt minut, w wyniku czego osoba traci nawet kilkaset mililitrów krwi.
- Krwawiące dziąsła. Wiele osób może doświadczyć lekkiego krwawienia dziąseł podczas szczotkowania zębów. W przypadku trombocytopenii zjawisko to jest szczególnie wyraźne, krwawienie rozwija się na dużej powierzchni dziąseł i trwa długo.
- Krwawienie z przewodu pokarmowego. Powstają w wyniku zwiększonej kruchości naczyń błony śluzowej przewodu pokarmowego, a także w przypadku uszkodzenia przez szorstki, twardy pokarm. W rezultacie krew może być wydalana w kale ( Melena), zaczerwienienie lub wymioty ( krwiste wymioty), co jest bardziej typowe dla krwawienia z błony śluzowej żołądka. Utrata krwi sięga czasami setek mililitrów krwi, co może zagrozić życiu człowieka.
- Pojawienie się krwi w moczu ( krwiomocz). Zjawisko to można zaobserwować w przypadku krwotoków w błonach śluzowych pęcherza i dróg moczowych. W takim przypadku, w zależności od ilości utraconej krwi, mocz może nabrać jasnoczerwonego koloru ( duży krwiomocz), lub obecność krwi w moczu zostanie stwierdzona dopiero na podstawie badania mikroskopowego ( mikrohematuria).
- Długie i obfite miesiączki. W normalnych warunkach krwawienie miesiączkowe trwa około 3 do 5 dni. Całkowita objętość wydzieliny w tym okresie nie przekracza 150 ml, łącznie z złuszczającą się warstwą endometrium. Ilość utraconej krwi nie przekracza 50 - 80 ml. W przypadku trombocytopenii obserwuje się ciężkie krwawienie ( ponad 150ml) podczas menstruacji ( nadmierne miesiączkowanie), a także w inne dni cyklu miesiączkowego.
- Długotrwałe krwawienie podczas ekstrakcji zęba. Ekstrakcja zęba wiąże się z pęknięciem tętnicy zębowej i uszkodzeniem naczyń włosowatych dziąseł. W normalnych warunkach w ciągu 5 – 20 minut miejsce, w którym wcześniej znajdował się ząb ( wyrostek zębodołowy szczęki), jest wypełniony skrzepem krwi i krwawienie ustaje. Kiedy liczba płytek krwi spada, tworzenie się tego skrzepu zostaje przerwane, krwawienie z uszkodzonych naczyń włosowatych nie ustaje i może trwać przez długi czas.
Bardzo często obraz kliniczny małopłytkowości uzupełniają objawy chorób, które doprowadziły do jej wystąpienia – i one należy uwzględnić w procesie diagnostycznym.
Diagnostyka przyczyn trombocytopenii
W większości przypadków zmniejszenie liczby płytek krwi jest objawem określonej choroby lub stanu. Ustalenie przyczyny i mechanizmu rozwoju małopłytkowości pozwala na postawienie dokładniejszej diagnozy i przepisanie odpowiedniego leczenia.
W diagnostyce trombocytopenii i jej przyczyn stosuje się:
- Ogólne badanie krwi ( UAC). Pozwala określić skład ilościowy krwi, a także zbadać kształt i wielkość poszczególnych komórek.
- zdaniem Duke’a). Pozwala ocenić stan funkcjonalny płytek krwi i powodowaną przez nie krzepliwość krwi.
- Oznaczanie czasu krzepnięcia krwi. Mierzy się czas, w którym krew pobrana z żyły zaczyna tworzyć skrzepy ( krew zacznie krzepnąć). Metoda ta pozwala na identyfikację zaburzeń hemostazy wtórnej, które w niektórych chorobach mogą towarzyszyć trombocytopenii.
- Nakłucie czerwonego szpiku kostnego. Istotą tej metody jest przekłucie niektórych kości ciała ( mostek) specjalną sterylną igłą i pobranie 10 - 20 ml substancji ze szpiku kostnego. Z powstałego materiału przygotowuje się rozmazy i bada pod mikroskopem. Metoda ta dostarcza informacji o stanie hematopoezy, a także o zmianach ilościowych lub jakościowych w komórkach krwiotwórczych.
- Oznaczanie przeciwciał we krwi. Bardzo dokładna metoda, która pozwala określić obecność przeciwciał przeciwko płytkom krwi, a także innym komórkom organizmu, wirusom czy lekom.
- Badania genetyczne. Wykonuje się go w przypadku podejrzenia dziedzicznej trombocytopenii. Pozwala na identyfikację mutacji genowych u rodziców i najbliższych krewnych pacjenta.
- Badanie USG. Metoda badania budowy i gęstości narządów wewnętrznych wykorzystująca zjawisko odbicia fal dźwiękowych od tkanek o różnej gęstości. Pozwala określić wielkość śledziony, wątroby i podejrzewać nowotwory różnych narządów.
- Rezonans magnetyczny ( MRI). Nowoczesna, bardzo precyzyjna metoda pozwalająca na uzyskanie obrazu warstwa po warstwie struktury narządów wewnętrznych i naczyń krwionośnych.
Rozpoznanie trombocytopenii
Niewielką trombocytopenię można wykryć przypadkowo podczas ogólnego badania krwi. Gdy stężenie płytek krwi spadnie poniżej 50 000 na mikrolitr, mogą rozwinąć się objawy kliniczne choroby, co jest powodem skontaktowania się z lekarzem. W takich przypadkach stosuje się dodatkowe metody potwierdzenia diagnozy.
W diagnostyka laboratoryjna małopłytkowość stosuje się:
- ogólna analiza krew;
- określenie czasu krwawienia ( Próba Duke’a).
Ogólne badanie krwi
Najprostsza i jednocześnie najbardziej pouczająca metoda badań laboratoryjnych, która pozwala dokładnie określić stężenie płytek krwi we krwi.
Pobieranie krwi do analizy odbywa się rano, na czczo. Skóra na dłoniowej powierzchni palca ( zwykle bezimienny) traktuje się wacikiem nasączonym roztworem alkoholu, a następnie nakłuwa jednorazowym lancetem ( cienkie i ostre dwustronne ostrze) na głębokość 2 - 4 milimetrów. Pierwszą kroplę krwi, która się pojawi, usuwa się wacikiem. Następnie za pomocą sterylnej pipety pobiera się krew do analizy ( zwykle 1 - 3 mililitry).
Krew badana jest w specjalnym urządzeniu – analizatorze hematologicznym, który szybko i dokładnie oblicza skład ilościowy wszystkich komórek krwi. Uzyskane dane pozwalają na stwierdzenie spadku liczby płytek krwi, a także mogą wskazywać na zmiany ilościowe w innych krwinkach, co pomaga zdiagnozować przyczynę choroby.
Innym sposobem jest zbadanie rozmazu krwi pod mikroskopem, co pozwala policzyć liczbę komórek krwi, a także wizualnie ocenić ich wielkość i strukturę.
Określenie czasu krwawienia ( Próba Duke’a)
Metoda ta pozwala wizualnie ocenić szybkość zatrzymywania krwawienia z małych naczyń ( kapilary), który charakteryzuje się hemostazą ( hemostatyczny) funkcja płytek krwi.
Istota metody jest następująca: skórę końcówki nakłuwa się jednorazowym lancetem lub igłą ze strzykawki. palec serdeczny na głębokość 3 - 4 milimetrów i włącz stoper. Następnie co 10 sekund usuwać powstałą kroplę krwi sterylną serwetką, nie dotykając skóry w miejscu wstrzyknięcia.
Zwykle krwawienie powinno ustać w ciągu 2 do 4 minut. Wydłużenie czasu krwawienia wskazuje na zmniejszenie liczby płytek krwi lub ich niewydolność funkcjonalną i wymaga dodatkowych badań.
Diagnostyka dziedzicznych trombocytopenii
Ta grupa chorób zwykle rozwija się we wczesnym dzieciństwie. Testy genetyczne mogą zidentyfikować wadliwy gen u rodziców, charakterystyczny dla każdej indywidualnej choroby.
Kryteria diagnostyczne dziedzicznej trombocytopenii
Nazwa choroby | Kryteria diagnostyczne |
Anomalia Maya-Hegglina |
|
Zespół Wiskotta-Aldricha |
|
Zespół Bernarda-Souliera |
|
Wrodzona małopłytkowość amegakaryocytowa |
|
Zespół TAR |
|
Rozpoznanie trombocytopenii produktywnej
W chorobach z tej grupy, oprócz zmniejszonej produkcji płytek krwi, prawie zawsze dochodzi do zaburzeń w tworzeniu innych krwinek o charakterystycznych objawach klinicznych i laboratoryjnych.
Kryteria diagnostyczne małopłytkowości produktywnej
Przyczyna trombocytopenii | Kryteria diagnostyczne |
Anemia aplastyczna |
|
Zespół mielodysplastyczny |
|
Niedokrwistości megaloblastyczne |
|
Ostra białaczka |
|
Zwłóknienie szpiku |
|
Przerzuty raka |
|
Leki cytostatyczne |
|
Nadwrażliwość na leki |
|
Promieniowanie |
|
Nadużywanie alkoholu |
|
Diagnostyka zniszczenia trombocytopenii
Zniszczenie płytek krwi w tych stanach następuje głównie w śledzionie. Spadek liczby płytek krwi we krwi obwodowej powoduje kompensacyjny wzrost ich produkcji, co potwierdza punkcja szpiku kostnego ( w punkcie punktowym następuje wzrost liczby megakariocytów).
Kryteria diagnostyczne zniszczenia trombocytopenii
Przyczyna trombocytopenii | Kryteria diagnostyczne |
Idiopatyczna plamica małopłytkowa |
|
Małopłytkowość noworodków |
|
Małopłytkowość potransfuzyjna |
|
Zespół Evansa-Fishera |
|
Małopłytkowość polekowa |
|
Trombocytopenia wirusowa |
|
Diagnostyka małopłytkowości konsumpcyjnej
Cechą charakterystyczną niektórych chorób z tej grupy jest różnorodność wskaźników składu komórkowego krwi i funkcji układu krzepnięcia w różnych okresach choroby.
Zatem podczas rozwoju zespołu DIC, gdy występuje zwiększona aktywacja płytek krwi w łożysku naczyniowym, ich liczba w ogólnym badaniu krwi może być prawidłowa lub nawet zwiększona. W późniejszych stadiach, gdy układ krzepnięcia organizmu jest wyczerpany, we krwi można wykryć trombocytopenię i inne zaburzenia krzepnięcia krwi.
Kryteria diagnostyczne małopłytkowości konsumpcyjnej
Przyczyna trombocytopenii | Kryteria diagnostyczne | |
Zespół DIC | Na początku choroby | Pod koniec choroby |
|
|
|
Zakrzepowa plamica małopłytkowa |
|
|
Zespół hemolityczno-mocznicowy |
|
Diagnostyka redystrybucji małopłytkowości
Z reguły nie ma trudności diagnostycznych w przypadku tej choroby. W obrazie klinicznym na pierwszy plan wysuwają się objawy choroby podstawowej, a także laboratoryjne i metody instrumentalne służą do potwierdzenia diagnozy.
Kryteriami diagnostycznymi redystrybucji małopłytkowości są:
- Badanie USG. Pozwala określić dokładną wielkość powiększonej śledziony. Można również wykryć powiększenie rozmiaru i zmiany w strukturze wątroby ( z marskością wątroby).
- Zmiany w UKA. We krwi obserwuje się trombocytopenię o różnym stopniu nasilenia. Badanie mikroskopowe rozmazu krwi ujawnia normalną lub nieznacznie zmniejszoną wielkość płytek krwi. Przy długim przebiegu choroby może pojawić się niedokrwistość, leukopenia, a nawet pancytopenia ( z powodu zniszczenia wszystkich typów komórek krwi przez śledzionę).
- Oznaczanie przeciwciał we krwi. Przeciwciała przeciwko różnym bakteriom, przeciwciała przeciwjądrowe ( z toczniem rumieniowatym układowym).
- Nakłucie szpiku kostnego. Na początku choroby nie obserwuje się zmian w szpiku kostnym. Jeśli proces masywnego niszczenia płytek krwi rozpoczyna się w śledzionie, wówczas w szpiku kostnym następuje zwiększone tworzenie megakariocytów i innych komórek krwiotwórczych.
Rozpoznanie rozcieńczenia trombocytopenii
Rozpoznanie tego schorzenia nie nastręcza trudności. Historia choroby zwykle obejmuje masywną utratę krwi, po której następuje transfuzja dużych objętości płynu lub osocza.
Badania laboratoryjne obejmują:
- Ogólne badanie krwi. Wykryto małopłytkowość, możliwa jest niedokrwistość ( z utratą i niewystarczającym uzupełnieniem czerwonych krwinek).
- Badanie mikroskopowe rozmazu krwi. Wykrywane są pojedyncze płytki krwi o normalnej wielkości i kształcie, znajdujące się w stosunkowo dużej odległości od siebie.
Dodatkowe badania laboratoryjne i instrumentalne zwykle nie są wymagane.
Leczenie trombocytopenii
Leczenie małopłytkowości powinno zostać przepisane przez hematologa po dokładnym badaniu pacjenta.
Jakie jest ciężkość stanu pacjentów z małopłytkowością?
Decyzję o potrzebie specyficznego leczenia podejmuje się w zależności od ciężkości choroby, którą określa poziom płytek krwi we krwi i nasilenie objawów zespołu krwotocznego ( krwawienie).
Trombocytopenia może być:
- Łagodne nasilenie. Stężenie płytek krwi wynosi od 50 do 150 tysięcy w jednym mikrolitrze krwi. Ilość ta jest wystarczająca do utrzymania prawidłowego stanu ścian naczyń włosowatych i zapobiegania opuszczaniu łożyska naczyniowego przez krew. Krwawienie nie rozwija się przy łagodnej trombocytopenii. Leczenie farmakologiczne zwykle nie jest wymagane. Zaleca się podejście wyczekujące i identyfikację przyczyny zmniejszenia liczby płytek krwi.
- Umiarkowane nasilenie. Stężenie płytek krwi wynosi od 20 do 50 tysięcy w jednym mikrolitrze krwi. Mogą wystąpić krwotoki na błonie śluzowej jamy ustnej, zwiększone krwawienie z dziąseł i zwiększone krwawienia z nosa. W przypadku siniaków i urazów na skórze mogą powstać rozległe krwotoki, które nie odpowiadają wielkości uszkodzeń. Farmakoterapia jest zalecana tylko wtedy, gdy występują czynniki zwiększające ryzyko krwawienia ( wrzody układu żołądkowo-jelitowego, działalność zawodowa lub sporty związane z częstymi kontuzjami).
- Ciężki stopień. Stężenie płytek krwi we krwi wynosi poniżej 20 tysięcy na mikrolitr. Charakteryzuje się samoistnymi, obfitymi krwotokami na skórze, błonach śluzowych jamy ustnej, częstymi i obfitymi krwawieniami z nosa oraz innymi objawami zespołu krwotocznego. Stan ogólny z reguły nie odpowiada nasileniu danych laboratoryjnych - pacjenci czują się komfortowo i skarżą się jedynie na defekt kosmetyczny wynikający z krwotoków skórnych.
Czy konieczna jest hospitalizacja w celu leczenia trombocytopenii?
Pacjenci z łagodną małopłytkowością zwykle nie wymagają hospitalizacji ani żadnego leczenia. Zdecydowanie zaleca się jednak konsultację z hematologiem i wykonanie kompleksowego badania w celu ustalenia przyczyny spadku liczby płytek krwi.
W przypadku trombocytopenii o umiarkowanym nasileniu bez wyraźnych objawów zespołu krwotocznego zaleca się leczenie w domu. Pacjenci są informowani o charakterze swojej choroby, ryzyku krwawienia w wyniku urazu oraz możliwe konsekwencje. Zaleca się ograniczenie aktywnego trybu życia na okres leczenia i przyjmowanie wszystkich leków przepisanych przez hematologa.
Obowiązkowej hospitalizacji wymagają wszyscy pacjenci, u których liczba płytek krwi wynosi poniżej 20 000 w jednym mikrolitrze krwi, gdyż jest to stan zagrażający życiu i wymaga natychmiastowego leczenia pod stałym nadzorem personelu medycznego.
Hospitalizacji wymagają wszyscy pacjenci, u których występują ciężkie krwotoki na twarzy, błonie śluzowej jamy ustnej lub ciężkie krwawienia z nosa, niezależnie od liczby płytek krwi. Nasilenie tych objawów wskazuje na niekorzystny przebieg choroby i możliwy krwotok mózgowy.
Leczenie farmakologiczne
Terapia lekowa jest najczęściej stosowana w leczeniu małopłytkowości immunologicznej, spowodowanej tworzeniem się przeciwciał przeciwpłytkowych, a następnie zniszczeniem płytek krwi w śledzionie.
Cele leczenie farmakologiczne Czy:
- eliminacja zespołu krwotocznego;
- wyeliminowanie bezpośredniej przyczyny trombocytopenii;
- leczenie choroby powodującej trombocytopenię.
Leki stosowane w leczeniu trombocytopenii
Nazwa leku | Wskazania do stosowania | Mechanizm działania terapeutycznego | Sposób użycia i dawkowanie |
Prednizolon | Małopłytkowość autoimmunologiczna, a także małopłytkowość wtórna z tworzeniem przeciwciał przeciwko płytkom krwi. |
| Początkowa dawka dobowa wynosi 40 - 60 mg, podzielona na 2 - 3 dawki. W razie potrzeby dawkę zwiększa się o 5 mg na dobę. Przebieg leczenia wynosi 1 miesiąc. Po osiągnięciu remisji ( normalizacja liczby płytek krwi we krwi) lek odstawia się stopniowo, zmniejszając dawkę o 2,5 mg na tydzień. |
Dożylna immunoglobulina (synonimy - Intraglobin, Imbiogam) |
| Zalecana dawka to 400 miligramów na kilogram masy ciała, 1 raz dziennie. Czas trwania leczenia wynosi 5 dni. | |
Winkrystyna | Podobnie jak w przypadku prednizolonu. |
| Stosuje się go, gdy we krwi występuje wysokie stężenie przeciwciał przeciwpłytkowych, gdy inne leki są nieskuteczne. Podaje się go dożylnie raz w tygodniu w dawce 0,02 miligrama na kilogram masy ciała. Przebieg leczenia wynosi 4 tygodnie. |
Eltrombopag (synonim - Revolade) | Zmniejszenie ryzyka krwawień w idiopatycznej trombocytopenii. |
| Przyjmować doustnie w postaci tabletek. Dawka początkowa wynosi 50 mg 1 raz dziennie. Jeżeli nie ma efektu, dawkę można zwiększyć do 75 mg na dzień. |
Depo-Provera | Dla kobiet w celu zapobiegania utracie krwi podczas obfitych krwawień menstruacyjnych spowodowanych małopłytkowością. |
| Co trzy miesiące podaje się domięśniowo pojedynczą dawkę 150 miligramów. |
Etamzilat | Małopłytkowość o dowolnej etiologii ( z wyjątkiem początkowego stadium zespołu DIC). |
| Przyjmować doustnie, 500 mg trzy razy dziennie, po posiłkach. |
WitaminaB12 ( synonim - cyjanokobalamina) | Małopłytkowość w niedokrwistości megaloblastycznej. |
| Przyjmować doustnie, 300 mikrogramów dziennie, raz. |
Leczenie niefarmakologiczne
Obejmuje różne środki terapeutyczne i chirurgiczne mające na celu wyeliminowanie małopłytkowości i przyczyn, które ją spowodowały.
Dodatkowe metody leczenia małopłytkowości to:
- Terapia transfuzyjna. Metoda ta polega na przetoczeniu pacjentowi krwi, osocza lub płytek krwi dawcy ( w zależności od istniejących zaburzeń składu komórkowego krwi). Zabiegowi temu może towarzyszyć szereg niebezpiecznych skutków ubocznych ( od infekcji aż po śmiertelny wstrząs anafilaktyczny), dlatego jest przepisywany tylko w sytuacjach zagrożenia życia ( Zespół DIC, ryzyko krwotoku mózgowego). Transfuzję krwi wykonuje się wyłącznie w szpitalu pod stałym nadzorem lekarza.
- Splenektomia. Ponieważ śledziona jest głównym źródłem przeciwciał w małopłytkowości immunologicznej, a także głównym miejscem niszczenia płytek krwi w różnych chorobach, jej chirurgiczne usunięcie może być radykalną metodą leczenia ( splenektomia). Wskazaniem do operacji jest nieskuteczność terapii lekowej utrzymująca się przez co najmniej rok lub nawrót małopłytkowości po odstawieniu leków. U dużej liczby pacjentów po splenektomii następuje normalizacja liczby płytek krwi i zanik objawy kliniczne choroby.
- Przeszczep szpiku kostnego. Jest skuteczna metoda leczenie różnych chorób, którym towarzyszy zmniejszenie wytwarzania płytek krwi w szpiku kostnym. Pacjentowi wstępnie przepisano duże dawki cytostatyków ( leki przeciwnowotworowe) i leki działające depresyjnie układ odpornościowy. Celem tej terapii jest zapobieganie rozwojowi reakcji immunologicznej w odpowiedzi na wprowadzenie szpiku kostnego dawcy, a także całkowitemu zniszczeniu komórek nowotworowych w hemoblastozach ( nowotwory układu krwiotwórczego).
Odżywianie w trombocytopenii
Nie opracowano żadnej specjalnej diety specjalnie na trombocytopenię. Istnieje jednak szereg zaleceń, których należy przestrzegać, aby zapobiec powikłaniom choroby.
Odżywianie powinno być kompletne i zbilansowane, zawierać odpowiednią ilość białek, tłuszczów, węglowodanów, witamin i minerałów.
Jedzenie, które spożywasz musi być dobrze przetworzone (np. zgnieciony), aby nie uszkodzić błon śluzowych jamy ustnej i układu pokarmowego. Nie zaleca się spożywania szorstkich, stałych pokarmów, zwłaszcza w okresach zaostrzenia choroby, gdyż może to prowadzić do rozwoju krwawień z przewodu pokarmowego. Należy także powstrzymać się od picia zimnych i gorących napojów oraz pokarmów.
Należy całkowicie unikać alkoholu, ponieważ ma on bezpośredni wpływ hamujący na czerwony szpik kostny.
Konsekwencje trombocytopenii
Głównymi objawami trombocytopenii są krwotoki i krwawienia. W zależności od ich lokalizacji i nasilenia mogą wystąpić różne powikłania, czasami zagrażające życiu.
Najpoważniejsze powikłania trombocytopenii to:
- Krwotok do siatkówki. Jest to jeden z najniebezpieczniejszych objawów małopłytkowości, charakteryzujący się wysyceniem siatkówki krwią uwolnioną z uszkodzonych naczyń włosowatych. Pierwszą oznaką krwotoku do siatkówki jest zmniejszenie ostrości wzroku, po którym może pojawić się uczucie plamki w oku. Ten stan wymaga pilnych kwalifikacji opieka medyczna ponieważ może to prowadzić do całkowitej i nieodwracalnej utraty wzroku.
- Krwotok mózgowy. Jest to stosunkowo rzadka, ale najniebezpieczniejsza manifestacja małopłytkowości. Może wystąpić samoistnie lub przy urazach głowy. Wystąpienie tego stanu jest zwykle poprzedzone innymi objawami choroby ( krwotoki na błonie śluzowej jamy ustnej i skórze twarzy, krwawienia z nosa). Objawy zależą od lokalizacji krwotoku i objętości przelanej krwi. Rokowanie jest złe – około jedna czwarta przypadków kończy się śmiercią.
- Niedokrwistość pokrwotoczna. Najczęściej rozwija się z ciężkim krwawieniem w układzie żołądkowo-jelitowym. Nie zawsze udaje się je natychmiast zdiagnozować, a ze względu na zwiększoną łamliwość naczyń włosowatych i zmniejszoną liczbę płytek krwi krwawienie może utrzymywać się przez kilka godzin i często nawraca ( są powtarzane). Klinicznie niedokrwistość objawia się bladością skóry, ogólnym osłabieniem, zawrotami głowy, a utrata więcej niż 2 litrów krwi może spowodować śmierć.
Określa się rokowanie w przypadku trombocytopenii :
- ciężkość i czas trwania choroby;
- adekwatność i terminowość leczenia;
- obecność powikłań,
- choroba podstawowa powodująca trombocytopenię.
Wszystkim pacjentom, u których przynajmniej raz w życiu wystąpiła małopłytkowość, zaleca się okresowe ( raz na 6 miesięcy) wykonać ogólne badanie krwi w celach profilaktycznych.
Szpik kostny jest jednym z najważniejszych narządów odpowiedzialnych za funkcje krwiotwórcze. Za jego pomocą następuje produkcja niezbędnych składników krwi, z których najważniejsze to:
- leukocyty;
- płytki krwi;
- czerwone krwinki.
Nazwy mózgu, objawy i ich diagnoza przedstawiono poniżej. Ale najpierw musisz dowiedzieć się więcej o składnikach krwi.
Czerwone krwinki
Czerwone krwinki zawierają ważny składnik zwany hemoglobiną, który nadaje krwi charakterystyczny czerwony kolor. Głównym zadaniem czerwonych krwinek jest transport tlenu po całym organizmie. Mózg jest najbardziej wymagający, jeśli chodzi o ciągłe dostarczanie nowych porcji tlenu, dlatego przede wszystkim odczuwalny jest jego niedobór. Zwykle ma to miejsce, gdy nie ma wystarczającej liczby czerwonych krwinek. Z tego powodu osoba blednie i zaczyna odczuwać bóle głowy.
Leukocyty
Kolejnym integralnym składnikiem krwi wytwarzanej przez szpik kostny są leukocyty. Są to białe krwinki, które stoją na straży ciała i odpierają ataki. drobnoustroje chorobotwórcze które próbują zakłócić normalne funkcjonowanie organizmu. W tym celu leukocyty wytwarzają specjalne środki ochronne.
Płytki krwi
Trzecią grupą komórek krwi są płytki krwi, zwane także płytkami krwi. Dbają o to, aby w przypadku pojawienia się zadrapania krwawienie natychmiast ustało. W takim przypadku krew staje się lepka, a rana natychmiast goi się po uszkodzeniu. Ważne jest, aby organizm nie stracił dużej ilości krwi.
Dlatego nawet niewielkie zakłócenie w jej stabilnej pracy może doprowadzić do spowolnienia, a nawet zatrzymania produkcji nowej krwi, a co za tym idzie, pojawienia się poważne problemy w funkcjonowaniu organizmu.
Komórki
Ludzki szpik kostny zawiera również unikalne komórki macierzyste, które mają zdolność przekształcania się w dowolne komórki niezbędne dla organizmu. Są one bardzo aktywnie badane i podejmuje się próby zastosowania ich w najnowszych metodach leczenia nowotworów.
Istnieją dwa rodzaje komórek szpiku kostnego:
- czerwony, który składa się z tkanki krwiotwórczej;
- żółty, składający się z tkanki tłuszczowej.
Wytwarzanie czerwonych krwinek zachodzi w organizmie podczas rozwoju embrionalnego płodu. Komórki te pojawiają się w drugim miesiącu w obojczyku, a następnie tworzą się w kościach rąk i nóg. Około piątego i pół miesiąca rozwoju dziecka szpik kostny staje się pełnoprawnym narządem
Z wiekiem człowiek stopniowo zastępuje tkankę czerwoną żółtą, czemu towarzyszy proces starzenia. Organizm traci swoje funkcje, co powoduje różne choroby szpik kostny. Ponieważ powstawanie nowych krwinek następuje w szpiku kostnym, istnieje możliwość ich mutacji. Takie komórki są przyczyną pojawienia się nowotworów złośliwych.
Anemia aplastyczna
Niedokrwistość aplastyczna jest chorobą związaną z utratą zdolności szpiku kostnego do wytwarzania wymaganej ilości wszystkich głównych typów komórek krwi. Choroba łączy w sobie objawy anemii (niewystarczająca liczba czerwonych krwinek, niski poziom hemoglobina) i aplazja układu krwiotwórczego (hamowanie wytwarzania wszystkich komórek krwi).
Głównym objawem choroby szpiku kostnego u dzieci i dorosłych jest ciągłe osłabienie i apatia, brak sił.
Jest to choroba bardzo rzadka: jej częstość występowania wynosi około 2-6 przypadków na milion mieszkańców rocznie. Może wystąpić w każdym wieku, jednak największe nasilenie występuje w wieku młodym (15-30 lat) i starszym (powyżej 60 lat).
Rak
Jednak naprawdę straszna choroba szpik kostny to niewątpliwie nowotwór. Ma bardzo zagmatwane i niejasne objawy, co sprawia, że jest dość trudna do wykrycia na wczesnym etapie. Jest to istotne działanie, ponieważ raka można leczyć tylko w początkowej fazie. Rozprzestrzenianie się bolesnych przerzutów prowadzi w 95% przypadków do bolesnej śmierci. Dlatego należy jak najwcześniej zwrócić uwagę na objawy choroby i skonsultować się z lekarzem. Takie proste czynności mogą uratować życie pacjenta.
Przyczyny raka
Istnieje ogromna liczba powodów, dla których u człowieka może rozwinąć się choroba szpiku kostnego. Dość ważną rolę odgrywa jego styl życia, obecność stresujących sytuacji, zły stan zdrowia z powodu problemów z układem odpornościowym i niektóre cechy zdrowotne, które są dziedziczone. Należą do nich predyspozycja do wystąpienia nowotworu.
Badania przeprowadzone w ostatnie lata, pozwoliło nam dojść do wniosku, że poza innymi narządami dość rzadko zajęty jest szpik kostny. Najczęstsze przypadki to przerzuty do szpiku kostnego.
Eksperci onkolodzy podają, że przerzuty do szpiku kostnego najczęściej występują u osób z nowotwory złośliwe płuca, tarczyca, gruczoły sutkowe, prostata. Przerzuty do mózgu nowotworów złośliwych jelita grubego występują jedynie w 8% przypadków. Rozprzestrzenianie się komórek z miejsca nowotworu następuje za pomocą krwi, która dostarcza komórki nowotworowe do szpiku kostnego.
W bardzo rzadkich przypadkach dochodzi do pierwotnego raka tego narządu. Naukowcy nie osiągnęli jeszcze konsensusu co do przyczyny jego pojawienia się. Powody takie jak infekcje, szkodliwe chemikalia lub inne negatywne skutki środowisko może odgrywać znaczącą rolę w jego występowaniu, ale nie ma na to przekonujących dowodów.
Objawy raka
Choroba ma bardzo cechy charakterystyczne:
- Ciężkie osłabienie, szybkie zmęczenie.
- Ciągła senność i bóle głowy.
- Ból jelit, któremu towarzyszy biegunka.
- Ciągłe wymioty.
- Silny ból mięśni i kości.
- Zwiększona kruchość tkanka kostna.
- Skłonność do chorób zakaźnych.
Chociaż wymienione objawy choroby szpiku kostnego u dorosłych nie pozwalają na 100% rozpoznanie choroby szpiku kostnego, stanowią mocny sygnał, aby zwrócić się o poradę do wysoko wykwalifikowanego specjalisty.
Diagnostyka
Najbardziej skutecznym testem na chorobę szpiku kostnego jest badanie krwi, które pozwala wykryć raka we wczesnych stadiach rozwoju. Dość często chorobę wykrywa się podczas rutynowych zabiegów medycznych, takich jak rutynowe badanie USG. Z reguły ujawnia istniejący nowotwór, który osiągnął już trzecie stadium, ponieważ przerzuty rozprzestrzeniły się w dużych ilościach w narządach pacjenta i zadały cios ich stabilnemu funkcjonowaniu.
Zazwyczaj takich stadiów choroby nie da się skutecznie wyleczyć, można jedynie nieco spowolnić proces i zagłuszyć narastający ból za pomocą leków.
Dodatkowe metody
Spośród wszystkich metod diagnostycznych warto wyróżnić następujące:
- Zdecydowanie najbardziej w skuteczny sposób Diagnoza polega na rutynowym badaniu krwi w kierunku choroby szpiku kostnego. Badanie to pozwala zdiagnozować chorobę we wczesnym stadium i zrobić to bardzo szybko. Pomoże to od razu rozpocząć proces leczenia, co znacznie zwiększy szanse pacjenta na powrót do zdrowia.
- Nakłucie szpiku kostnego to zabieg usunięcia tkanki wykonywany specjalną techniką. Pomimo tego, że jest to zabieg dość bolesny dla pacjenta, należy go wykonać, aby potwierdzić podejrzenia obecności choroby. Procedura nakłucia polega na użyciu specjalnej strzykawki w celu pobrania zawartości kości poprzez nakłucie klatki piersiowej.
- Jedynym sposobem na zdiagnozowanie i ocenę stopnia rozwoju np niebezpieczne patologie podobnie jak w przypadku chłoniaka i białaczki, polega na biopsji szpiku kostnego. Pomaga także ocenić skuteczność terapii lekowej.
- Scyntygrafia to badanie wykorzystujące radioizotopy, które może wykryć obecność nowotworów kości.
- Zastosowanie rezonansu magnetycznego pomoże uzyskać pełny obraz choroby, określić wielkość i lokalizację formacji nowotworowych w organizmie.
- Kolejną nowoczesną metodą diagnostyczną jest tomografia komputerowa, która z łatwością pozwala zidentyfikować różne patologie.
Tylko lekarz może wybrać optymalną metodę badawczą, w tym celu analizuje istniejące objawy.
Metoda leczenia
Leczenie chorób szpiku kostnego jest zadaniem bardzo długim, bolesnym i kosztownym. Aby zwalczyć anemię, stosuje się dużą liczbę leków, które mają bardzo poważne skutki uboczne. Najbardziej radykalnym leczeniem jest przeszczep szpiku kostnego.
Istnieją trzy główne metody leczenia raka szpiku kostnego:
- Podczas chemioterapii pacjent przyjmuje pewną ilość specjalnych leków, które oddziałują na komórki nowotworowe, powodując ich śmierć, a jednocześnie niszczą przerzuty. Takie leki są zwykle przepisywane na kursach, których liczbę określa lekarz prowadzący. Powodują wiele nieprzyjemnych sytuacji skutki uboczne, co znacznie pogarsza stan pacjenta.
- Przed przygotowaniem do przeszczepienia szpiku kostnego stosuje się radioterapię, podczas której za pomocą dużych dawek promieniowania niszczony jest własny, chory szpik kostny pacjenta. W niektórych przypadkach jedynym sposobem na uratowanie człowieka jest przeszczep szpiku kostnego. W tym celu pobiera się nowy szpik kostny od dawcy, którym często jest bliski krewny. Następnie umieszcza się go w ciele pacjenta, gdzie musi się pomyślnie zakorzenić. Po pewnym czasie nowe komórki przywracają stabilne funkcjonowanie organizmu.
- Niestety, ta procedura może pomóc tylko w początkowych stadiach raka. Na trzecim lub czwartym etapie skuteczne leczenie jest niemożliwe, ale istnieją pewne sposoby, które pomogą złagodzić ból i nieznacznie przedłużyć życie pacjenta.
Przenosić
Wskazania do przeszczepienia są ważne u pacjentów cierpiących na choroby hematologiczne, onkologiczne lub niektóre choroby dziedziczne. Ponadto dla pacjentów z ostrymi objawami ważne są aktualne wskazania przewlekła białaczka, chłoniaki, różne typy anemia, nerwiaki niedojrzałe i różne rodzaje złożonego niedoboru odporności.
Pacjenci z białaczką lub jakimkolwiek typem niedoboru odporności mają pluripotencjalne SC, które nie działają prawidłowo. U pacjentów z białaczką we krwi zaczyna tworzyć się ogromna liczba komórek, które nie przeszły przez wszystkie okresy rozwoju. W przypadku niedokrwistości aplastycznej krew przestaje odbudowywać wymaganą liczbę komórek. Zdegradowane lub niedojrzałe i niskiej jakości komórki w niezauważalny sposób przesycają tętnice i szpik kostny, a z czasem rozprzestrzeniają się na inne narządy.
Aby zatrzymać wzrost i zniszczyć szkodliwe komórki w chorobach czerwonego szpiku kostnego, zaleca się niezwykle radykalne leczenie, takie jak chemioterapia lub radioterapia. Niestety w trakcie danych radykalne operacje Zarówno chore składniki komórkowe, jak i zdrowe umierają. Z tego powodu martwe komórki narządu krwiotwórczego zastępuje się zdrowymi, pluripotencjalnymi SC, pochodzącymi od samego pacjenta lub od kompatybilnego dawcy.
Musisz monitorować swoje zdrowie, regularnie odwiedzać specjalistów, przechodzić zaplanowane roczne badanie lekarskie. Przy pierwszych oznakach choroby szpiku kostnego należy natychmiast skonsultować się z lekarzem.