Ano ang pagbaba sa mga intervertebral disc. Pinsala sa lumbar intervertebral disc: sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot. Mga sanhi ng intervertebral osteochondrosis
Ang isang larawan ng isang anatomical na paghahanda) ay ang pangunahing elemento na nag-uugnay sa spinal column sa isang solong kabuuan, at bumubuo ng 1/3 ng taas nito. pangunahing tungkulin mga intervertebral disc ay isang mekanikal (suporta at shock-absorbing). Nagbibigay ang mga ito ng flexibility ng spinal column sa panahon ng iba't ibang paggalaw (tilts, rotations). Sa lumbar spine, ang mga disc ay nasa average na 4 cm ang lapad at 7-10 mm ang taas. Ang intervertebral disc ay may kumplikadong istraktura. Sa gitnang bahagi nito ay ang nucleus pulposus, na napapalibutan ng isang cartilaginous (fibrous) na singsing. Sa itaas at ibaba ng nucleus pulposus ay ang mga closing (end) plates.
Ang nucleus pulposus ay naglalaman ng well-hydrated collagen (randomly arranged) at elastic (radially arranged) fibers. Sa hangganan sa pagitan ng nucleus pulposus at ng annulus fibrosus (na malinaw na tinukoy hanggang sa 10 taon ng buhay), ang mga cell na kahawig ng mga chondrocytes ay matatagpuan na may medyo mababang density.
annulus fibrosus ay binubuo ng 20-25 singsing o mga plato, sa pagitan ng kung saan matatagpuan ang mga hibla ng collagen, na nakadirekta parallel sa mga plato at sa isang anggulo ng 60 ° sa vertical axis. Ang nababanat na mga hibla ay matatagpuan sa radially na may paggalang sa mga singsing, na nagpapanumbalik ng hugis ng disk pagkatapos maganap ang paggalaw. Ang mga selula ng fibrous ring, na matatagpuan mas malapit sa gitna, ay may isang hugis-itlog na hugis, habang sa periphery nito ay nagpapahaba sila at matatagpuan parallel sa mga collagen fibers, na kahawig ng mga fibroblast. Hindi tulad ng articular cartilage, ang mga disc cell (parehong nucleus pulposus at annulus fibrosus) ay may mahaba at manipis na cytoplasmic outgrowth na umaabot sa 30 µm o higit pa. Ang pag-andar ng mga outgrowth na ito ay nananatiling hindi alam, ngunit ipinapalagay na sila ay may kakayahang sumipsip ng mekanikal na stress sa mga tisyu.
Pagsasara (end) na mga plato ay isang manipis (mas mababa sa 1 mm) na layer ng hyaline cartilage na matatagpuan sa pagitan ng vertebral body at ng intervertebral disc. Ang mga collagen fibers na nakapaloob dito ay nakaayos nang pahalang.
Intervertebral disc ng isang malusog na tao naglalaman ng mga daluyan ng dugo at nerbiyos lamang sa mga panlabas na plato ng annulus fibrosus. Ang endplate, tulad ng anumang hyaline cartilage, ay walang mga sisidlan at nerbiyos. Karaniwan, ang mga nerbiyos ay sinamahan ng mga sisidlan, ngunit maaari rin silang pumunta nang nakapag-iisa sa kanila (mga sanga ng sinuvertebral nerve, anterior at gray na mga sanga na nakikipag-usap). Ang sinuvertebral nerve ay ang paulit-ulit na meningeal branch ng spinal nerve. Ang nerve na ito ay lumalabas mula sa spinal ganglion at pumapasok sa intervertebral foramen, kung saan ito ay nahahati sa pataas at pababang mga sanga.
Tulad ng ipinakita sa mga hayop, ang mga sensory fibers ng sinuvertebral nerve ay nabuo ng mga fibers mula sa anterior at posterior roots. Dapat pansinin na ang anterior longitudinal ligament ay innervated ng mga sanga ng spinal ganglion. Ang posterior longitudinal ligament ay tumatanggap ng nociceptive innervation mula sa pataas na mga sanga ng sinuvertebral nerve, na nagpapapasok din sa mga panlabas na plato ng annulus fibrosus.
Sa edad, unti-unting nabubura ang hangganan sa pagitan ng annulus fibrosus at nucleus pulposus, na nagiging mas fibrous. Sa paglipas ng panahon, ang disc ay nagiging morphologically hindi gaanong nakabalangkas - ang mga annular plate ng fibrous ring ay nagbabago (pagsamahin, bifurcate), collagen at nababanat na mga hibla ay nakaayos nang higit pa at mas magulo. Madalas na nabubuo ang mga bitak, lalo na sa nucleus pulposus. Ang mga proseso ng pagkabulok ay sinusunod din sa mga daluyan ng dugo at nerbiyos ng disc. Ang fragmentary cell proliferation ay nangyayari (lalo na sa nucleus pulposus). Sa paglipas ng panahon, ang pagkamatay ng cell ng intervertebral disc ay sinusunod. Kaya, sa isang may sapat na gulang, ang bilang ng mga elemento ng cellular ay bumababa ng halos 2 beses. Dapat pansinin na ang mga degenerative na pagbabago sa intervertebral disc (cell death, fragmentary cell proliferation, fragmentation ng nucleus pulposus, mga pagbabago sa fibrous ring), ang kalubhaan ng kung saan ay tinutukoy ng edad ng isang tao, ay medyo mahirap na makilala mula sa mga iyon. mga pagbabago na ipakahulugan bilang "pathological".
Ang mga mekanikal na katangian (at, nang naaayon, ang pag-andar) ng intervertebral disc ay ibinigay intercellular matrix, ang mga pangunahing bahagi nito ay collagen at aggrecan (proteoglycan). Ang collagen network ay nabuo sa pamamagitan ng type I at II collagen fibers, na bumubuo ng humigit-kumulang 70% at 20% ng dry weight ng buong disc, ayon sa pagkakabanggit. Ang mga collagen fibers ay nagbibigay ng lakas sa disc at ayusin ito sa mga vertebral na katawan. Ang Aggrecan (ang pangunahing proteoglycan ng disc), na binubuo ng chondroitin at keratan sulfate, ay nagbibigay ng hydration sa disc. Kaya, ang bigat ng proteoglycans at tubig sa fibrous ring ay 5 at 70%, at sa nucleus pulposus - 15 at 80%, ayon sa pagkakabanggit. Ang mga synthetic at lytic (proteinases) na proseso ay patuloy na nagaganap sa intercellular matrix. Gayunpaman, ito ay isang histologically pare-pareho ang istraktura, na nagbibigay lakas ng makina intervertebral disc. Sa kabila ng pagkakatulad ng morphological sa articular cartilage, ang intervertebral disc ay may maraming pagkakaiba. Kaya, sa protina glycans (aggrecan) ng disk, ang isang mas mataas na nilalaman ng keratan sulfate ay nabanggit. Bilang karagdagan, sa parehong tao, ang mga disc aggrecan ay mas maliit at mas malinaw na mga degenerative na pagbabago kaysa sa articular cartilage aggrecans.
Isaalang-alang natin nang mas detalyado ang istraktura ng nucleus pulposus at ang fibrous ring - ang mga pangunahing bahagi ng intervertebral disc.
Pulpous nucleus. Ayon sa morphological at biochemical analysis, kabilang ang microscopic at ultramicroscopic na pag-aaral, ang nucleus pulposus ng mga intervertebral disc ng tao ay kabilang sa isang uri ng cartilaginous tissue (V.T. Podorozhnaya, 1988; M.N. Pavlova, G.A. Semenova, 1989; A.M. Zaidman, 1990). Ang mga katangian ng pangunahing sangkap ng nucleus pulposus ay tumutugma sa mga pisikal na pare-pareho ng gel na naglalaman ng 83-85% na tubig. Ang mga pag-aaral ng isang bilang ng mga siyentipiko ay nagpasiya ng pagbaba sa nilalaman ng may tubig na bahagi ng gel na may edad. Kaya, sa mga bagong silang, ang nucleus pulposus ay naglalaman ng hanggang 90% ng tubig, sa isang bata na 11 taong gulang - 86%, sa isang may sapat na gulang - 80%, sa mga taong higit sa 70 taong gulang - 60% ng tubig (W. Wasilev, W. Kuhnel, 1992; R. Putz, 1993). Ang gel ay naglalaman ng mga proteoglycans, na, kasama ng tubig at collagen, ay ilang bahagi ng nucleus pulposus. Glycosaminoglycans sa komposisyon ng proteoglycan complexes ay chondroitin sulfates at, sa isang mas mababang lawak, keratan sulfate. Ang function ng chondroitin sulfate-containing region ng proteoglycan macromolecule ay upang lumikha ng pressure na nauugnay sa spatial na istraktura ng macromolecule. Nananatili ang mataas na presyon ng imbibistion sa intervertebral disc malaking bilang ng mga molekula ng tubig. Ang hydrophilicity ng proteoglycan molecules ay nagsisiguro sa kanilang spatial separation at dissociation ng collagen fibrils. Ang paglaban ng nucleus pulposus sa compression ay tinutukoy ng mga hydrophilic na katangian ng proteoglycans at direktang proporsyonal sa dami ng nakatali na tubig. Ang mga puwersa ng compression, na kumikilos sa pulpous substance, ay nagpapataas ng panloob na presyon sa loob nito. Ang tubig, na hindi mapipigil, ay lumalaban sa compression. Ang rehiyon ng keratan sulfate ay nagagawang makipag-ugnayan sa mga collagen fibrils at kanilang mga glycoprotein sheath upang bumuo ng mga cross-link. Pinahuhusay nito ang spatial stabilization ng mga proteoglycan at tinitiyak ang pamamahagi ng mga negatibong sisingilin na terminal group ng glycosaminoglycans sa tissue, na kinakailangan para sa transportasyon ng mga metabolite sa nucleus pulposus. Ang nucleus pulposus, na napapalibutan ng annulus fibrosus, ay sumasakop ng hanggang 40% ng lugar ng mga intervertebral disc. Ito ay ipinamahagi sa kanya karamihan ng mga pagsisikap na na-convert sa nucleus pulposus.
annulus fibrosus nabuo sa pamamagitan ng fibrous plates, na matatagpuan concentrically sa paligid ng nucleus pulposus at pinaghihiwalay ng isang manipis na layer ng matrix o mga layer ng maluwag connective tissue. Ang bilang ng mga plate ay nag-iiba mula 10 hanggang 24 (W.C. Horton, 1958). Sa anterior na bahagi ng fibrous ring, ang bilang ng mga plate ay umabot sa 22-24, at sa posterior na bahagi ay bumababa ito sa 8-10 (A.A. Burukhin, 1983; K.L. Markolf, 1974). Ang mga plato ng mga nauunang seksyon ng fibrous na singsing ay matatagpuan halos patayo, at ang mga posterior ay may anyo ng isang arko, ang umbok na kung saan ay nakadirekta pabalik. Ang kapal ng mga anterior plate ay umabot sa 600 microns, ang posterior - 40 microns (N.N. Sak, 1991). Ang mga plato ay binubuo ng mga bundle ng densely packed collagen fibers ng iba't ibang kapal mula sa 70 nm o higit pa (T.I. Pogozheva, 1985). Ang kanilang pag-aayos ay nakaayos at mahigpit na nakatuon. Ang mga bundle ng collagen fibers sa mga plato ay nakatuon sa biaxially na may paggalang sa longitudinal axis ng gulugod sa isang anggulo ng 120° (A. Peacock, 1952). Ang mga hibla ng collagen ng mga panlabas na plato ng annulus fibrosus ay hinabi sa malalim na mga hibla ng panlabas na longitudinal ligament ng gulugod. Ang mga hibla ng mga panlabas na plato ng fibrous ring ay nakakabit sa mga katawan ng katabing vertebrae sa rehiyon ng marginal na hangganan - ang limbus, at ipinakilala din sa tissue ng buto sa anyo ng mga hibla ni Sharpey at mahigpit na nagsasama sa buto. Ang mga fibril ng panloob na mga plato ng fibrous ring ay hinabi sa mga hibla ng hyaline cartilage, na naghihiwalay sa tissue ng intervertebral disc mula sa spongy bone ng vertebral body. Kaya, ang isang "closed package" ay nabuo, na nagsasara ng pulpous nucleus sa isang tuluy-tuloy na fibrous frame sa pagitan ng fibrous ring kasama ang periphery at hyaline plate na konektado mula sa itaas at ibaba ng isang solong sistema ng mga hibla. Sa mga plato ng mga panlabas na layer ng fibrous ring, ang alternating differently oriented fibers na may iba't ibang densidad ay ipinahayag: maluwag na nakaimpake na mga hibla na kahalili ng mga makapal na nakaimpake. Sa mga siksik na layer, ang mga hibla ay nahati at pumasa sa maluwag na nakaimpake na mga layer, kaya lumilikha ng isang solong sistema ng hibla. Ang mga maluwag na layer ay puno ng tissue fluid at, bilang isang nababanat na shock-absorbing tissue sa pagitan siksik na mga layer, magbigay ng pagkalastiko ng fibrous ring. Ang maluwag na fibrous na bahagi ng annulus fibrosus ay kinakatawan ng manipis na di-oriented na collagen at nababanat na mga hibla at ang pangunahing sangkap, na pangunahing binubuo ng chondroitin-4-6-sulfate at hyaluronic acid.
Ang taas ng mga disc at gulugod sa araw ay hindi pare-pareho. Pagkatapos ng isang gabing pahinga, tumataas ang kanilang taas, at sa pagtatapos ng araw ay bumababa ito. Ang pang-araw-araw na pagbabagu-bago ng haba ng gulugod ay umabot sa 2 cm. Ang pagpapapangit ng mga intervertebral disc ay iba sa panahon ng compression at pag-uunat. Kung, sa panahon ng compression, ang mga disk ay patagin ng 1-2 mm, pagkatapos ay sa panahon ng pag-igting, ang kanilang taas ay tumataas ng 3-5 mm.
Karaniwan mayroong isang physiological protrusion ng disc, which is. na ang panlabas na gilid ng fibrous ring, sa ilalim ng pagkilos ng axial load, ay nakausli sa kabila ng linya na nagkokonekta sa mga gilid ng katabing vertebrae. Ang protrusion na ito ng posterior edge ng disc patungo sa spinal canal ay mahusay na tinukoy sa myelograms, protrusion. kadalasan, mas mababa sa 3 mm . Ang physiological protrusion ng disc ay tumataas sa extension ng spine, nawawala o bumababa - na may flexion.
Ang pathological protrusion ng intervertebral disc ay naiiba sa physiological ang katotohanan na ang isang laganap o lokal na protrusion ng annulus fibrosus ay humahantong sa isang pagpapaliit ng spinal canal at hindi bumababa sa mga paggalaw ng gulugod. Lumipat tayo sa pagsasaalang-alang ng patolohiya ng intervertebral disc.
PATHOLOGY ( karagdagan)
Ang pangunahing elemento ng intervertebral disc degeneration ay pagbaba sa bilang ng mga protina glycans. Ang pagkapira-piraso ng mga aggrecan, ang pagkawala ng glycosaminoglycans ay nangyayari, na humahantong sa isang pagbaba sa osmotic pressure at, bilang isang resulta, ang pag-aalis ng tubig ng disc. Gayunpaman, kahit na sa mga degenerated na disc, pinapanatili ng mga cell ang kakayahang gumawa ng mga normal na aggrecan.
Kung ikukumpara sa mga glycan ng protina, ang komposisyon ng collagen ng disc ay nagbabago sa isang mas mababang lawak. Kaya, ang ganap na halaga ng collagen sa disc, bilang panuntunan, ay hindi nagbabago. Gayunpaman, ang muling pamimigay ng iba't ibang uri ng collagen fibers ay posible. Bilang karagdagan, mayroong isang proseso ng denaturation ng collagen. Gayunpaman, sa pamamagitan ng pagkakatulad sa mga glycan ng protina, ang mga elemento ng disc cellular ay nagpapanatili ng kakayahang mag-synthesize ng malusog na collagen kahit na sa isang degenerated intervertebral disc.
Ang pagkawala ng mga protein glycan at disc dehydration ay humantong sa pagbaba sa kanilang depreciation at support functions. Ang mga intervertebral disc ay bumababa sa taas, unti-unting nagsisimulang mag-prolapse sa spinal canal. Kaya, ang hindi tamang pamamahagi ng axial load sa mga endplate at annulus fibrosus ay maaaring makapukaw ng sakit na discogenic. Ang mga degenerative-dystrophic na pagbabago ay hindi limitado sa intervertebral disc, dahil ang pagbabago sa taas nito ay humahantong sa mga proseso ng pathological sa mga kalapit na pormasyon. Kaya, ang pagbawas sa pag-andar ng suporta ng disc ay humahantong sa mga labis na karga sa mga facet joints, na nag-aambag sa pag-unlad ng osteoarthritis at isang pagbawas sa pag-igting ng mga dilaw na ligaments, na humahantong sa isang pagbawas sa kanilang pagkalastiko, corrugation. Ang disc prolapse, arthrosis ng facet joints, at pampalapot (corrugation) ng mga dilaw na ligament ay humahantong sa spinal stenosis.
Kasalukuyang napatunayan na ang root compression ng intervertebral hernia ay hindi lamang ang sanhi ng radicular pain, dahil ang tungkol sa 70% ng mga tao ay hindi nakakaranas ng sakit kapag ang mga ugat ay na-compress ng hernial protrusion. Ito ay pinaniniwalaan na sa ilang mga kaso, kapag ang disc herniation at ang ugat ay dumating sa contact, ang huli ay sensitized dahil sa aseptiko (autoimmune) pamamaga, ang pinagmulan ng kung saan ay ang mga cell ng apektadong disc.
Ang isa sa mga pangunahing sanhi ng pagkabulok ng intervertebral disc ay paglabag sa sapat na nutrisyon ng mga elemento ng cellular nito. Ipinakita sa vitro na ang mga selula ng intervertebral disc ay medyo sensitibo sa kakulangan ng oxygen, glucose, at mga pagbabago sa pH. Ang paglabag sa function ng cell ay humahantong sa isang pagbabago sa komposisyon ng intercellular matrix, na nag-trigger at/o nagpapabilis ng mga degenerative na proseso sa disc. Ang nutrisyon ng mga selula ng intervertebral disc ay nangyayari nang hindi direkta, dahil ang mga daluyan ng dugo ay matatagpuan sa layo na hanggang 8 mm mula sa kanila (ang mga capillary ng mga vertebral na katawan at ang mga panlabas na plato ng fibrous ring.
Ang pagkabigo ng disk power ay maaaring dahil sa maraming dahilan: iba't ibang anemia, atherosclerosis. Bilang karagdagan, ang mga metabolic disorder ay sinusunod na may labis na karga at hindi sapat na pagkarga sa intervertebral disc. Ito ay pinaniniwalaan na sa mga kasong ito ay may muling pagsasaayos ng mga capillary ng mga vertebral na katawan at / o compaction ng mga endplate, na nagpapahirap sa pagsasabog ng mga sustansya. Gayunpaman, dapat tandaan na ang degenerative na proseso ay nauugnay lamang sa hindi tamang pagganap ng mga paggalaw sa panahon ng pisikal na pagsusumikap, habang ang kanilang tamang pagganap ay nagdaragdag sa intradiscal na nilalaman ng mga glycans ng protina.
Mayroong ilang mga yugto ng degenerative-dystrophic na pagbabago sa intervertebral disc:
yugto 0 - hindi nabago ang disk
yugto 1 - maliliit na luha sa panloob na 1/3 ng annular plates ng annulus
yugto 2 - mayroong isang makabuluhang pagkasira ng disc, gayunpaman, ang mga panlabas na singsing ng annulus fibrosus ay nananatili, na pumipigil sa herniation; walang root compression; sa yugtong ito, bilang karagdagan sa sakit sa likod, maaari itong magningning sa mga binti hanggang sa antas ng kasukasuan ng tuhod
yugto 3 - ang mga bitak at pagkalagot ay sinusunod sa buong radius ng fibrous ring; ang disc ay prolapses, na nagiging sanhi ng pagkalagot ng posterior longitudinal ligament
Sa kasalukuyan, ang pag-uuri na ito ay bahagyang nabago, dahil hindi ito nagbigay ng mga compression syndromes.
Ang mga pagtatangkang gawin ang klasipikasyong ito, batay sa computed tomography data, ay ginawa mula noong 1990 at natapos noong 1996 (Schellhas):
yugto 0 - ang ahente ng kaibahan na iniksyon sa gitna ng disc ay hindi umaalis sa mga hangganan ng nucleus pulposus
yugto 1 - sa yugtong ito, ang kaibahan ay tumagos sa panloob na 1/3 ng fibrous na singsing
stage 2 - ang contrast ay umaabot sa 2/3 ng annulus
yugto 3 - isang crack kasama ang buong radius ng fibrous ring; ang kaibahan ay tumagos sa mga panlabas na plato ng fibrous ring; naniniwala na sa yugtong ito ay mayroon sakit na sindrom, dahil ang mga panlabas na layer lamang ng disc ay innervated
yugto 4 - mayroong isang pamamahagi ng kaibahan sa paligid ng circumference (kahawig ng isang anchor), ngunit hindi hihigit sa 30 °; ito ay dahil sa ang katunayan na ang radial discontinuities ay sumanib sa concentric
yugto 5 - ang pagtagos ng kaibahan sa epidural space ay nangyayari; tila, ito ay naghihikayat ng aseptiko (autoimmune) na pamamaga sa katabing malambot na mga tisyu, na kung minsan ay nagiging sanhi ng radiculopathy kahit na walang malinaw na mga palatandaan compression
Ang comparative anatomy data ay nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ang intervertebral disc bilang articular cartilage., ang parehong bahagi nito - ang pulpous (jellyfish) nucleus at ang fibrous ring - ay kasalukuyang tinutukoy bilang fibrous cartilage, at ang mga endplate ng vertebral na katawan ay inihahalintulad articular ibabaw. Ang mga resulta ng pathomorphological at histochemical na pag-aaral ay naging posible upang maiugnay ang mga degenerative na pagbabago sa intervertebral disc sa isang multifactorial na proseso. Ang pagkabulok ng disc ay batay sa isang genetic na depekto. Ilang mga gene na responsable para sa lakas at kalidad ng mga istruktura ng buto at cartilage ay natukoy: mga gene para sa synthesis ng type 9 collagen, aggrecan, bitamina D receptor, at metalloproteinase. Ang genetic "breakdown" ay systemic, bilang ebidensya ng mataas na pagkalat ng intervertebral disc degeneration sa mga pasyente na may osteoarthritis. Ang panimulang punto para sa pagbuo ng mga degenerative na pagbabago sa disc ay pinsala sa istruktura sa fibrous ring laban sa background ng hindi sapat na pisikal na aktibidad. Ang inefficiency ng reparative na proseso sa intervertebral disc ay humahantong sa isang pagtaas sa mga degenerative na pagbabago at ang hitsura ng sakit. Karaniwan, ang posterior outer layer ng annulus fibrosus (1–3 mm) at ang katabing posterior longitudinal ligament ay nilagyan ng nociceptors. Napatunayan na sa isang structurally altered disc, ang mga nociceptor ay tumagos sa anterior na bahagi ng annulus fibrosus at nucleus pulposus, na nagpapataas ng density ng nociceptive field. Sa vivo, ang pagpapasigla ng mga nociceptor ay sinusuportahan hindi lamang ng mekanikal na pagkilos, kundi pati na rin ng pamamaga. Ang degeneratively changed disc ay gumagawa ng pro-inflammatory cytokines IL-1, IL-6, IL-8, pati na rin ang TNF (tumor necrosis factor). Binibigyang-diin ng mga mananaliksik na ang pakikipag-ugnay ng mga elemento ng nucleus pulposus na may mga nociceptor sa periphery ng fibrous ring ay nakakatulong upang mabawasan ang excitability threshold ng nerve endings at mapataas ang kanilang pang-unawa sa sakit. Ito ay pinaniniwalaan na ang intervertebral disc ay pinaka nauugnay sa sakit - sa yugto ng disc prolaps, na may pagbaba sa taas nito, na may hitsura ng radial crack sa fibrous ring. kapag ang pagkabulok ng intervertebral disc ay humantong sa isang herniation, ang ugat o nerve ay nagiging karagdagang sanhi ng sakit. Ang mga nagpapaalab na ahente na ginawa ng mga hernial cell ay nagpapataas ng sensitivity ng ugat sa mekanikal na presyon. Ang pagbabago ng threshold ng sakit ay may mahalagang papel sa pagbuo ng malalang sakit.
May mga pagtatangka na tukuyin ang mga mekanismo ng sakit na discogenic sa tulong ng discography. Ito ay ipinapakita na sakit nangyayari sa pagpapakilala ng mga sangkap tulad ng glucosaminoglycans at lactic acid, na may compression ng mga ugat, na may hyperflexion ng facet joints. Iminungkahi na ang mga endplate ay maaaring ang pinagmulan ng sakit. Ang Ohnmeiss noong 1997 ay nagpakita na ang kumpletong pagkalagot ng annulus o ang paglitaw ng isang herniated disc ay hindi kinakailangan para sa paglitaw ng sakit sa binti. Pinatunayan niya na kahit na sa ika-2 yugto (kapag nananatiling buo ang mga panlabas na plato ng fibrous ring), may sakit sa ibabang likod na may pag-iilaw sa binti. Napatunayan na ngayon na ang sakit mula sa isang antas ay maaari ding magmula sa mga pinagbabatayan na mga segment, halimbawa, ang patolohiya ng L4-L5 disc ay maaaring maging sanhi ng sakit sa L2 dermatome.
Ang pagbuo ng sakit na sindrom sa isang herniated intervertebral disc ay naiimpluwensyahan ng:
paglabag sa biomechanics ng motor act
paglabag sa pustura at balanse ng muscular-ligamentous-fascial apparatus
kawalan ng balanse sa pagitan ng anterior at posterior girdle
kawalan ng timbang sa sacroiliac joints at iba pang pelvic structures
Dapat pansinin na ang expression mga klinikal na pagpapakita ang herniated disc ay sanhi din ng ang ratio ng laki ng intervertebral hernia sa laki ng spinal canal, nasaan gulugod at ang kanyang mga ugat. Ang isang kanais-nais na ratio ay isang maliit na luslos (mula 4 hanggang 7 mm) at isang malawak na spinal canal (hanggang 20 mm). At mas mababa ang tagapagpahiwatig na ito, hindi gaanong kanais-nais ang kurso ng sakit, na nangangailangan ng mas mahabang kurso ng paggamot.
Sa kaso ng isang asosasyon ng mga klinikal na pagpapakita ng vertebral pathology na may mga degenerative na pagbabago sa intervertebral disc, ang termino ay ginagamit sa dayuhang panitikan - "degenerative disc disease"- DBD (degenerative disk disease - DDD). Ang DBD ay isang bahagi ng isang proseso - osteoarthritis ng gulugod.
Mga yugto ng pagbuo ng herniated intervertebral disc ayon sa Decolux A.P. (1984):
nakausli na disc- umbok ng intervertebral disc na nawala ang nababanat na mga katangian nito sa spinal canal
hindi na-eject na disc- Ang mga masa ng disc ay matatagpuan sa intervertebral space at i-compress ang mga nilalaman ng spinal canal sa pamamagitan ng buo na posterior longitudinal ligament
prolapsed disc - mas madalas na napansin sa talamak o traumatic hernia; bahagyang prolaps ng masa ng intervertebral disc sa spinal canal na sinamahan ng pagkalagot ng posterior longitudinal ligament; direktang compression ng spinal cord at mga ugat
libreng sequestered disk- isang disk na malayang nakahiga sa cavity ng spinal canal (sa mga talamak na kaso o bilang isang resulta ng trauma, maaari itong sinamahan ng isang pagkalagot ng mga meninges at intradural na lokasyon ng hernial mass.
Kadalasan sa lumbosacral spine, ang mga hernia ay nangyayari sa mga intervertebral disc sa antas ng L5-S1 (48% ng kabuuang bilang ng mga hernia sa antas ng lumbosacral) at sa antas ng L4-L5 (46%). Mas madalas na na-localize ang mga ito sa antas sa antas ng L3-L4 (5%) at pinaka-bihirang sa antas ng L2-L3 (mas mababa sa 1%).
Anatomical classification ng disc herniations:
simpleng disc herniation
, kung saan ang posterior longitudinal ligament ay napunit, at ang isang mas malaki o mas maliit na seksyon ng disk, pati na rin ang nucleus pulposus, ay nakausli sa spinal canal; maaaring nasa dalawang anyo:
- libreng disc herniation dahil sa "pag-hack": ang mga nilalaman ng disc ay dumadaan sa posterior longitudinal ligament, ngunit nananatiling bahagyang nakakabit sa mga lugar ng intervertebral disc na hindi pa nahuhulog o sa kaukulang vertebral plane;
- gumagala na luslos- walang koneksyon sa intervertebral space at malayang gumagalaw sa spinal canal;
intermittent disc herniation
- nangyayari mula sa isang hindi karaniwang malakas na mekanikal na pagkarga o mula sa malakas na compression na ginawa sa gulugod, kasama ang kasunod na pagbabalik nito sa inisyal na posisyon pagkatapos alisin ang karga, bagaman ang nucleus pulposus ay maaaring manatiling permanenteng na-dislocate.
Topographic na pag-uuri ng disc herniation:
intraspinal disc herniation
- ganap na matatagpuan sa spinal canal at nagmumula sa gitnang seksyon ng disc, ang hernia na ito ay maaaring nasa tatlong posisyon:
- sa dorsal-median(Stukey group I) ay nagdudulot ng compression ng spinal cord o cauda equina;
- paramdial (pangkat II ayon kay Stukey) ay nagdudulot ng isa o dalawang panig na compression ng spinal cord;
- dorsal-lateral(pangkat III ayon kay Stukey) pinipiga ang spinal cord o intraspinal nerve roots, o ang lateral na bahagi ng spinal plate sa isa o magkabilang panig; ito ang pinakakaraniwang anyo, dahil nasa antas na ito ang disk mahinang sona- ang posterior longitudinal ligament ay nabawasan sa ilang mga hibla na matatagpuan sa mga lateral na bahagi;
disc herniation na matatagpuan sa loob ng intervertebral foramen
, ay nagmumula sa panlabas na bahagi ng disk at pinipiga ang kaukulang ugat patungo sa articular process;
lateral disc herniation
ay mula sa pinaka-lateral na matatagpuan na bahagi ng disc at maaaring magdulot ng iba't ibang mga sintomas, sa kondisyon na ito ay matatagpuan sa ibabang bahagi ng cervical segment, habang pinipiga ang vertebral artery at vertebral nerve;
ventral disc herniation
na nagmumula sa ventral edge, hindi nagbibigay ng anumang sintomas at samakatuwid ay walang interes.
Ayon sa direksyon ng sequestration, ang mga hernia ay nahahati sa ("Handbook of vertebroneurology" Kuznetsov V.F. 2000):
anterolateral, na matatagpuan sa labas ng anterior semicircle ng vertebral bodies, exfoliate o perforate ang anterior longitudinal ligament, ay maaaring maging sanhi ng sympathetic syndrome kapag ang paravertebral sympathetic chain ay kasangkot sa proseso;
posterolateral na nagbubutas sa posterior kalahati ng annulus fibrosus:
- median hernias - kasama ang midline;
- paramedian - malapit sa midline;
- lateral hernias(foraminal) - sa gilid ng midline (mula sa posterior longitudinal ligament).
Minsan dalawa o higit pang mga uri ng disc herniation ay pinagsama. O hernia ng vertebral body (Schmorl's hernia) cm. .
Ang pagkabulok ng intervertebral disc ay nakikita gamit ang magnetic resonance imaging (MRI). Ang mga yugto ng pagkabulok ng disc ay inilarawan (D. Schlenska et al.):
M0 - pamantayan; nucleus pulposus spherical o ovoid
M1 - lokal (segmental) pagbaba sa antas ng luminescence
M2 - pagkabulok ng disc; pagkawala ng luminescence ng nucleus pulposus
Mga uri (yugto) ng mga sugat ng mga vertebral na katawan na nauugnay sa pagkabulok ng intervertebral disc, ayon sa MRI:
Uri 1 - isang pagbaba sa intensity ng signal sa T1 - at isang pagtaas sa intensity ng signal sa T2-weighted na mga imahe ay nagpapahiwatig nagpapasiklab na proseso sa bone marrow ng vertebrae
Uri 2 - isang pagtaas sa intensity ng signal sa T1 at T2 - ang mga may timbang na imahe ay nagpapahiwatig ng kapalit ng normal utak ng buto adipose tissue
Uri 3 - isang pagbaba sa intensity ng signal sa T1 at T2 - ang mga timbang na imahe ay nagpapahiwatig ng mga proseso ng osteosclerosis
Ang pangunahing pamantayan sa diagnostic para sa isang herniated disc ay:
ang pagkakaroon ng vertebrogenic syndrome, na ipinakita ng sakit, limitasyon ng kadaliang kumilos at mga deformidad (antalgic scoliosis) sa apektadong gulugod; tonic na pag-igting ng mga kalamnan ng paravertebral
sensory disorder sa neurometamer zone ng apektadong ugat
mga karamdaman sa paggalaw sa mga kalamnan na innervated ng apektadong ugat
pagbaba o pagkawala ng mga reflexes
ang pagkakaroon ng medyo malalim na biomechanical disturbances sa kabayaran ng isang motor act
data mula sa computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) o radiographic examination, pag-verify ng patolohiya ng intervertebral disc, spinal canal at intervertebral foramina
data ng isang pag-aaral ng electroneurophysiological (F-wave, H-reflex, somatosensory evoked potentials, transcranial magnetic stimulation), pagtatala ng paglabag sa conduction kasama ang ugat, pati na rin ang mga resulta ng needle electromyography na may pagsusuri ng mga potensyal na pagkilos ng motor. mga yunit, na ginagawang posible upang maitaguyod ang pagkakaroon ng mga pagbabago sa denervation sa mga kalamnan ng apektadong myotome
Klinikal na kahalagahan ng laki ng mga protrusions at herniated disc:
servikal seksyon ng spinal column:
1-2 mm- maliit na laki ng protrusion
3-4 mm- average na laki ng protrusion(nangangailangan ng agarang paggamot sa outpatient)
5-6 mm- (Posible pa rin ang paggamot sa outpatient)
6-7 mm at higit pa- malaking intervertebral hernia(kailangan paggamot sa kirurhiko)
lumbar at thoracic
mga seksyon ng spinal column:
1-5 mm- maliit na laki ng protrusion(kailangan ang paggamot sa outpatient, ang paggamot sa bahay ay posible: spinal traction at espesyal na himnastiko)
6-8 mm- ang average na laki ng intervertebral hernia(nangangailangan ng paggamot sa outpatient, hindi ipinahiwatig ang operasyon)
9-12 mm- malaking intervertebral hernia(Kailangan ang agarang paggamot sa outpatient, ang surgical treatment ay para lamang sa mga sintomas ng compression ng spinal cord at mga elemento ng cauda equina)
higit sa 12 mm- malaking prolaps o sequestered hernia(Posible ang paggamot sa outpatient, ngunit sa kondisyon na kung lumitaw ang mga sintomas ng spinal cord compression at mga elemento ng cauda equina, ang pasyente ay may pagkakataon na maoperahan sa susunod na araw; na may mga sintomas ng spinal cord compression at isang bilang ng mga palatandaan ng MRI, kinakailangan ang agarang paggamot sa kirurhiko)
Tandaan: kapag pinaliit ang spinal canal, ang isang mas maliit na intervertebral hernia ay kumikilos tulad ng isang mas malaki.
May ganoong tuntunin, Ano ang disc protrusion ay itinuturing na makabuluhan at klinikal na makabuluhan kung lumalampas ito 25% anteroposterior diameter ng spinal canal (ayon sa iba pang mga may-akda - kung ito ay lumampas 15% anteroposterior diameter ng spinal canal) o paliitin ang kanal sa isang kritikal na antas 10 mm.
Periodization ng compression manifestations ng osteochondrosis ng gulugod laban sa background ng isang herniated disc:
talamak na panahon (yugto ng exudative pamamaga) - tagal 5-7 araw; hernial protrusion swells - ang edema ay umabot sa maximum sa loob ng 3-5 araw, tumataas ang laki, pinipiga ang mga nilalaman ng epidural space, kabilang ang mga ugat, mga sisidlan na nagpapakain sa kanila, pati na rin ang vertebral venous plexus; kung minsan ay may pagkalagot ng hernial sac at ang mga nilalaman nito ay bumubuhos sa epidural space, na humahantong sa pagbuo ng reactive epiduritis o pababa sa kahabaan ng posterior longitudinal ligament; unti-unting tumataas ang sakit; anumang paggalaw ay nagdudulot ng hindi mabata na pagdurusa; lalo na ang mga pasyenteng may malubhang sakit ay nagtitiis sa unang gabi; ang pangunahing tanong na kailangang malutas sa sitwasyong ito ay kung kailangan o hindi ng pasyente ang agarang interbensyon sa operasyon; Ang mga ganap na indikasyon para sa operasyon ay: myeloischemia o spinal stroke; reaktibo epiduritis; compression ng dalawa o higit pang mga ugat kasama ang haba; mga pelvic disorder
subacute na panahon(2-3 linggo) - ang exudative phase ng pamamaga ay pinalitan ng isang produktibo; Ang mga adhesion ay unti-unting nabubuo sa paligid ng luslos, na nagpapabagal sa espasyo ng epidural, pinipiga ang mga ugat, kung minsan ay inaayos ang mga ito sa nakapalibot na mga ligament at lamad.
maagang panahon ng pagbawi- 4-6 na linggo
late recovery period(6 na linggo - kalahating taon) - ang pinaka hindi mahuhulaan na panahon; ang pasyente ay nararamdaman na malusog, ngunit ang disc ay hindi pa gumagaling; upang maiwasan ang hindi kanais-nais na mga kahihinatnan, inirerekumenda na magsuot ng sinturon sa pag-aayos para sa anumang pisikal na pagsusumikap
Upang makilala ang antas ng protrusion ng disc, ginagamit ang mga magkasalungat na termino: "herniated disc", " disc protrusion", "gdisk prolapse". Ginagamit ito ng ilang may-akda bilang mga kasingkahulugan. Iminumungkahi ng iba na gamitin ang terminong "disc protrusion" upang sumangguni sa unang yugto ng protrusion ng disc, kapag ang nucleus pulposus ay hindi pa nasira sa mga panlabas na layer ng fibrous ring, ang terminong "herniated disc" - kapag ang nucleus pulposus ay hindi pa nasira. o ang mga fragment nito ay nasira sa mga panlabas na layer ng fibrous ring, at ang terminong "disc prolapse" - para lamang tumukoy sa prolaps ng hernial material na nawalan ng koneksyon sa disc sa spinal canal. Ang iba pang mga may-akda ay nagmumungkahi na makilala ang mga intrusions kung saan ang mga panlabas na layer ng fibrous ring ay nananatiling buo, at mga extrusions kung saan ang hernial material ay pumutok sa mga panlabas na layer ng fibrous ring at ang posterior longitudinal ligament sa vertebral canna.
mga may-akda ng Russia(Magomedov M.K., Golovatenko-Abramov K.V., 2003), batay sa paggamit ng mga salitang Latin sa pagbuo ng termino, iminumungkahi nila ang paggamit ng mga sumusunod na termino:
"protrusion" (prolapse) - pag-umbok ng intervertebral disc sa labas ng vertebral na katawan dahil sa pag-uunat ng fibrous ring nang walang makabuluhang ruptures. Kasabay nito, ipinapahiwatig ng mga may-akda na ang protrusion at prolaps ay magkaparehong mga konsepto at maaaring magamit bilang mga kasingkahulugan;
" extrusion" - protrusion ng disc, dahil sa pagkalagot ng FC at ang paglabas ng isang bahagi ng nucleus pulposus sa pamamagitan ng nabuong depekto, ngunit habang pinapanatili ang integridad ng posterior longitudinal ligament;
" Tunay na luslos", Kung saan mayroong isang pagkalagot hindi lamang ng fibrous ring, kundi pati na rin ng posterior longitudinal ligament.
mga may-akda ng Hapon(Matsui Y., Maeda M., Nakagami W. et al., 1998; Takashi I., Takafumi N., Tarou K. et al., 1996) ay nakikilala ang apat na uri ng hernial protrusions, gamit ang mga sumusunod na termino para sa kanilang pagtatalaga:
"protrusion" (P-type, P-type) - protrusion ng disc, kung saan walang pagkalagot ng fibrous ring o (kung mayroon man) ay hindi umaabot sa mga panlabas na seksyon nito;
« subligamentary extrusion"(SE-type, SE-type) - isang luslos kung saan ang pagbubutas ng fibrous ring ay nangyayari sa pangangalaga ng posterior longitudinal ligament;
« transligamentary extrusion"(TE-type, TE-type) - isang hernia na pumutok hindi lamang sa fibrous ring, kundi pati na rin sa posterior longitudinal ligament;
"sequestration" (C-type, S-type) - isang luslos kung saan ang bahagi ng nucleus pulposus ay pumuputok sa posterior longitudinal ligament at na-sequester sa epidural space.
Mga may-akda ng Swedish(Jonsson B., Stromqvist B., 1996; Jonsson B., Johnsson R., Stromqvist B., 1998) ay nakikilala ang dalawang pangunahing uri ng hernial protrusions - ito ay ang tinatawag na nilalaman at hindi naglalaman ng hernias. Ang unang grupo ay kinabibilangan ng: "protrusion" - isang protrusion kung saan ang mga ruptures ng fibrous ring ay wala o minimally ipinahayag; at "prolapse" - dislokasyon ng materyal ng nucleus pulposus sa posterior longitudinal ligament na may kumpleto o halos kumpletong pagkalagot ng fibrous ring. Ang pangalawang pangkat ng mga hernial protrusions ay kinakatawan ng extrusion at sequestration. Sa panahon ng pagpilit, ang isang pagkalagot ng posterior longitudinal ligament ay nangyayari, ngunit sa parehong oras, ang nahulog na fragment ng nucleus pulposus ay nagpapanatili ng koneksyon nito sa iba pa nito, sa kaibahan sa sequestration, kung saan ang fragment na ito ay pinaghiwalay at nagiging libre.
Ang isa sa mga pinakamalinaw na pamamaraan ay iminungkahi nina J. McCulloch at E. Transfeldt (1997), na nakikilala:
1) pag-usli ng disc- bilang ang unang yugto ng disc herniation, kung saan ang lahat ng mga istruktura ng disc, kabilang ang annulus fibrosus, ay inilipat sa kabila ng linya na nagkokonekta sa mga gilid ng dalawang katabing vertebrae, ngunit ang mga panlabas na layer ng annulus fibrosus ay nananatiling buo, ang materyal ng nucleus pulposus maaaring ipasok sa panloob na mga layer ng annulus fibrosus (panghihimasok);
2) subannular (subligamentary) extrusion
kung saan ang nasirang plous nucleus o ang mga fragment nito ay pinipiga sa pamamagitan ng isang bitak sa annulus fibrosus, ngunit hindi napuputol sa mga pinakalabas na hibla ng fibrous annulus at ang posterior longitudinal ligament, bagaman maaari silang gumalaw pataas o pababa kaugnay ng disk. ;
3) transannular (transligamentary) extrusion
kung saan ang nucleus pulposus o ang mga fragment nito ay sumisira sa mga panlabas na hibla ng annulus fibrosus at / o ang posterior longitudinal ligament, ngunit mananatiling konektado sa disc;
4) prolapse (prolaps)
, na nailalarawan sa pamamagitan ng pagsamsam ng isang luslos na may pagkawala ng koneksyon sa natitirang materyal ng disc at prolaps sa spinal canal.
Ang pagsusuri sa terminolohiya ng mga herniated disc ay hindi magiging kumpleto nang hindi napapansin na, ayon sa isang bilang ng mga may-akda, ang terminong " herniation ng disc» ay maaaring gamitin kapag ang displacement ng disk material ay sumasaklaw sa mas mababa sa 50% ng circumference nito. Sa kasong ito, ang hernia ay maaaring lokal (focal), kung ito ay sumasakop ng hanggang sa 25% ng disc circumference, o nagkakalat, na sumasakop sa 25-50%. Ang isang protrusion ng higit sa 50% ng disc circumference ay hindi isang hernia, ngunit tinatawag na " umbok ng disc» (umbok na disk).
Upang malampasan ang pagkalito sa terminolohikal, iminungkahi (isang pangkat ng mga may-akda mula sa Kagawaran ng Neurology ng Russian Medical Academy of Postgraduate Education: dr honey. Agham, Propesor V.N. stock; dr med. Mga agham. propesor O.S. Levin; cand. honey. Mga agham. associate professor B.A. Borisov, Yu.V. Pavlov; cand. honey. Agham I. G. Smolentsev; dr med. Agham, Propesor N.V. Fedorov) kapag bumubuo ng diagnosis, gumamit lamang ng isang termino - " herniation ng disc» . Kasabay nito, ang "herniated disc" ay maaaring maunawaan bilang anumang protrusion ng gilid ng disc na lampas sa linya na nagkokonekta sa mga gilid ng katabing vertebrae, na lumampas sa mga limitasyon ng physiological (karaniwang hindi hihigit sa 2-3 mm).
Upang linawin ang antas ng disc herniation, ang parehong pangkat ng mga may-akda (mga empleyado ng Department of Neurology ng Russian Medical Academy of Postgraduate Education: Doctor of Medical Sciences, Propesor V.N. Shtok; Doctor of Medical Sciences. Propesor O.S. Levin; Kandidato ng Medikal Ang Associate Professor ng Sciences B.A. Borisov, Yu.V. Pavlov; Kandidato ng Medical Sciences I. G. Smolentseva; Doctor of Medical Sciences, Propesor N.V. Fedorova) ay nagmumungkahi ng sumusunod na pamamaraan:
degree ko- bahagyang protrusion ng annulus fibrosus nang walang pag-aalis ng posterior longitudinal ligament;
II degree- medium-sized na protrusion ng fibrous ring. sumasakop ng hindi hihigit sa dalawang katlo ng anterior epidural space;
III antas- isang malaking disc herniation, displacing ang spinal cord at dural sac posteriorly;
IV degree- Napakalaking disc herniation. pag-compress sa spinal cord o dural sac.
!!! Dapat itong bigyang-diin na ang pagkakaroon ng mga sintomas ng pag-igting, radicular sintomas, lokal na sakit ay hindi kinakailangang ipahiwatig na ito ay ang disc herniation na ang sanhi ng sakit sindrom. Ang diagnosis ng disc herniation bilang sanhi ng isang neurological syndrome ay posible lamang kapag klinikal na larawan tumutugma sa antas at antas ng disc protrusion.
Ang gulugod sa cervical at lumbar region na nasa maagang pagkabata ay nagsisimula nang yumuko ng kaunti pasulong - ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay tinatawag na lordosis.
Isaalang-alang kung ano ang pagyupi ng lordosis at kung ano ang maaaring gawin upang maitama ang sitwasyon.
Bakit lumilitaw ang hypolordosis
Kabilang sa mga pangunahing kadahilanan para sa pagyupi ng physiological lordosis ay ang panahon pag-unlad ng prenatal o maagang pagkabata.
Sa oras na ito, maaaring sumali ang iba't ibang mga impeksyon, maaaring makaapekto ang mga namamana na sakit, pati na rin ang mga tumor at pinsala.
Ang mga pangalawang kadahilanan ay mga depekto ng gulugod at / o mga kasukasuan ng balakang, iba't ibang mga pathology ng ligaments, mga kasukasuan na nabuo bilang isang resulta ng trauma, mga sakit (kabilang ang mga genetic) o iba pang mga sanhi.
Kabilang sa mga dahilan ng "sambahayan" ay ang mga sumusunod:
- sapilitang pagkiling ng ulo;
- hindi komportable na kasangkapan;
- mahabang pag-upo sa isang hindi komportable na posisyon;
- hindi sanay na mga kalamnan.
Ang pagbaba sa physiological lordosis ay kadalasang nangyayari dahil sa isang degenerative-dystrophic na proseso, tulad ng osteochondrosis.
Ang istraktura ng mga intervertebral disc ay nagbabago - ito ay humahantong sa ang katunayan na ang lordosis ay nagiging pipi. Maaga o huli, ang hindi tamang posisyon ng katawan ay nagiging nakagawian, at ang gulugod ay "naayos" sa maling posisyon.
Ang ilan sa mga salik ay maaaring pangasiwaan nang maaga o may epektibong konserbatibong paggamot sa halos anumang edad.
Ang iba kung minsan ay imposibleng itama kahit na sa pamamagitan ng operasyon. Sa isang paraan o iba pa, isang doktor lamang ang maaaring gumawa ng anumang desisyon tungkol sa therapy.
Mga pagpapakita ng patolohiya
Kapag ang physiological lordosis (anggulo 150-170°) ay pinatag (ang anggulo ay katumbas ng 170-172°), ito ay nakakaapekto sa istraktura ng gulugod sa kabuuan, ang normal na paggana nito.
Kahit na ang mga panloob na organo ay nagsisimulang makaranas ng labis na stress, ang pangkalahatang estado ng kalusugan ay lumalala nang husto. Halimbawa, kapag ang lumbar lordosis ay na-flattened, ang likod sa lugar na ito ay biswal na "lumalabas", at bilang karagdagan, mayroong:
- sakit, limitasyon ng kadaliang kumilos at pamamanhid sa mas mababang likod, sa mga binti;
- talamak na pagkapagod sa isang posisyon sa pag-upo, nakatayo;
- dysfunction ng mga panloob na organo (lalo na ang lukab ng tiyan, pati na rin ang puso);
- metabolic sakit.
Sa kaso ng pagyupi ng cervical lordosis, ang leeg ay biswal na humahaba, ang ulo ay gumagalaw pasulong, ito ay nagiging mas kapansin-pansin, na nangangahulugan na ang mga neurological disorder ay magsisimulang mangyari sa katawan nang maaga o huli.
Mahirap para sa isang tao na igalaw ang kanyang ulo, kasama ang pag-unlad ng sakit, lumilitaw ang kakulangan sa ginhawa sa panahon ng paghinga at paglunok, pati na rin ang paghinga at pag-ubo. Dahil sa malnutrisyon ng utak, ang pasyente ay hindi natutulog ng maayos, siya ay nabubuo.
Paano gamutin
Ang diagnosis ay nagsisimula sa isang panlabas na pagsusuri, pagkatapos ay isang instrumental na pagsusuri ay inireseta - ito ay maaaring X-ray o MRI. Magagawang matukoy ng espesyalista ang antas ng deformity ng gulugod mula sa mga larawang ito.
Kung may hinala sa iba pang mga problema na lumitaw na may kaugnayan sa patolohiya, maaaring irekomenda ang ultrasound ng mga panloob na organo, ECG, MRI, o iba pang mga pamamaraan.
Sa sandaling maitatag na ang lordosis ng cervical o lumbar region ay talagang na-flattened, magsisimula ang konserbatibong therapy, na, depende sa kalubhaan ng sakit, ay kinabibilangan ng:
- , mga gamot na anti-namumula, ;
- (ang complex ay dapat na binuo nang paisa-isa);
- (, mud therapy, atbp.);
Ang therapeutic gymnastics ay kinikilala bilang isa sa mga pinaka mabisang pamamaraan, dahil pinapayagan ka nitong alisin ang sakit, pagbutihin ang pangkalahatang kondisyon ng gulugod, pagbutihin ang kalusugan sa mahabang panahon - hindi tulad ng mga gamot at iba pang mga pamamaraan para sa pag-alis ng mga sintomas.
Minsan ang mga pasyente ay nagtatanong ng tanong: ito ba ay nagkakahalaga ng pagtagumpayan ang pagyupi ng lumbar o cervical lordosis, dahil ang smoothing ng natural na linya ng spinal column ay adaptive.
Sa katunayan, hindi kinakailangan na magsikap para sa "ganap" na normalisasyon, iyon ay, upang maibalik ang physiological bend.
Ang pangunahing bagay ay upang maibalik ang normal na kadaliang mapakilos ng kaukulang mga seksyon ng gulugod, at ang mga dynamic na kasanayan lamang, iyon ay, mga pagsasanay sa physiotherapy, ay may kakayahang ito.
Kung nais mong makakuha ng karagdagang impormasyon at mga katulad na ehersisyo para sa gulugod at mga kasukasuan mula kay Alexandra Bonina, tingnan ang mga materyales sa mga link sa ibaba.
Pagtanggi sa pananagutan
Ang impormasyon sa mga artikulo ay para sa pangkalahatang layunin ng impormasyon lamang at hindi dapat gamitin para sa self-diagnosis ng mga problema sa kalusugan o para sa mga layuning panggamot. Ang artikulong ito ay hindi kapalit ng medikal na payo mula sa isang doktor (neurologist, internist). Mangyaring kumunsulta muna sa iyong doktor upang malaman ang eksaktong dahilan ng iyong problema sa kalusugan.
Ako ay lubos na nagpapasalamat kung mag-click ka sa isa sa mga pindutan
at ibahagi ang materyal na ito sa iyong mga kaibigan :)
Pag-aayos ng gulugod sa spondylolisthesis, pagpapababa ng taas ng intervertebral disc - pagsasanib ng gulugod Ang bone allo- o autografts ay mga operasyong neurosurgical na ginagawa upang lumikha ng immobility sa pagitan ng katabing vertebrae kung sakaling hindi epektibo ang konserbatibong paggamot ng degenerative-dystrophic pathology ng intervertebral disc, kawalang-tatag ng spinal segment, spinal deformity, spondylolisthesis.
Ang intervertebral disc ay gumaganap ng function ng "damping" na mga paggalaw. Kapag inalis ito, ang biomechanics ng gulugod ay nabalisa, may panganib na magkaroon ng kawalang-tatag at sakit. Kung ang kadaliang mapakilos sa segment ay higit pa sa pinahihintulutang halaga sa pamamagitan ng 5 - 7% - tulad ng isang segment ay hindi matatag at maaaring makapukaw ng paglabag sa mga istraktura ng nerve at kalamnan, dagdagan ang presyon sa mga joints, na humahantong sa pagkabulok at arthrosis - sakit na sindrom. Spondylolisthesis- "dulas", pag-aalis ng katawan ng nakapatong na vertebra.
Ang spinal fusion ay nagpapatatag sa vertebrae at mga disc sa pamamagitan ng paglikha ng isang koneksyon - fusion ng katabing vertebrae. Ibinubukod nito ang anumang paggalaw sa pagitan ng nakapirming vertebrae. Sa spinal fusion sa isang segment, hindi nararamdaman ng pasyente ang paghihigpit ng mobility.
Ang iba't ibang mga pamamaraan at pamamaraan ng mga pamamaraan ng operasyon para sa pagsasagawa ng mga naturang operasyon sa iba't ibang antas ng gulugod ay binuo.
Paghahanda para sa mga operasyon - pamantayan - pangkalahatang klinikal na pagsusuri, pisikal na pagsusuri, X-ray na eksaminasyon ng gulugod - radiograph na may mga functional na pagsusuri, computed at magnetic resonance imaging, discography.
Ang posterior fusion ay ginaganap sa kaso ng spinal deformity - scoliosis, kyphosis, spondylolisthesis.
Ang transforaminal lumbar intercorporeal fusion ay ginaganap sa pamamagitan ng posterior approach, ang mga espesyal na turnilyo ay inilalagay sa vertebra, ang intervertebral disc ay tinanggal, isang spacer na may implant (maaaring kinuha mula sa balakang pasyente), bilang karagdagan, ang mga implant ng buto ay naka-install sa mga lateral grooves ng vertebra. Ang mga tornilyo ay nakakabit sa mga pamalo at ang sugat ay tinatahi. Sa paglipas ng panahon, ang implant ng buto ay "nag-ugat" at nangyayari ang pagsasanib ng vertebrae - isang nakapirming pagsasanib.
Manatili sa ospital - isa-isa - 3-5 araw. Sa hinaharap, inirerekomenda ang corseting, paglilimita ng mga load, at rehabilitasyon - isang average ng 6 na linggo.
Para sa mga operasyon na may mga degenerative na pagbabago sa intervertebral disc na may kumbinasyon sa spondylolisthesis sa mga antas ng lumbar spine - L2-S1, na may matagal na sakit at hindi epektibo ng konserbatibong therapy, posible na gamitin ang B-Twin implant. Ang operasyon na ito ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng isang bukas na pamamaraan - sa pamamagitan ng anterior o posterior approach o sa pamamagitan ng posterolateral approach na percutaneously.
Ayon sa mga resulta ng pagsusuri, pinipili ng doktor ang paraan ng operasyon at pag-access, ang laki ng implant ay napili. Ang isang discectomy ay isinasagawa, ang nakatiklop na implant ay inilalagay sa intervertebral space at inilipat nang hiwalay.
Ang mga kontraindikasyon sa paggamit ng implant ay medyo malawak at ang posibilidad ng paggamit nito ay napagpasyahan ng neurosurgeon. Metabolic bone lesions, neurofibromatosis, osteoporosis, tuberculosis, immunodeficiency, malignant na mga tumor - hindi ang buong listahan ng mga kontraindikasyon. Dapat ipaalam sa doktor ang tungkol sa mga nakaraang sakit, nakaraang paggamot (para sa anumang kadahilanan), ang tagal ng pagkuha ng mga hormone, calcitonin, bitamina D ..., ang pagkakaroon ng mga alerdyi sa droga at alerdyi sa mga metal.
Mga komplikasyon - mga komplikasyon ng kawalan ng pakiramdam - mga reaksiyong alerdyi, pinsala sa mga istruktura ng nerbiyos, mga nakakahawang komplikasyon, mahinang pagsasanib ng vertebrae, ang pangangailangan para sa pangalawang operasyon, patuloy na sakit.
Spondyloptosis L5. Dalawang yugto ng operasyon - pagputol ng katawan ng L5 at pag-aayos ng rehiyon ng lumbosacral (L3-L4-S1) kasama ang CDI at TSRH system, L4-S1 interbody fusion na may Interfix cages.
Ang Vertex Select reconstructive system ay ginagamit sa panahon ng mga operasyon sa cervical spine upang ayusin ang vertebrae at ang occipital bone.
Ang isang alternatibo sa hindi kumikilos na pagsasanib ng mga vertebral na katawan ay binuo ng pamamaraan ng isang artipisyal na intervertebral disc. Sa operasyong ito, ang paggalaw sa pagitan ng vertebrae ay naibalik. Ang operasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang transabdominal na diskarte, ang mga nilalaman ng lukab ng tiyan ay inilipat sa isang tabi, ang apektadong disc ay tinanggal, ang dalawang plato ay naka-install sa halip na ito at isang plastic na "suporta" ay naka-install sa pagitan ng mga ito, na tinitiyak ang kadaliang mapakilos ng vertebrae .
Motion6 implant - C6 intervertebral disc prosthesis ay ginagamit upang palitan ang disc sa cervical level - C6 at nagbibigay ng mobility servikal gulugod.
Ang intradiscal electrothermal therapy (IDET) ay isang paraan ng electrocoagulation ng disc, ang pagpapalakas nito, "stitching". Ang isang catheter na may isang elektrod ay ipinasok sa nasira na disc, isang electric current ay inilapat.
Nakamit ng kirurhiko paggamot ang matatag na pag-aayos ng mga istruktura ng gulugod, decompression ng mga istruktura ng nerbiyos, pagpapanumbalik ng biomechanics ng gulugod, pag-iwas sa mga hindi maibabalik na pagbabago sa apektadong bahagi, maagang pag-activate, pagpapaikli ng pananatili sa ospital at rehabilitasyon.
Ang neurologist na si Kobzeva S.V.
Kadalasan, kapag nag-aaplay para sa isang appointment sa isang therapist na may mga katangian na reklamo ng sakit sa leeg at mas mababang likod, ang pasyente ay tumatanggap ng isang karaniwang referral para sa isang x-ray. Batay sa mga resulta ng pagsusuring ito, ibinibigay ang isang propesyonal na opinyon ng radiologist. At ito ay madalas na naglalaman ng isang termino bilang isang pagbawas sa taas ng disc sa lumbar o cervical region. Sa thoracic at sacral spine, ang patolohiya na ito ay hindi gaanong karaniwan. Ito ay dahil sa limitasyon ng kadaliang kumilos sa mga departamentong ito.
Ang pagbaba sa taas ng mga intervertebral disc ay pangunahing nagsasalita ng matinding pag-aalis ng tubig (dehydration) ng tissue ng kartilago. Pangalawa, ito tampok para sa disc protrusion. Ang kondisyon ay isang komplikasyon ng pangmatagalang osteochondrosis. Sa turn, ang protrusion ng fibrous ring ay ang panganib na magkaroon ng hernial protrusion ng pulpous nucleus. Bukod dito, ang isang disk rupture ay maaaring mangyari anumang oras. Imposibleng mahulaan ang sandali ng neurological na sakuna na ito. Samakatuwid, kinakailangan na gumawa ng napapanahong mga hakbang para sa epektibo at tamang paggamot.
Ang pagbaba sa taas ng intervertebral disc ay palaging sinamahan ng prolaps at protrusion ng mga hangganan nito sa kabila ng mga vertebral na katawan. Huwag isipin na ang patolohiya na ito ay mawawala nang mag-isa. Hindi, lalala lang ito sa hinaharap. Posibleng ibalik ang hugis ng annulus fibrosus at ang mga kakayahan ng pamumura nito lamang sa normalisasyon ng nagkakalat na nutrisyon. Upang gawin ito, kailangan mong i-activate ang gawain ng muscular frame ng likod. At una kailangan mong ihinto ang sakit na sindrom. Ito ay isang regimen ng paggamot gamit ang mga manu-manong pamamaraan ng therapy sa aming klinika.
Katamtamang pagbaba sa taas ng spinal disc
Ito ay malayo mula sa palaging na ang pagbaba sa taas ng spinal disc ay nagpapahiwatig na ang isang matatag na protrusion ay nabuo na. Sa mga unang yugto ng proseso ng pathological, ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay maaaring lumilipas. Yung. sa ilalim ng impluwensya ng mga negatibong kadahilanan, tulad ng emosyonal na stress o pisikal na labis na karga, nangyayari ang pag-aalis ng tubig sa tisyu ng kartilago. Pagkatapos, habang bumubuti ang pangkalahatang kondisyon, ang hydration ay naibalik sa pamamagitan ng diffuse exchange at ang taas ng disc ay naibalik.
Ngunit kahit na ang isang katamtamang pagbaba sa taas ng mga disc ay dapat isaalang-alang bilang isang negatibong signal upang simulan ang proseso ng pagpapanumbalik ng spinal column. Sa kawalan ng osteochondrosis at degenerative na mga pagbabago sa mga hibla ng kartilago, maaaring walang mga pathological na palatandaan sa mga pasyente. Kahit na sa ilalim ng impluwensya ng matinding mga kadahilanan. Kahit na pagkatapos ng isang napakabigat na pisikal na pagkarga, na may malusog na estado ng kartilago, ang mga intervertebral disc ay nagpapanumbalik ng kanilang anatomical na hugis sa loob ng 2-5 na oras.
Pagbabawas ng taas ng mga intervertebral disc ng lumbar spine
Kadalasan, sa isang modernong tao, ang isang pagbawas sa taas ng intervertebral disc sa lumbar spine ay tinutukoy sa isang x-ray na imahe, at ito ay malayo sa isang aksidente. Mayroong ilang mga dahilan para sa mas mataas na panganib ng pagkasira ng fibrous ring sa partikular na departamentong ito:
- laging nakaupo sa pamumuhay at kakulangan ng regular na pisikal na aktibidad sa muscular frame;
- malnutrisyon, kapag ang diyeta ay mayaman sa mabilis na carbohydrates at pinong pagkain at hindi naglalaman ng lahat sariwang gulay at mga prutas isda sa dagat at mga omega fatty acid;
- pare-pareho ang pinsala sa mga cartilaginous disc sa mga biglaang paggalaw, baluktot, paglukso;
- ang pagsusuot ng sapatos na may takong (para sa mga kababaihan) ay nagpapabago sa buong pagsasaayos ng lumbar spine, na inililipat ang physiological center of gravity sa harap;
- maling setting ng paa sa anyo ng flat feet at clubfoot;
- kurbada ng gulugod sa mga katabing seksyon;
- nagpapasiklab na proseso, rayuma, atbp.
Kapansin-pansin na ang pagbaba sa taas ng mga lumbar disc sa halip ay mabilis na humahantong sa pagbuo ng isang hernial protrusion ng nucleus pulposus. Samakatuwid, na may mga radiographic na palatandaan ng pagbaba sa taas ng mga intervertebral disc, ang epektibong paggamot ay dapat na magsimula kaagad.
Sa aming klinika ng manual therapy, ang mga pasyente ay iniimbitahan na makatanggap ng libreng konsultasyon mula sa isang nangungunang espesyalista. Sa panahon ng appointment, pag-uusapan ng doktor kung paano maisagawa ang paggamot at kung anong mga potensyal na resulta ang maaaring makuha.
Pagbabawas ng taas ng mga intervertebral disc ng cervical region
Kadalasan, ang mga imahe ay nagpapakita ng pagbaba sa taas ng mga cervical disc na C4-C5 at C5-C6, dahil dinadala nila ang pangunahing static na pag-load kapag nagsasagawa ng ilang mga aksyon sa panahon ng monotonous na trabaho. Alinsunod dito, ang mga taong nakikibahagi sa laging nakaupo sa mga opisina ay madaling kapitan ng patolohiya.
Ang pagbaba sa taas ng mga disc ng cervical region ay sinamahan ng malubhang sakit sa collar zone. Sa pagtatapos ng araw ng pagtatrabaho, ang pasyente ay nakakaranas ng isang malakas na pag-igting sa mga kalamnan ng leeg at isang pag-atake ng sakit ng ulo na may lokalisasyon sa likod ng ulo. Maaaring may mga sensasyon ng panghihina ng kalamnan at pamamanhid sa itaas na mga paa.
Kung hindi mo ginagamot ang pagbaba sa taas ng mga intervertebral disc ng cervical region, maaari itong humantong sa pag-unlad ng vertebral artery syndrome. Ito ay ipahahayag bilang paglabag sa suplay ng dugo sa posterior cerebral structures. Maaaring magdulot ng pagtaas presyon ng dugo, matinding pananakit ng ulo, pagkahilo, pagbaba ng pagganap ng pag-iisip, depresyon.
Para sa paggamot ng cervical protrusion, mas mainam na gumamit ng mga pamamaraan ng manual therapy. Ito ay epektibo at ligtas na maibabalik ang taas ng intervertebral disc at maalis ang panganib ng mga komorbididad.
Dahil sa mga metabolic disorder at bilang isang resulta ng mga degenerative-dystrophic na proseso, ang pag-aalis ng tubig ng mga intervertebral disc ay nangyayari. Ang estadong ito sa gamot ito ay nailalarawan bilang pagkawala ng tubig sa gitna ng intervertebral disc, kinikilala ito bilang batayan para sa pag-unlad ng maraming sakit ng gulugod.
Ang pag-aalis ng tubig ng intervertebral disc ay isa sa mga nakakapukaw na kadahilanan sa pag-unlad ng maraming mga sakit sa vertebral - osteoarthritis, protrusions, hernias at iba pa. Ang pagkawala ng tubig ay humahantong sa pagkawala ng pangunahing, shock-absorbing function, ang disk ay nagiging hindi kumikibo, sabay na binabawasan ang dami ng aktibidad ng motor ng gulugod.
Ano ang mangyayari kapag ang mga intervertebral disc ay na-dehydrate? Sa kakulangan ng likido sa intervertebral disc, bumababa ang depreciation, ito ay humahantong sa ang katunayan na ang disc ay nawawala ang kakayahang gumana nang normal - ang gulugod ay nagiging hindi kumikibo. Ang susunod na yugto sa pag-unlad ng patolohiya ay liming.
Mayroong ilang mga yugto ng pag-aalis ng tubig, narito ang mga ito:- Zero stage - walang mga pathological na pagbabago.
- Ang unang yugto - may mga maliliit na ruptures ng inner plates sa annulus fibrosus.
- Ang ikalawang yugto - mayroong isang makabuluhang pagkasira ng intervertebral disc, ngunit ang integridad ng mga panlabas na singsing ay napanatili pa rin.
- Ang ikatlong yugto - ang integridad ng panlabas na shell ng intervertebral disc ay nilabag.
Ang makatwiran at balanseng nutrisyon ay makakatulong na maiwasan ang pag-unlad ng patolohiya at mapabuti ang kalusugan ng tao.
Medyo tungkol sa mga lihim
Naranasan mo na ba ang patuloy na pananakit ng likod at kasukasuan? Sa paghusga sa katotohanan na binabasa mo ang artikulong ito, ikaw ay personal na pamilyar sa osteochondrosis, arthrosis at arthritis. Tiyak na sinubukan mo ang isang bungkos ng mga gamot, cream, ointment, iniksyon, doktor, at, tila, wala sa itaas ang nakatulong sa iyo ... At mayroong isang paliwanag para dito: ito ay hindi kumikita para sa mga parmasyutiko na magbenta ng isang gumagana remedyo, dahil mawawalan sila ng mga customer! Gayunpaman Chinese medicine ay alam ang recipe para sa pag-alis ng mga sakit na ito sa loob ng libu-libong taon, at ito ay simple at nauunawaan. Magbasa pa»
Mga pangunahing kaalaman Wastong Nutrisyon na may dehydration ng mga vertebral disc:- Uminom ng sapat na likido. Pinapayuhan ng mga Nutritionist na uminom ng hindi bababa sa 2 litro ng simpleng tubig araw-araw. Sa pag-aalis ng tubig ng mga intervertebral disc, inirerekomenda na dagdagan ang pagkonsumo ng ipinahiwatig na dami ng likido sa 2.5-3 litro bawat araw. Ang sapat na dami ng tubig sa katawan ay nakakatulong sa akumulasyon at pagpapanatili ng likido sa vertebrae. Mahalagang uminom ng purong plain water, hindi carbonated na inumin.
- Kumain ng 5-6 beses sa isang araw sa maliliit na bahagi. Ang nakapangangatwiran na nutrisyon ay nakakatulong upang mapupuksa ang katawan ng labis na pounds, na tumutulong upang makabuluhang bawasan ang pagkarga sa gulugod.
- Kasama sa batayan ng menu ang mga produktong protina. Mahalagang gumawa ng diyeta upang ang karamihan sa mga pagkain na natupok ay mga produkto ng pagawaan ng gatas, munggo, at mababang-taba na isda. Inirerekomenda na isama ang mabagal na carbohydrates (mga cereal) sa menu, ngunit ang mataas na calorie, matamis at mataba na pagkain ay dapat na ganap na iwanan.
- Upang palakasin ang apparatus ng buto, mahalagang kumain ng mga pagkaing pinayaman ng bitamina A, C, E, B, D, pati na rin ang mga mineral - calcium, magnesium, phosphorus.
- Sa diyeta ng pasyente, ang mga produkto na natural na chondroprotectors ay dapat naroroon - aspic, aspic mula sa isda, halaya.
- Mahalagang ganap na alisin ang paggamit ng anumang alkohol, pati na rin ang matapang na kape. Ang maalat, pinausukan, maanghang na pagkain, pastry, matamis ay dapat na mahigpit na limitado.
Maraming naisulat at sinabi tungkol sa mga prinsipyo ng isang malusog, balanseng diyeta, ngunit hindi madaling lumikha ng isang indibidwal na menu nang tama. Kinakailangang isaalang-alang ang mga katangian ng iyong katawan, ang pagkakaroon ng iba pang mga talamak na pathologies. Samakatuwid, ito ay mas mahusay na tama na bumuo ng isang angkop na diyeta na may isang nutrisyunista.
Physiotherapy
Gumaganap ng Regular na Baga ehersisyo lubhang kapaki-pakinabang sa iba't ibang mga pathologies ng gulugod. Ang himnastiko ay nakakatulong na palakasin ang bone apparatus at connective tissues, mapabuti ang sirkulasyon ng dugo sa gulugod. Sa pag-aalis ng tubig ng mga intervertebral disc, halos anumang uri ng therapeutic exercise ay maaaring gamitin, yoga o swimming ay isang magandang opsyon. Kahit na ang isang ordinaryong paglalakad sa isang mabagal na tulin sa isang parke o kagubatan ay magiging kapaki-pakinabang sa isang tao.
Sa kumbinasyon ng mga therapeutic exercise, kapaki-pakinabang na gumamit ng mga pamamaraan ng masahe, nakakatulong silang mapawi ang pag-igting mula sa mga kalamnan sa likod at mapabuti ang sirkulasyon ng dugo. Ang back massage ay dapat lamang gawin ng isang propesyonal.
Operasyon
Kapag ang konserbatibong therapy ay hindi nagbibigay ng tamang mga resulta o ang sakit ay nasa isang advanced na yugto, pagkatapos ay ginagamit ang surgical intervention. Kadalasan, sa panahon ng operasyon, ang intervertebral disc na nawasak sa proseso ng pag-aalis ng tubig ay ganap na inalis.
Ang kumbinasyon ng isang makatwirang therapeutic diet, regimen sa pag-inom at katamtamang pisikal na aktibidad na may drug therapy ay pinakamahusay na pagpipilian paggamot ng dehydration ng mga intervertebral disc.
Paano makalimutan ang sakit sa likod at mga kasukasuan?
Alam nating lahat kung ano ang sakit at discomfort. Ang Arthrosis, arthritis, osteochondrosis at sakit sa likod ay seryosong sumisira sa buhay, nililimitahan ang mga normal na aktibidad - imposibleng magtaas ng kamay, humakbang, bumangon sa kama.
- Opisyal o alternatibong pagpuksa: ano ang pipiliin Legal na suporta para sa pagpuksa ng isang kumpanya - ang presyo ng aming mga serbisyo ay mas mababa kaysa sa posibleng pagkalugi
- Sino ang maaaring maging miyembro ng liquidation commission Liquidator o liquidation commission ano ang pinagkaiba
- Bankruptcy secured creditors – ang mga pribilehiyo ba ay palaging mabuti?
- Ang trabaho ng contract manager ay ligal na babayaran Ang empleyado ay tumanggi sa iminungkahing kumbinasyon